ECG Pointers: RBBB w ACS
Autor: Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Assistant Professor of Emergency Medicine / Department of Emergency Medicine – Harbor-UCLA Medical Center) // Edited by: Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – EM Physician, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) i Brit Long (@long_brit – EM Attending Physician, San Antonio, TX)
Witamy w tej edycji ECG Pointers, serii EMDocs zaprojektowanej, aby dać Ci wysokiej wydajności wskazówki dotyczące EKG, aby utrzymać swoje umiejętności interpretacji ostre. Dla głębszego zanurzenia się w EKG, dołączymy linki do innych wspaniałych EKG FOAMed!
Przypadek:
Podczas pracy podczas swojej ruchliwej nocnej zmiany, technik EKG wręcza Ci następujące EKG przesiewowe pacjenta, który jest sprawdzany pod kątem bólu w klatce piersiowej. Proszą o szybki podpis, aby mogli wrócić na front.
Kusi Pana, aby złożyć swój inicjał i kontynuować pracę, ale zatrzymuje się Pan i zauważa, że coś jest nie tak.
Często, kiedy widzimy RBBB u pacjenta z bólem w klatce piersiowej, szukanie zmian niedokrwiennych może wydawać się trudne, ponieważ wtórne zaburzenia repolaryzacji mogą być normalnymi wynikami w V1-V3. Co zatem możemy zrobić, aby pomóc sobie w wykryciu zmian ACS w EKG przy RBBB?
Co to jest blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB)?
RBBB to blok prawej odnogi pęczka Hisa prowadzący do opóźnionej depolaryzacji prawej komory. Może on powstać z różnych przyczyn (strukturalnych, czynnościowych, jatrogennych), najczęściej z powodu wieku, DM i zawałów ściany przedniej (uwaga – większa perfuzja z LAD dzięki podwójnemu ukrwieniu).
Kryteria diagnostyczne RBBB w EKG obejmują następujące elementy:
- Zespół QRS > 0.12 sekund
- rSR’ zespół QRS w przednich odprowadzeniach przedsercowych (V1-V3) – Klasyczny „zespół QRS w kształcie litery M”
- Poszerzona lub „rozmyta” fala S w odprowadzeniach I, aVL i V5/V6
Czy RBBB może przesłonić rozpoznanie ACS?
W przeciwieństwie do LBBB, RBBB nie powinien stanowić wyzwania diagnostycznego w interpretacji uniesienia odcinka ST. Jak wspomniano wcześniej, dodatni QRS zwykle wiąże się z obniżeniami ST i inwersją załamka T (wtórne zaburzenia repolaryzacji), co w ACS jest naruszone. W takim przypadku możemy potencjalnie stwierdzić uniesienie odcinka ST. Fale T w ACS są zwykle zmienne, ponieważ mogą być odwrócone lub zagubione/ukryte w obrębie odcinka ST.
Szukając zmian niedokrwiennych, należy pamiętać o dwóch kluczowych kwestiach:
- Zazwyczaj istnieje odpowiednia niezgodność między zespołem QRS a ST-T.
- Znajdź końcową część zespołu QRS w punkcie J (izoelektryczna linia podstawowa) i poszukaj subtelnych uniesień odcinka ST.
Co oznacza dla pacjenta RBBB w przebiegu ACS?
RBBB u pacjenta z ACS może być markerem istotnego potencjalnego ryzyka sercowo-naczyniowego w tej podgrupie o dość wysokim krótko- i długoterminowym ryzyku zachorowalności i śmiertelności.1 U tych pacjentów częściej występuje ostra CHF, hipotensja, bloki A-V wymagające wszczepienia stymulatora, wstrząs kardiogenny i zatrzymanie krążenia.1,2 Stwierdzono, że RBBB jest ważniejszym niezależnym predyktorem śmiertelności wewnątrzszpitalnej niż LBBB.3
Jakie są główne wskaźniki EKG dla RBBB w ACS?
- Szukać odpowiedniej niezgodności między zespołem QRS a ST-T.
- Szukać subtelnych zmian odcinka ST po punkcie J (izoelektryczna linia podstawowa).
- RBBB w ustawieniu ACS jest niezależnym predyktorem 30-dniowej śmiertelności, więc zdecydowanie miej oko na tych pacjentów, kiedy są w twoim ED.
Ale czekaj, tu jest trochę więcej EKG FOAMed:
Szczególne podziękowania dla Dr. Jamesa T. Niemanna za przejrzenie dla mnie tego opracowania!
- Horton, Cheryl Lynn, and William J. Brady. „Right bundle-branch block in acute coronary syndrome: diagnostic and therapeutic implications for the emergency physician.” The American journal of emergency medicine9 (2009): 1130-1141.
- Hazem, A., Sharma, S., Sharma, A., Leitch, C., Sharadanant, R., Uriell, M., … & Sorita, A. (2014). Is right bundle branch block associated with poor outcomes in the setting of an acute coronary syndrome? A systematic review and meta-analysis.
- Chan, William K., et al. „Clinical Characteristics, Management, and Outcomes of Acute Coronary Syndrome in Patients With Right Bundle Branch Block on Presentation.” The American journal of cardiology5 (2016): 754-759.
.