Kamica żółciowa

Kamica żółciowa

Kamica żółciowa oznacza obecność kamieni żółciowych w obrębie dróg żółciowych (w tym przewodu wątrobowego wspólnego/przewodu żółciowego wspólnego).

Epidemiologia

Kamica żółciowa występuje stosunkowo często, u 6-12% pacjentów poddawanych cholecystektomii 2.

Prezentacja kliniczna

Kamienie w drogach żółciowych są często bezobjawowe i mogą być wykryte przypadkowo, jednak częściej prowadzą do objawowej prezentacji z:

• kolką żółciową
• zachodzącym zapaleniem dróg żółciowych
• obstrukcyjną żółtaczką
• ostrym zapaleniem trzustki

Patologia

Kamienie w obrębie dróg żółciowych mogą powstawać in situ lub przechodzić z pęcherzyka żółciowego, a w przypadku nawrotów mają tendencję do bycia kamieniami barwnikowymi i uważa się, że są związane z zakażeniem bakteryjnym 1.

Cechy radiograficzne

Ultrasonografia

Ale USG jest zwykle pierwszym badaniem w kierunku chorób dróg żółciowych, ma ono średnią czułość w wykrywaniu kamieni żółciowych w drogach żółciowych. Czułość wynosi od 13 do 55% 2, przy czym nowsze badania wykazują wyższe wartości dzięki lepszemu wyposażeniu.

Ultrasonografia powinna być wykonywana zarówno wzdłuż, jak i w poprzek przewodu, ze szczególnym uwzględnieniem bardzo dystalnej części przewodu żółciowego wspólnego, przechodzącej przez głowę trzustki (najlepiej ocenianej poprzecznie).

Wyniki obejmują:

• wizualizacja kamienia(ów)
  • echogeniczne zaokrąglone ognisko
  • rozmiar od 2 do >20 mm
  • cieniowanie może być trudniejsze do uzyskania niż w przypadku kamieni żółciowych w obrębie pęcherzyka żółciowego
  • ~20%. kamieni przewodu żółciowego wspólnego nie będzie cieniować
  • artefakt migotania może być przydatny do wykrywania utajonych kamieni
• rozszerzony przewód żółciowy
  • >6 mm + 1 mm na dekadę powyżej 60 roku życia
  • >10 mm pocholecystektomii
  • rozszerzone wewnątrzwątrobowe drzewo żółciowe
• kamienie powinny zwiększyć podejrzenie, zwłaszcza jeśli są liczne i małe

Od niedawna stosuje się również endoskopową ultrasonografię (EUS) z bardzo wysoką czułością i swoistością.

TK

Rutynowo wykonywana TK z wzmocnieniem kontrastowym jest umiarkowanie czuła na kamicę żółciową z czułością 65-88% 3, ale wymaga zwrócenia uwagi na szereg potencjalnie subtelnych wyników. Należą do nich:

• target sign
  • centralne zaokrąglone zagęszczenie: kamień
  • otoczenie niżej tłumiącej żółci lub błony śluzowej
• rim sign: kamień jest zarysowany przez cienką skorupę zagęszczenia
• crescent sign: żółć mimośrodowo zarysowuje luminalny kamień, tworząc półksiężyc o niskiej atenuacji
• zwapnienie kamienia: niestety tylko 20% kamieni ma wysoką gęstość

Donoszono, że ustawienie poziomu okna na średnią przewodu żółciowego i ustawienie szerokości okna na 150 HU poprawia czułość.

Rozszerzenie dróg żółciowych powinno być również widoczne.

CT cholangiografia

CT z uprzednim podaniem środków kontrastowych wydalanych z dróg żółciowych jest wysoce czuła (88-96%) i swoista (88-98%) 8 dla kamicy przewodowej. Trudność jest jednak podwójna:

1. środki kontrastowe mają stosunkowo wysoki wskaźnik powikłań
2. obstrukcyjna cholestaza zmniejsza wydalanie, a zatem jest możliwa do wykonania tylko u pacjentów z zasadniczo prawidłowymi testami czynności wątroby

MRCP

Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) w znacznym stopniu zastąpiła ERCP jako złoty standard w diagnostyce kamicy przewodowej, jest w stanie osiągnąć podobną czułość (90-94%) i swoistość (95-99%) 7,8 bez promieniowania jonizującego, dożylnego podawania kontrastu lub częstości powikłań charakterystycznych dla ECPW.

Wypełniające się defekty są widoczne w obrębie dróg żółciowych w obrazowaniu T2 ważonym w cienkim przekroju. Należy uważać, aby nie używać do diagnostyki grubych płyt, ponieważ uśrednienie objętości może przesłonić mniejsze kamienie.

Jednakże, jeżeli rozpoznanie zostało już zabezpieczone za pomocą USG lub TK, nie ma dodatkowej wartości MRCP, a kolejnym krokiem jest terapeutyczna ERCP (patrz poniżej).

Cholangiografia przezskórna lub doustna

Oba badania nie są już stosowane w rutynowej diagnostyce, ponieważ zostały zastąpione przez USG, TK i MRCP.

Leczenie i rokowanie

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) ze sfinkterotomią jest leczeniem z wyboru w przypadku kamicy przewodowej, jednak wiąże się z odsetkiem powikłań wynoszącym 5,8-24% (10 lat obserwacji) 1.

Powikłania ECPW i sfinkterotomii obejmują:

• ostre zapalenie trzustki

Diagnostyka różnicowa

Zazwyczaj diagnostyka różnicowa jest niewielka, a diagnostyka różnicowa zależy od zastosowanej metody. Najczęstsze jednostki, które należy wziąć pod uwagę to:

• nowotwory złośliwe
  • cholangiocarcinoma
  • rak ampulla of Vater: powstaje z pozycji dystalnej, w miejscu połączenia trzustkowo-żółciowego, i ma niską atenuację
  • gruczolakorak trzustki
• inne wady wypełnienia
  • pęcherzyki powietrza
  • pasożyty
• mimika
  • częściowe uśrednianie objętości gazu jelitowego
  • zwapnienia naczyniowe zwapnienia
  • klipsy chirurgiczne
• MRCP specyficzne potencjalne pułapki 6
  • artefakty podatności
  • pustki w przepływie
  • wrażenia naczyniowe
  • skurcz zwieracza lub objaw pseudocalculus