Effective management of severe radiation dermatitis after head and neck radiotherapy
Raki głowy i szyi są jednymi z najczęściej występujących nowotworów w krajach rozwijających się.1 Większość pacjentów w krajach rozwijających się jest w stadium miejscowo zaawansowanym, a standardem leczenia jest radykalna radioterapia z jednoczesną chemioterapią.1 Radioterapia wiąże się z wystąpieniem popromiennego zapalenia skóry, które powoduje poważne objawy u pacjenta i może prowadzić do przerwania leczenia, zmniejszenia wskaźników kontroli choroby i pogorszenia jakości życia pacjenta.2 Postępowanie w przypadku zaawansowanego popromiennego zapalenia skóry jest trudne i może powodować późną chorobowość pacjentów.2 Przedstawiamy rzadki przypadek pacjenta z miejscowo zaawansowanym rakiem migdałków, u którego podczas radykalnej chemioradioterapii rozwinęło się popromienne zapalenie skóry stopnia 3. Radiacyjne zapalenie skóry u pacjenta zostało skutecznie opanowane dzięki zastosowaniu opatrunku przeciwbakteryjnego zawierającego srebro, który przyniósł znakomite rezultaty, dzięki czemu pacjent mógł wznowić i zakończyć radioterapię.
Przedstawienie przypadku i podsumowanie
U 48-letniego mężczyzny rozpoznano raka płaskonabłonkowego migdałka prawego z obustronnymi węzłami szyjnymi (stadium T4a N2c M0; The American Joint Committee on Cancer staging manual, 7th edition). W związku z miejscowo zaawansowanym stanem chorego zaplanowano radykalną radioterapię w dawce 70 Gy w 35 frakcjach w ciągu 7 tygodni oraz cotygodniową chemioterapię (cisplatyna 40 mg/m2). W trakcie radioterapii pacjent był monitorowany dwa razy w tygodniu, a w przypadku wystąpienia objawów toksyczności spowodowanych radioterapią prowadzono leczenie objawowe.
U pacjenta wystąpiło popromienne zapalenie skóry stopnia 3 po otrzymaniu 58 Gy w 29 frakcjach w ciągu 5 tygodni (stopień 0, bez zmian; stopień 3 i 4, ciężkie zmiany). Popromienne zapalenie skóry obejmowało przednią i obustronną szyję z wilgotnym łuszczeniem się skóry (Rycina 1).
Towarzyszył temu silny ból, trudności w połykaniu i zapalenie błony śluzowej jamy ustnej. Pacjentka została następnie przyjęta do szpitala; przerwano radioterapię i rozpoczęto leczenie mające na celu złagodzenie skutków popromiennego zapalenia skóry. Podawano leki przeciwbólowe, a przez zgłębnik nosowo-żołądkowy podawano odpowiednie nawodnienie i wsparcie żywieniowe. Wynik pacjenta w skali Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT), służącej do monitorowania stanu rany, wynosił 44, co kwalifikuje go do kategorii skrajnie ciężkiego stanu.
W związku ze skrajnie ciężkim stanem popromiennego zapalenia skóry, po oczyszczeniu rany sterylną wodą, pokryliśmy ją opatrunkiem antybakteryjnym zawierającym sól srebra (Mepilex AG; Mölnlycke Health Care, Norcross, GA). Opatrunek zmieniano regularnie co 4 dni. Nastąpiła stopniowa poprawa w zakresie popromiennego zapalenia skóry (Rycina 2).
Do 10 dnia rana znacznie się zagoiła, a do 16 dnia była prawie całkowicie zagojona. Wynik rany Bates-Jensen i wynik bólu (wizualna skala analogowa) przedstawiono w tabeli 1.
Radioterapię wstrzymano na 5 dni i wznowiono po uzyskaniu poprawy popromiennego zapalenia skóry w 5. dniu (ryc. 2), po czym pacjent ukończył zaplanowane dawki radioterapii 70 Gy w 35 frakcjach w ciągu 7 tygodni z przerwą 5 dni.
Dyskusja
Rak głowy i szyi jest jednym z najczęstszych nowotworów w krajach rozwijających się.1 U większości chorych choroba jest zaawansowana miejscowo, dlatego standardem leczenia w tych patologiach jest chemioradioterapia. Radioterapia wiąże się z toksycznością ostrą i przewlekłą. Powszechne toksyczności radioterapii dotyczą skóry i błon śluzowych, co prowadzi odpowiednio do popromiennego zapalenia skóry i popromiennego zapalenia błon śluzowych.2 Toksyczności te są klasyfikowane według kryteriów Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (tab. 2).3
Ostre popromienne zapalenie skóry jest zależne od dawki radioterapii i ujawnia się w ciągu kilku dni do kilku tygodni od rozpoczęcia radioterapii wiązkami zewnętrznymi. Występuje z różnym nasileniem i stopniowo objawia się jako rumień, suche lub wilgotne łuszczenie, a w ciężkich przypadkach owrzodzenie. Może to powodować poważne objawy u pacjenta, co prowadzi do częstych przerw w leczeniu, zmniejszenia kontroli choroby i pogorszenia jakości życia pacjenta.2 Oprócz klasyfikacji RTOG, popromienne zapalenie skóry może być również oceniane przy użyciu BWAT. Narzędzie to zostało zwalidowane w wielu badaniach w celu oceny początkowego stanu rany i numerycznego monitorowania późniejszego stanu.4 Popromienne zapalenie skóry w omawianym przypadku było oceniane i monitorowane zarówno w skali RTOG, jak i BWAT.3 Postępowanie w zaawansowanym popromiennym zapaleniu skóry jest trudne i powoduje późną chorobowość u pacjentów. W leczeniu popromiennego zapalenia skóry stosuje się szereg środków miejscowych i opatrunków, jednak dowody na poparcie ich stosowania są minimalne.5 W wytycznych leczenia Multinational Association for Supportive Care in Cancer dotyczących zapobiegania i leczenia popromiennego zapalenia skóry również stwierdzono, że w literaturze brak jest wystarczających dowodów na wyższość jakiejkolwiek konkretnej interwencji.6 Stosowanie opatrunków przeciwbakteryjnych na bazie srebra w zapobieganiu i leczeniu popromiennego zapalenia skóry zostało opisane w literaturze, ale z niejednoznacznymi wynikami.7 Opatrunki takie pochłaniają wysięk, utrzymują wilgotne środowisko sprzyjające gojeniu się ran, zwalczają zakażenia i minimalizują ryzyko maceracji, zgodnie z kartą informacyjną produktu.8 Wyniki badań klinicznych wykazały skuteczność srebra w zwalczaniu wielu różnych rodzajów patogenów, w tym gronkowca złocistego opornego na metycylinę i innych bakterii opornych na leki.
Aquino-Parsons i współpracownicy przebadali 196 pacjentek z rakiem piersi poddawanych radioterapii całej piersi.9. Wykazali oni, że nie było korzyści ze stosowania opatrunków piankowych zawierających srebro w zapobieganiu ostremu popromiennemu zapaleniu skóry stopnia 3 w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali standardową pielęgnację skóry (z kremem nawilżającym, miejscowymi steroidami, kompresem z soli fizjologicznej i kremem z sulfadiazyną srebra). Jednak częstość występowania świądu w ostatnim tygodniu napromieniania i 1 tydzień po zakończeniu leczenia była mniejsza wśród chorych, którzy stosowali opatrunki.
Diggelmann i współpracownicy badali 24 chorych na raka piersi poddawanych radioterapii.10 Każdy z obszarów rumieniowych (n = 34) podzielono losowo na 2 grupy; 1 grupę leczono opatrunkiem Mepilex Lite, a drugą standardowym kremem wodnym. Stwierdzono znaczące zmniejszenie nasilenia ostrego popromiennego zapalenia skóry na obszarach, na których stosowano opatrunki Mepilex Lite, w porównaniu z obszarami, na których stosowano standardowy krem wodny.
Pacjentka w tym przypadku miała ostre popromienne zapalenie skóry stopnia 3 z wynikiem BWAT wskazującym na skrajne nasilenie. Po oczyszczeniu rany sterylną wodą, zamiast standardowego wodnego kremu na rany zastosowaliśmy Mepilex AG, opatrunek przeciwbakteryjny zawierający sól srebra. Rezultaty były znakomite (Rycina 2 i Tabela 2). Pacjent był w stanie wznowić radioterapię i ukończył zaplanowane dawki.
Przypadek ten podkreśla skuteczność opatrunku przeciwbakteryjnego na bazie srebra w leczeniu zaawansowanego i ciężkiego popromiennego zapalenia skóry. Konieczne są dalsze duże i randomizowane badania w celu sprawdzenia rutynowego stosowania opatrunku w leczeniu popromiennego zapalenia skóry.
.