Echogeniczność
Endometrial Echogenicity: a Biomarker for Progesterone Action
Echogeniczność odzwierciedla różne interakcje tkanek z ultradźwiękami. Tkanka echogeniczność waha się od prawie sonotransparentne, jak napotkane w niektórych składników ciała, zwłaszcza wody, do najwyższej echogeniczności, produkowane przez powietrze (obecny w jelitach). W obrazowaniu w skali szarości, niska echogeniczność, jak w przypadku wody, jest powszechnie przedstawiana w kolorze czarnym, podczas gdy wysoka echogeniczność pojawia się w kolorze białym. Zazwyczaj tkanki stałe o pośredniej charakterystyce echogeniczności są przedstawiane w stopniach szarości, przy czym ostateczny stopień zależy od zawartości wody i/lub powietrza oraz liczby takich międzyfaz. W macicy echogeniczność myometrium pozostaje stała przez cały cykl miesiączkowy i po różnych kuracjach hormonalnych. Natomiast echogeniczność endometrium zmienia się pomiędzy fazą folikularną i lutealną cyklu miesiączkowego oraz w odpowiedzi na hormony egzogenne.
W prospektywnym badaniu 80 niepłodnych pacjentek Forrest i współpracownicy105 wykazali, że echogeniczność endometrium wzrasta po owulacji pod wpływem progesteronu. Autorzy ci jako pierwsi rozpoznali hipoechogeniczne cechy endometrium fazy folikularnej (ryc. 35.4). Endometrium charakteryzuje się hipoechogeniczną warstwą czynnościową ograniczoną hiperechogenicznymi warstwami podstawnymi z linią hiperechogeniczną w centrum, wytworzoną przez interfazę wirtualnej jamy endometrium. Razem, hipoechogeniczna warstwa czynnościowa endometrium i jej zewnętrzne granice tworzą typowy wzór trzech linii.
Zmiany w echogeniczności endometrium są widoczne wkrótce po owulacji. Endometrium stopniowo nabiera cech hiperechogeniczności charakterystycznych dla fazy lutealnej, poczynając od warstwy podstawnej endometrium basalis i rozszerzając się ku górze. Forrest i wsp.105 zaobserwowali hiperechogeniczne endometrium u 78% kobiet skanowanych w fazie lutealnej. Podobnie grupa Templetona zidentyfikowała podobną sekwencję zmian od hipoechogenicznego endometrium w fazie folikularnej do głównie hiperechogenicznego wzorca w fazie lutealnej cykli stymulowanych.68 Zmiany sonograficzne od fazy folikularnej do tych charakterystycznych dla fazy lutealnej zaczynają być widoczne w ciągu 48 godzin od owulacji. Hiperechogeniczna transformacja funkcjonalnej warstwy endometrium trwa od 4 do 7 dni.
Grunfeld i współpracownicy badali zmiany w echogeniczności endometrium, które miały miejsce u 18 kobiet otrzymujących sekwencyjne leczenie E2 (0,2 do 04 mg/dobę, transdermalnie) i progesteronem (50 mg/dobę IM) w ramach przygotowania do IVF z użyciem komórki jajowej dawczyni.106 Dopochwowe badania ultrasonograficzne były wykonywane przed rozpoczęciem podawania progesteronu, a następnie co 3 dni, aż do 8 dnia stosowania progesteronu, kiedy to wykonywano biopsję endometrium. Echogeniczność endometrium oceniano jako wzorzec I, wykazujący trójliniowość przed rozpoczęciem leczenia progesteronem, do wzorca III, wykazującego pełną hiperechogeniczną transformację warstwy fucntionalis od lamina basalis aż do światła endometrium (ryc. 35.5). Autorzy ci stwierdzili, że grubość endometrium jest słabym czynnikiem różnicującym zaawansowane i opóźnione zmiany stromalne w biopsji endometrium. Odwrotnie, stopień zmian hiperechogenicznych w badaniu ultrasonograficznym (całkowity lub częściowy) korelował ze stopniem zaawansowania zmian lutealnych (kondensacja, predecidualizacja) w zrębie endometrium. Wszystkie kobiety, u których biopsja endometrium wykazała opóźnione zmiany wydzielnicze w gruczołach endometrialnych i zrębie, miały w badaniu ultrasonograficznym obraz częściowej hipoechogeniczności (wzorzec II) (ryc. 35.6).
Analizując echogeniczność endometrium w dniu po podaniu hCG w ART, Gonen i Casper zaobserwowali typowy hipoechogeniczny wzorzec trójliniowy u 49% (60/123) badanych.107 W tej podgrupie uczestniczek ART wskaźnik ciąż wynosił 30% (18/60), co było znacznie wyższe niż liczba uzyskana w całej kohorcie (19,5%). I odwrotnie, pełne i częściowo hiperechogeniczne endometrium stwierdzono u 33% (41/123) i 18% (22/123) kobiet, u których wskaźniki ciąż, odpowiednio 9% i 9,1%, były znacznie niższe niż u ich hipoechogenicznych odpowiedniczek. Oryginalne dane Caspera i Gonena o niekorzystnym znaczeniu prognostycznym hiperechogenicznego endometrium w późnej fazie folikularnej ART zostały w dużej mierze potwierdzone w innych publikacjach,108-113 podczas gdy w innych nie udało się znaleźć takiej zależności.114-115
W celu przeanalizowania, w jaki sposób dane ultrasonograficzne, a mianowicie echogeniczność, mogą odzwierciedlać receptywność endometrium, zbadaliśmy wygląd endometrium w badaniu ultrasonograficznym w dniu podania hCG w 228 kolejnych cyklach COH.116 Do badania włączono wyłącznie kobiety w wieku poniżej 38 lat, których macice były morfologicznie prawidłowe i znajdowały się w pozycji zapewniającej optymalną wizualizację w badaniu ultrasonograficznym. Obrazy ultrasonograficzne były digitalizowane i analizowane przy użyciu wspomaganego komputerowo systemu przeznaczonego do pomiaru stopnia echogeniczności endometrium (ryc. 35.7). W szczególności badaliśmy stopień zmian hiperechogenicznych, które rozwijają się od podstawowego endometrium w górę podczas przejścia pęcherzykowo-lutealnego, jak opisano w cyklach E2 i progesteronu,106 ale czasami zgłaszane w ART przed ekspozycją na progesteron, w czasie podawania hCG.107 Nasze wyniki wskazały, że w wybranej populacji kandydatek do IVF 34/228 (14%) miało w pełni hipoechogeniczne endometrium trójliniowe (mniej niż 30% hiperechogeniczności u podstawy endometrium), podczas gdy 28/228 (12%) miało w pełni hiperechogeniczne endometrium (ponad 70% hiperechogenicznej inwazji warstwy functionalis).116 Pozostałe 166 kobiet miało 4 stopnie progresywnych zmian hiperechogenicznych, które rozciągały się od 31% do 40% do 61% do 70% pełnej warstwy functionalis. Charakterystyka demograficzna, hormonalna i biologiczna każdej z tych grup była podobna, w tym, grubość endometrium i stężenie progesteronu w osoczu, które pozostawało mniejsze niż 1 ng/mL w każdej grupie. Ta ostatnia obserwacja wskazuje, że przedwczesny wzrost echogeniczności obserwowany u niektórych pacjentek IVF nie jest wynikiem przedwczesnej luteinizacji ze zwiększoną produkcją progesteronu. Wreszcie, liczba przeniesionych zarodków była również podobna we wszystkich sześciu grupach; w każdym przypadku przeniesiono od dwóch do czterech zarodków (jak powszechnie robiono w latach 90-tych). Wskaźniki ciąż i implantacji zarodków różniły się jednak znacznie pomiędzy poszczególnymi grupami opartymi na echogeniczności. Z najwyższej wartości 59% i 16%, odpowiednio, dla grupy hipoechogenicznej, spadły do 23% i 3%, odpowiednio, dla grupy hiperechogenicznej, ze stopniowo malejącymi wynikami dla rosnącej echogeniczności w grupach pośrednich (Ryc. 35,8).
W innym badaniu ocenialiśmy echogeniczność endometrium w dniu podania hCG, pobrania oocytów i transferu zarodków (dzień 2) u pacjentek, u których stężenie progesteronu w osoczu było poniżej lub powyżej wartości granicznej 0,9 ng/ml.117 W dniu podania hCG, średnia hiperechogeniczna transformacja warstwy funkcjonalnej endometrium była podobna w obu grupach i wynosiła odpowiednio 40% i 41%. W ciągu 4 dni po podaniu hCG transformacja hiperechogeniczna była znacznie szybsza, jednakże w grupie wysokoprogesteronowej, z wartościami 70% versus 63% w momencie pobrania oocytów i 90% versus 79% w momencie transferu zarodka (ET), odpowiednio.
Podstawa histologiczna przedwczesnej transformacji hiperechogenicznej obserwowanej u niektórych kobiet po IVF pozostaje niejasna. Podczas przejścia pęcherzykowo-lutealnego wysunięto hipotezę, że rozwój tętnic spiralnych i zwijanie gruczołów, które ma miejsce pod wpływem progesteronu, powoduje wzrost echogeniczności. Fakt, że progesteron był niski (mniej niż 1 ng/mL) u kobiet wykazujących przedwczesną echogeniczność wykluczał to proste wyjaśnienie. Praca zespołu Devroey’a wykonującego biopsje endometrium w dniu pobrania oocytu w cyklu transferu zarodka potwierdziła, że przedwczesna lutenizacja nie tłumaczy wczesnej transformacji hiperechogenicznej.118,119 To pozostawia nas bez wyjaśnienia dla wzrostu echogeniczności stwierdzonego u niektórych kobiet w dniu podania hCG w ART, obserwacji mającej złowieszczą wartość predykcyjną dla wyniku ART.
Istnieją znaczne różnice między badaniami w wartości predykcyjnej różnych wzorców echogenicznych w dniu podania hCG, pobierania oocytów i transferu zarodków, dla których nie ma łatwo dostępnych wyjaśnień.120 Uważamy, że niektóre z różnic w zgłaszanych wzorcach ultrasonograficznych wynikają z kwestii metodologicznych. Na przykład endometrium kobiet, których macice znajdują się w pozycji pośredniej, może błędnie wydawać się hiperechogeniczne ze względu na fakt, że wiązka ultradźwiękowa ma tendencję do uderzania gruczołów endometrialnych pod kątem, a nie jest równoległa do gruczołów, gdy macica jest w wyraźnej pozycji przednio- lub wstecznej. W niepublikowanym badaniu wykonaliśmy ręczne obroty świeżo usuniętej macicy przed sondowaniem ultrasonograficznym. Potwierdziło to, że hipoechogeniczny wzór uzyskany, gdy macica jest utrzymywana w pozycji przodozgiętej lub wstecznej przed sondowaniem, staje się hiperechogeniczny, gdy naśladowana jest pozycja pośrednia.73 Ostatnio Dietterich i współpracownicy wskazali, że przezbrzuszne badanie przesiewowe prawdopodobnie ogranicza możliwość fałszywej interpetacji.101
.