Herpetic Esophagitis in Immunocompetent Medical Student
Abstract
Esophagitis caused by herpes simplex virus (HSV) is often documented during periods of immunosuppression in patients infected with human immunodeficiency virus (HIV); it is rare in immunocompetent diagnosed patients. Opisy przypadków opryszczkowego zapalenia przełyku u studentów nauk o zdrowiu są niezwykle rzadkie. Choroba przebiega z obrazem klinicznym charakteryzującym się ostrym odynofagiem i bólem w okolicy zausznej bez wyraźnej przyczyny oraz owrzodzeniami, widocznymi endoskopowo w środkowej części przełyku. Rozpoznanie zależy od endoskopii, biopsji do badań patologicznych oraz technik immunohistochemicznych. Przebieg choroby jest często łagodny, jednak leczenie acyklowirem przyspiesza ustąpienie objawów i ogranicza nasilenie infekcji. W niniejszej pracy przedstawiono przypadek opryszczkowego zapalenia przełyku u immunokompetentnego studenta medycyny z uwzględnieniem obrazu klinicznego, diagnostyki i leczenia. Choroba mogła ujawnić się w wyniku stresu emocjonalnego przeżywanego przez pacjenta.
1. Wstęp
Zapalenie przełyku wywołane przez wirus opryszczki pospolitej (herpes simplex virus, HSV) jest często dokumentowane w okresach immunosupresji u pacjentów zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus, HIV). Stan ten może również wystąpić jako pierwotne zakażenie u osób przyjmujących leki immunosupresyjne i dlatego jest uważany za chorobę oportunistyczną .
Przypadki opryszczkowego zapalenia przełyku u młodych osób z prawidłową odpornością są rzadkie w literaturze; doniesienia, w których pacjentem jest student służby zdrowia są jeszcze bardziej niezwykłe.
Chociaż opryszczkowe zapalenie przełyku jest rzadkie u osób z prawidłową odpornością, powinno być rozważane jako hipoteza diagnostyczna w przypadku stanów klinicznych charakteryzujących się ostrym odynofagią i bólem za mostkiem bez innych oczywistych przyczyn oraz owrzodzeniami, widocznymi endoskopowo w środkowo-dystalnej części przełyku.
W związku z tym celem niniejszego opisu przypadku jest opisanie zapalenia przełyku wywołanego wirusem opryszczki pospolitej u zdrowej, zdrowej studentki medycyny o prawidłowej odporności.
2. Opis przypadku
22-letnia, biała, samotna studentka medycyny zgłosiła ból podczas połykania. Ból pojawił się cztery dni przed prezentacją i rozpoczął się od palącego bólu w nadbrzuszu i intensywnej zgagi. Pacjentka bez powodzenia stosowała samoleczenie omeprazolem i domperidonem. Po około 12 godzinach nastąpiła zmiana w obrazie bólu, który był zwężający, przerywany i zlokalizowany w okolicy mostka.
U pacjentki wystąpiła astenia, złe samopoczucie, utrata apetytu i codzienna gorączka do 38,5°C w godzinach popołudniowych/wczesnym wieczorem. Zgłosiła utratę masy ciała o 5 kg w ciągu jednego tygodnia z towarzyszącymi nudnościami i odynofagią w przypadku pokarmów stałych, past i płynów. Początkowo odczuwała ból tylko w dystalnej części przełyku, który później rozszerzył się do pełnego wyciągnięcia przełyku.
Badanie przedmiotowe ujawniło łagodny hiperemię w gardle, dobry stan ogólny i śluzówkę o prawidłowym zabarwieniu. Pacjentka była nawodniona, gorączkowa, acyanotyczna i anikteryczna. Stan układu oddechowego, układu krążenia i jamy brzusznej był bez zmian. Ponadto u pacjentki nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych szyjnych, pachowych ani pachwinowych.
Badania wykonane u pacjentki wymieniono w tabeli na tablicy, a ich wyniki przedstawiono w tabeli 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Legenda: SGPT/ALT: transaminaza glutaminowo-pirogronowa/ transaminaza alaninowa w surowicy. SGOT/AST: transaminaza surowiczo-glutaminowo-octowa/ transaminaza asparaginianowa. IgM: immunoglobulina M. IgG: immunoglobulina G. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W trakcie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego poczyniono następujące obserwacje (Rycina 1): liczne uszkodzenia na powierzchni przełyku, które miały żółto-białawe zabarwienie, były pleomorficzne i izolowane w postaci małych okrągłych blaszek z centralnie położonymi nadżerkami, a nawet depresją z przekrwieniem na poziomie podstawowym; uszkodzenia te były bardziej widoczne w dystalnej trzeciej części przełyku, co wskazuje na infekcyjne zapalenie przełyku.
Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego pokazująca liczne uszkodzenia na powierzchni przełyku, które były koloru żółto-białawego, pleomorficzne i izolowane małe okrągłe blaszki z centralnymi nadżerkami, a nawet depresją z hiperemią na linii podstawowej; uszkodzenia te były bardziej widoczne w dystalnej trzeciej części przełyku, co wskazuje na infekcyjne zapalenie przełyku.
Podczas anatomicznego badania patologicznego przełyku, błona śluzowa przełyku wykazywała owrzodzenie z obecnością wielojądrowych komórek z nakładającymi się jądrami i aspektem szklistym, co jest zgodne z infekcją herpetyczną (Figura 2).
Anatomiczne badanie patologiczne przełyku wykazujące owrzodzenie z obecnością wielojądrzastych komórek z nakładającymi się jądrami i aspektem szklistym, zgodne z zakażeniem herpetycznym (hematoksylina-eozyna).
Badanie immunohistochemiczne przełyku pacjenta wykazało, że pacjent był dodatni w kierunku wirusa opryszczki typu 1 (Rycina 3). Zastosowano poliklonalny króliczy test antyherpes simplex virus typu 1 (Dako, Albertslund, Dania).
Badanie immunohistochemiczne fragmentu przełyku wykazujące wynik pozytywny dla wirusa herpes simplex typu 1.
Pacjent był leczony doustnym acyklowirem (800 mg) 5 razy dziennie przez 7 dni. Wczesną poprawę zauważono trzeciego dnia, a całkowite ustąpienie objawów uzyskano w ciągu 1 tygodnia.
3. Dyskusja
Częstość występowania HSV u pacjentów z obniżoną odpornością, takich jak nosiciele wirusa HIV, biorcy przeszczepów narządów, pacjenci z nowotworami oraz osoby leczone kortykosteroidami lub lekami immunosupresyjnymi, jest wysoka. Ponadto, HSV ma szeroki zakres manifestacji, od bezobjawowych infekcji do śmiertelnych chorób. Opryszczkowe zapalenie przełyku jest często rozpoznawane u pacjentów z obniżoną odpornością, ale może również wystąpić u pacjentów z prawidłową odpornością .
Opryszczkowe zapalenie przełyku wydaje się być częstsze u mężczyzn, z proporcją 3 dotkniętych mężczyzn na 1 kobietę; jednak w niniejszym raporcie pacjentem jest kobieta. Początkowe objawy kliniczne obejmują odinofagię i zgagę, a objawy prodromalne obejmują gorączkę, ból gardła i objawy ze strony układu oddechowego. Jednoczesne zmiany w obrębie jamy ustno-gardłowej lub narządów płciowych są opisywane jako objawy tylko w 20% przypadków. Inne objawy wcześniej publikowane w literaturze obejmują ostry początek dolegliwości przełykowych, takich jak ból w klatce piersiowej (46,4%), odynofagia (60,7%), dysfagia zarówno w przypadku pokarmów stałych, jak i płynów (37,5%), zgaga i/lub wymioty .
Przed pojawieniem się objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego przebieg kliniczny obejmuje niespecyficzne objawy grypy z temperaturą 39°C, złym samopoczuciem, anoreksją i utratą masy ciała. W tym przypadku u pacjenta wystąpiła astenia, zły stan ogólny, utrata apetytu i codzienna gorączka do 38,5°C w godzinach popołudniowych lub wczesnym wieczorem.
Okazjonalnie, koalescencja wrzodów w dolnej trzeciej części przełyku może przypominać ciężkie wrzodowe zapalenie przełyku. Dlatego ważne jest, aby mieć odpowiednie podejrzenie kliniczne, aby poprowadzić biopsję i hodowlę błony śluzowej przełyku .
Diagnoza opryszczkowego zapalenia przełyku jest zwykle dokonywana przez endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, która często ujawnia rozległe zaangażowanie choroby z licznymi wrzodami i białawymi wysiękami . Dodatkowo, endoskopia może ujawnić aspekty urazu i pozwala na pobranie próbek tkanek do badania histologicznego i hodowli wirusów .
Badanie patologiczne może dostarczyć cech cytopatologicznych i immunohistochemicznych, które są przydatne do potwierdzenia choroby. Zarówno łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) jak i bezpośrednie testy immunofluorescencyjne (DFA) są wykonalne w tych przypadkach. Badania DFA mogą dać szybsze wyniki, jednak ich czułość wynosi tylko 69-88%, podczas gdy testy PCR mają czułość 92-100% przy 100% specyficzności. Wreszcie posiewy wirusowe uzyskane z podejrzanych zmian obserwowanych w endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego mogą potwierdzić rozpoznanie .
Jednakże endoskopowy wygląd opryszczkowatego zapalenia przełyku może być mylony z eozynofilowym zapaleniem przełyku lub z zapaleniem przełyku wywołanym przez Candida sp. lub cytomegalowirusem (CMV) .
Ujemne wyniki uzyskano metodą immunologiczną zarówno dla IgM, jak i IgG przeciwko herpes simplex (tabela 1). Wynik ten mógł wynikać z faktu, że obecny przypadek jest zakażeniem pierwotnym lub że badanie serologiczne zostało wykonane wcześnie (przed wytworzeniem przeciwciał). Rozpoznanie kliniczne oparto na dodatnim wyniku badania histopatologicznego i immunohistochemicznego.
Uważa się, że opryszczkowe zapalenie przełyku ma charakter samoograniczający się u pacjentów immunokompetentnych. Samoistne wyleczenie może nastąpić po kilku tygodniach, jednak opisy przypadków sugerują, że wyleczenie może być przyspieszone przez leczenie acyklowirem lub walacyklowirem. Chociaż nie ma badań klinicznych dokumentujących korzyści z terapii przeciwwirusowej u gospodarzy immunokompetentnych, ich korzyści u pacjentów z obniżoną odpornością zostały wyraźnie udokumentowane .
Wśród zgłoszonych przypadków osób dorosłych, które otrzymały terapię acyklowirem, większość osiągnęła odpowiedź kliniczną w ciągu 24-72 godzin, a wszystkie stały się bezobjawowe w ciągu 4 do 14 dni bez powikłań . Obserwacje te sugerują, że terapia przeciwwirusowa u immunokompetentnych gospodarzy może przyspieszyć ustąpienie objawów i może zapobiec powikłaniom.
Wreszcie, kliniczna fizjopatologia pierwotnego zakażenia HSV nie jest dobrze poznana, chociaż wiadomo, że stres może być ważnym czynnikiem immunosupresyjnym.
Co ważne, fakt, że pacjentka znajdowała się w sytuacji stresu emocjonalnego związanego ze stanem zdrowia matki i oceną jej studiów mógł przyczynić się do manifestacji objawowej opryszczki przełyku, chociaż badania wykazały, że związek między stresem psychospołecznym a opryszczką jamy ustnej jest silniejszy niż między stresem a opryszczką przełyku lub pochwy.
Dodatkowo uważa się, że związek między stresem psychospołecznym a objawową manifestacją choroby jest silniejszy w populacji kobiet; dlatego kobiety są bardziej podatne na opryszczkę pod wpływem efektów psychologicznych niż mężczyźni .
Herpetyczne zapalenie przełyku powinno być brane pod uwagę u pacjentów z obniżoną odpornością. Bardzo ważne jest jednak wyjaśnienie, że chociaż opryszczkowe zapalenie przełyku jest rzadką chorobą u pacjentów z obniżoną odpornością, istotne jest zbadanie możliwości występowania tej choroby u takich pacjentów i uwzględnienie jej w diagnostyce różnicowej, nawet u zdrowych pacjentów.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.