Early Observations on Optic Neuritis and Uhthoff’s Sign

Early Observations on Optic Neuritis and Uhthoff’s Sign

Abstract

Przez znaczną część XIX wieku, nawet po odkryciu oftalmoskopu, diagnostyczne objawy kliniczne i identyfikacja pierwotnej choroby nerwu wzrokowego były mylone i niedokładne. Spośród wielu prac mających na celu wyjaśnienie tego zamieszania, prace Wilhelma Uhthoffa i Edwarda Nettleshipa miały wyjątkowe znaczenie i zostały tutaj przedstawione.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

W dniu 11 listopada 1851 roku Helmholtz po raz pierwszy publicznie ogłosił swój Augenspiegel (oftalmoskop) w Towarzystwie Medycyny Naukowej w Królewcu. Szybko został on opublikowany. Przed tym nieocenionym odkryciem diagnostycznym1, zapalenie nerwu wzrokowego było często mylone z innymi patologiami oczu, a zwłaszcza siatkówki.

W 1823 roku George Frick (1793-1870) w pierwszym amerykańskim podręczniku okulistyki (1823) opisał:

„Gatunek ślepoty, który jest produkowany przez jakąś bezpośrednią chorobę nerwu wzrokowego lub jego rozszerzenie do siatkówki…. może wystąpić nagle lub powoli i być przemijająca, stała lub przerywana” .

Ale przed oftalmoskopią Frick nie był w stanie wyraźnie odróżnić zapalenia nerwu wzrokowego od zapalenia błony naczyniowej oka, migreny, odwarstwienia siatkówki i zaburzeń oczodołu. Saunders , w 1821 roku, opisał podobne problemy w diagnostyce różnicowej. Zarówno Hughlings Jackson (1835-1911), jak i Von Graefe (1828-1870), „założyciel okulistyki”, obaj entuzjastycznie korzystający z oftalmoskopu, dostarczyli dobrych opisów, ale nie były one powszechnie brane pod uwagę. W 1871 roku Thomas Clifford Allbutt (1836-1925) narzekał: „Liczba lekarzy, którzy pracują z oftalmoskopem w Anglii może być, jak sądzę, policzona na palcach jednej ręki”. W tym przełomowym tekście rozpoznał kliniczne cechy zapalenia nerwu wzrokowego i „amaurozy zanikowej” oraz częste pomyłki z niedokrwienną neuropatią nerwu wzrokowego.

Edward Nettleship , okulista w St Thomas’ Hospital w Londynie, w najbardziej wyczerpującym opisie z 1884 roku, podkreślił ból przy ruchach gałek ocznych, występowanie tarczy, utratę widzenia barwnego i defekty centralnego pola widzenia. Dokładnie scharakteryzował cechy zapalenia nerwu wzrokowego przez:

„Uszkodzenie wzroku ograniczone do jednego oka, często z towarzyszącym bólem neuralgicznym w okolicy skroni i oczodołu oraz bólem przy poruszaniu okiem; wielu wraca do zdrowia, ale może nastąpić trwałe uszkodzenie, a nawet całkowita ślepota; na początku jest niewielka, czasami żadna, zmiana oftalmoskopowa, ale tarcza często staje się mniej lub bardziej zanikowa w ciągu kilku tygodni…. Defekt wzroku jest często opisywany na początku jako „gaza” lub „żółta mgła” lub „ciemna plama” lub „plama”, która pokrywa oglądany przedmiot i nadaje mu nienaturalny kolor, na przykład ręka wygląda tak, jakby była pokryta brązową rękawiczką.”

W XIX wieku zapalenie nerwu wzrokowego było używane jako termin opisowy dla obrzęku brodawkowatego. Powszechnie uważano, że jego najczęstszą przyczyną jest guz mózgu. Uznawano go również za dyskretną chorobę nerwów wzrokowych, choć jej etiologia była często niepewna. Po przełomowym opisie Nettleshipa, główny przegląd Thomasa Buzzarda z 1893 roku donosił o 5 pacjentach z historią stwardnienia rozsianego, którzy mieli epizody niewydolności wzrokowej z odzyskiem, zgodne z zapaleniem nerwu wzrokowego. Ale podobnie jak w dużej serii 350 przypadków z 1897 roku opisanych przez Gunna, przyczyny i mechanizm zapalenia nerwu wzrokowego pozostawały kontrowersyjne; kiła była powszechna, ale niekoniecznie była przyczyną, a wiele przypadków przypisywano źle zdefiniowanym infekcjom, zapaleniu zatok, amblyopii tytoniu i histerii.

Dwóch lekarzy wyjaśniło to zamieszanie: Edward Nettleship i Wilhelm Uhthoff. Do czasu ich badań, znaczenie centralnego wzrokowego scotomata i zjawisko opisane przez Uhthoffa w 1890 roku, były nierozpoznane w odróżnianiu optycznej demielinizacji od innych wewnątrzczaszkowych i ocznych zaburzeń.

Znak Uhthoffa

Uhthoff w 1890 roku, był Privatdocent für Augenheilkunde w Berlinie. Przedstawił on w stwardnieniu rozsianym przemijające zamazanie centralnego widzenia występujące z wysiłkiem, które stało się znane jako znak Uhthoffa. Opisywał pacjentów, u których wysiłek i zmęczenie powodowały pogorszenie widzenia. Widzenie jego pacjenta XVIII po chodzeniu po pokoju pogorszyło się z 6/200 i 1/6 w prawym i lewym oku do odpowiednio 4/200 i 14/200. Uhthoff donosił:

„Wreszcie muszę wspomnieć o zjawisku, które zaobserwowałem w czterech przypadkach, w których ćwiczenia cielesne ze zmęczeniem powodowały wyraźne pogorszenie widzenia” (ryc. 1).

Uhthoff wyjaśnił zarówno objawy fizyczne, jak i etiologię zapalenia nerwu wzrokowego w dyskusji w sekcji okulistycznej British Medical Association w 1904 roku:

„Sądzę też, że postać klinicznych zaburzeń widzenia w retrobulbar neuritis, ich początek i przebieg, zdolność do powrotu do zdrowia, bolesność ruchów gałki ocznej w świeżych przypadkach, powolne pojawianie się zjawisk oftalmoskopowych po zaburzeniu widzenia, brak charakterystycznych zmian centralnych w siatkówce, brak dodatnich ubytków w polu widzenia itd., są objawami, które przemawiają za pierwotnym umiejscowieniem zaburzeń w nerwie wzrokowym. …’

’W ponad połowie ze 120 przypadków nie udało mi się znaleźć przyczyny etiologicznej; W przypadkach, w których udało mi się ją znaleźć, 14 razy rozpoznałem kiłę, 11 razy skłonność dziedziczną, 6 razy stwardnienie rozsiane, 5 razy anomalie miesiączkowania, 6 razy ciążę, 5 razy zdecydowane działanie zimna, 3 razy ostrą utratę krwi, 3 razy zaburzenia sąsiednich jam, 3 razy zapalenie okostnej oczodołu, 2 razy uraz, 2 razy grypę, raz dur brzuszny, raz malarię, raz zapalenie wielonerwowe.’

Dając szczegółowy opis brodawki wzrokowej i pól widzenia, doszedł do następujących wniosków:

’Z wyjątkiem guzów mózgu i gruźliczego zapalenia opon mózgowych nie ma choroby układu nerwowego (nawet włączając tabes), której tak często towarzyszą zmiany oftalmoskopowe, jak stwardnienie rozsiane.’

Pomimo że zjawisko to jest szczególnie związane z przejściowym zaostrzeniem zapalenia nerwu wzrokowego, u niektórych pacjentów może również dojść do pogorszenia zmęczenia i objawów czuciowych. Objaw Uhthoffa został również rozpoznany w innych neuropatiach nerwu wzrokowego, chociaż najczęściej jest związany z zapaleniem nerwu wzrokowego, dotknięci nim pacjenci mają zwiększone ryzyko nieprawidłowości MRI i rozwoju stwardnienia rozsianego .

W uprzednio dobrze rozwijającym się młodym pacjencie, objaw jest prawie patognomoniczny dla zapalenia nerwu wzrokowego. Zwykła historia to przemijające „zamazanie albo ciemne plamy” w jednym albo oba centralne pola widzenia podczas ćwiczenia, w gorącym prysznicu albo kąpieli, wracając do zdrowia w granicach kilku minut. Ewolucja symptomów i późniejsze rokowanie dla jawnego stwardnienia rozsianego są opracowane gdzie indziej .

Fizjologia Znaku Uhthoffa

Znak sugeruje upośledzoną, ale funkcjonującą mielinę, która przewodzi impulsy elektryczne wolniej, kiedy temperatura ciała jest podwyższona; to doprowadziło do „testu gorącej kąpieli” w latach 50-tych. Wzrost temperatury o 1,6°C opóźnia centralny czas przewodzenia we wzorcu wzrokowych potencjałów wywołanych (P2), zarówno u osób zdrowych, jak i u pacjentów z demielinizacją nerwów wzrokowych. Jednak wywołanemu wysiłkiem fizycznym objawowi Uhthoffa często towarzyszy mniejszy lub nieistotny wzrost temperatury, tak więc zmiany metaboliczne w aksolemmalnym strumieniu sodu i kwasicy mlekowej mogą być ważniejsze niż sama zmiana temperatury. W układzie ruchowym zjawisko Uhthoffa jest spowodowane zmiennym blokiem przewodzenia związanym z wydłużeniem centralnego czasu przewodzenia ruchowego (CMCT). W przeciwieństwie do bloku przewodzenia, temperatura nie ma istotnego wpływu na CMCT. Wynika to z faktu, że w miejscu demielinizacji dochodzi do szybszej inaktywacji zależnych od napięcia kanałów sodowych, co skutkuje brakiem możliwości generowania impulsów nerwowych. Przewodzenie w nieuszkodzonych częściach aksonu jest niezaburzone. Ponadto, odcinkowa demielinizacja, nawet niewielkie poszerzenie szczeliny węzłowej, może spowodować blok przewodzenia. Częściowe przywrócenie przewodzenia kompensuje zmienioną funkcję neuronalną związaną z pojawieniem się kanałów sodowych wzdłuż zdemielinizowanej aksolemmy i przyjęciem bardziej ciągłego (lub mikrosalutacyjnego) trybu przewodzenia .

Wilhelm Uhthoff (1853-1927) (ryc. 2)

Na przełomie XX i XXI wieku osiągnięcia Wilhelma Uhthoffa, znanego niemieckiego okulisty, zwiastowały początek współczesnej neurooftalmologii. Uhthoff urodził się w Warin w Wielkim Księstwie Meklemburgii-Schwerin. Studia rozpoczął w 1873 r., uczęszczając na uniwersytety w Tybindze, Getyndze i Berlinie. W 1877 r. doktoryzował się w Berlinie. Był asystentem Heinricha Leopolda Schoelera (1844-1918) i habilitował się w Berlinie. W 1890 r. Uhthoff udał się do Marburga jako ordentlicher professor, a w 1896 r. zastąpił C.F.R. Förstera (1825-1902) we Wrocławiu, aż do przejścia na emeryturę w 1923 r. Bielschowsky opisał go jako profesora. Bielschowsky określił go jako prawdziwego twórcę neurooftalmologii klinicznej.

Podczas I wojny światowej Uhthoff przekazał Gordonowi Holmesowi swoje obserwacje na temat połączeń siatkówki z korą mózgową, oparte na badaniach żołnierzy z ranami odłamkowymi mózgu. Sugerowały one szczegółową projekcję siatkówki na korę, przy czym plamka była reprezentowana w obszarze podskórnym z kolejnymi strefami promienistymi wzdłuż granic szczelin. Uhthoff często przedstawiał referaty i dyskusje na corocznych spotkaniach sekcji okulistycznej British Medical Association. Opublikował Stereoscopischer ophthalmolog, kilka wydań Handbuch der Augenheilkunde (Leipzig, Engelmann) i wiele prac, w tym badania nad zakrzepowym zapaleniem mózgu, kiłą i zapaleniem spojówek, a w 1915 r. opublikował rozprawę, w której przedstawił wczesny opis zaburzenia, które miało stać się znane jako zespół Fostera Kennedy’ego.

Edward Nettleship (1845-1913) (rys. 3)

Nettleship rozpoczął edukację w Kettering Grammar School, a następnie został przekonany do szkolenia w rolnictwie i medycynie weterynaryjnej przed przejściem do medycyny, w której zakwalifikował się do Londyńskiego Towarzystwa Aptekarzy w 1867 roku. Szybko zdał egzamin FRCS w 1870 roku. Ze względu na swoją dziecięcą pasję do obserwacji ptaków otrzymał przydomek „Bird-bearing Ned”. Pracował w London Hospital pod kierunkiem Jonathana Hutchinsona (1828-1913), którego zainteresowanie okulistyką prawdopodobnie skierowało go do tej dyscypliny. Studiował w Moorfields Eye Hospital, kontynuował współpracę z Hutchinsonem i był bliskim przyjacielem Warena Taya (1843-1927). Główną częścią jego kariery była praca jako chirurg okulista i wykładowca w St Thomas’ Hospital, gdzie przebywał od 1878 do 1895 roku, oraz jako chirurg w Moorfields od 1882 do 898 roku. Miał dobrze prosperującą prywatną praktykę. Jego współcześni opisali jego niezwykle skrupulatnie dokładne obserwacje i przemysł. To było szczególnie stosowane do genealogii swoich pacjentów z dziedzicznych chorób oczu, przynosząc ważne odkrycia, między innymi w sprawie dziedzicznego przekazywania wrodzonej ślepoty nocnej . Po przejściu na emeryturę został wybrany Fellow of the Royal Society w dniu 2 maja 1912, zaproponowany przez Jonathan Hutchinson, Victor Horsley, David Ferrier, Hughlings Jackson i Henry Head. Wniósł wiele prac na temat dziedzicznych chorób oczu, zaćmy, amblyopii toksycznej i ślepoty barw.

Medal Nettleship Towarzystwa Okulistycznego uhonorował jego pracę.

Kontakty z autorami

Article / Publication Details