Masa w piersi to nie rak, ale dlaczego rośnie tak szybko?
30-letnia kobieta zgłasza się do szpitala w Turynie, we Włoszech, z masą w lewej piersi. Tłumaczy, że jeszcze niedawno guzek był mały, ale szybko się powiększył. W jej rodzinie nie występowały choroby piersi ani rak jajnika.
Odnotowuje, że od 2 roku życia cierpi na ogólne zaburzenia uczenia się i padaczkę, co jest wynikiem niedotlenienia noworodka. W celu leczenia schorzeń neurologicznych przyjmowała walproinian sodu, fenobarbital, klonazepam i risperidon.
Pacjentka ma prawidłową masę ciała, wskaźnik masy ciała wynosi 21. Zauważa, że zaczęła miesiączkować dopiero w wieku 22 lat; wcześniej stosowała terapię hormonalną skojarzoną estrogenowo-progestagenową, ale nie przyniosła ona oczekiwanego efektu w postaci wywołania początku miesiączki. Nie była w ciąży.
W badaniu fizykalnym stwierdzono 3-centymetrowy nieruchomy i twardy guzek o nieokreślonej granicy, zlokalizowany poniżej kompleksu otoczek lewego sutka. Lekarze wykonują badanie ultrasonograficzne, które ujawnia litą, niehomogenną zmianę o wymiarach 20×10 mm w lewym Q3-5. W ocenie metodą kolor-doppler stwierdzono łagodne unaczynienie obwodowe, nieregularne brzegi oraz ektazję przewodową bez cieniowania akustycznego (rycina).
Klinicyści podejrzewają prawdopodobną historię obustronnej reaktywnej limfadenopatii pachowej i zauważają objawy mastopatii włóknistej oraz włókniaki w obu piersiach. Wyniki badania ultrasonograficznego sugerują złośliwość, dlatego wykonano biopsję rdzeniową pod kontrolą USG. W badaniu histopatologicznym stwierdza się łagodny węzeł włóknisto-nabłonkowy, wzbogacony w przestrzeń naczyniową, sugerujący pseudoangiomatyczną hiperplazję zrębu (PASH).
W chwili rozpoznania u pacjentki cykl miesiączkowy jest nieregularny, z normalnym krwawieniem miesiączkowym występującym co około 40-60 dni.
Ze względu na wielkość masy piersi lekarze wykonują lumpektomię; chirurdzy zauważają, że guzek jest trudny do oddzielenia od sąsiadującej tkanki. Po resekcji okazuje się, że guzek mierzy 25 mm. Pacjentka zostaje wypisana następnego dnia. Patologia potwierdza zmianę fibroepitelialną typu hamartoma z cechami PASH.
Późniejsza obserwacja
W 32-miesięcznej obserwacji nie stwierdzono nawrotu choroby.
Dyskusja
Klinicy opisujący ten przypadek PASH zachęcają do zwrócenia uwagi na hormonalne czynniki ryzyka związane z tą łagodną zmianą stromalną, tak aby podejrzenie zmiany PASH można było zgłosić patologowi w celu zapewnienia odróżnienia jej od raka inwazyjnego. Autorzy podkreślają, że jest to niezbędne, aby umożliwić leczenie zachowawcze tam, gdzie jest to możliwe.
Po raz pierwszy opisany przez Vuitcha i wsp. w 1986 roku, PASH jest rzadką łagodną zmianą w piersi, która na ogół występuje jako szybko rosnąca wyczuwalna zmiana lub ginekomastia. Chociaż jej pochodzenie pozostaje niejasne, wydaje się być związana ze stymulacją hormonalną (głównie progesteronową).
Jądra komórek zrębu PASH wykazują ekspresję receptorów progesteronowych o dużej gęstości, podczas gdy ekspresja receptorów estrogenowych jest bardziej zmienna. Histologicznie PASH charakteryzuje się złożoną siecią kanciastych i szczelinowatych przestrzeni wyścielonych komórkami wrzecionowatymi podobnymi do śródbłonka i otoczonych gęstym kolagenowym zrębem. Proliferacja fibroblastów i miofibroblastów oraz nadmierne wydzielanie kolagenu tworzą litą tkankę z torbielowatymi obszarami przypominającymi ektatyczne naczynia (przestrzenie pseudonaczyniowe).
Diagnostyka
Autorzy opisu przypadku zauważają, że chociaż PASH jako główny wynik badania patologicznego jest rzadki, przypadkowe mikroskopowe PASH stwierdza się nawet w 23% kolejnych wycinków piersi. Diagnostyka może być trudna – przedoperacyjna biopsja rdzeniowa nie pozwala na rozpoznanie PASH w około 35% przypadków. Ponadto obrazowanie ultrasonograficzne jest niespecyficzne, ponieważ zmiana ma tendencję do pojawiania się jako hipoechogeniczna owalna masa z regularnymi brzegami.
Jako jednostka łagodna, PASH musi być histopatologicznie różnicowany z angiosarcoma niskiego stopnia, podkreślają autorzy. Podstawą do tego jest badanie histologiczne z immunohistochemicznym barwieniem na obecność CD31 i czynnika VIII: naczyniakomięsak jest CD31 i czynnik VIII dodatni, natomiast PASH nie wykazuje obecności tych przeciwciał.
Leczenie
Najlepszym sposobem leczenia zmian w piersiach, w tym PASH, jest podejście multidyscyplinarne, zauważają autorzy. Chociaż leczenie PASH zwykle obejmuje wycięcie chirurgiczne, można zastosować strategię „obserwuj i czekaj”, jeżeli rozpoznanie postawiono na podstawie biopsji rdzeniowej, a wielkość masy nie przekracza 2 cm. Guzki, których wielkość szybko wzrasta, wymagają wycięcia chirurgicznego w celu oceny pacjenta pod kątem raka przewodowego in situ.
Mimo że PASH może występować w około 25% łagodnych i złośliwych zmian w piersiach, nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka; w rzeczywistości wydaje się mieć działanie ochronne, wyjaśniają autorzy, chociaż odnotowano dwa przypadki synchronicznego nowotworowego PASH w piersi i tkance pachowej.
Niemniej jednak, przestrzegają autorzy, pacjentki leczone z powodu PASH są bardziej narażone na przewagę raka piersi po stronie ipsilateralnej ponad 5 lat po biopsji PASH; PASH nawraca w około 9-21% przypadków — prawdopodobnie z powodu utrzymywania się masy resztkowej po operacji.
W przypadku tej pacjentki połączenie leków, które przyjmowała, mogło doprowadzić do rozwoju PASH; progesteron jest metabolizowany przez cytochrom P450, który jest hamowany przez klonazepam, podczas gdy walproinian i risperidon są również metabolizowane przez cytochrom P450. Mogło to spowodować „konkurencję” o cytochrom pomiędzy terapią wielolekową a progesteronem, prowadząc do zwiększenia poziomu progesteronu, który mógł stymulować wzrost PASH.
Hormonalna etiologia jest również wspierana przez większą częstość występowania PASH u kobiet przed menopauzą (z których wiele może aktywnie przyjmować doustne tabletki antykoncepcyjne), u 24-47% mężczyzn z ginekomastią oraz przez zgłoszony przypadek PASH u transgenderowego mężczyzny podczas terapii hormonalnej lub podczas ciąży, autorzy powiedzieli.
Zauważając, że PASH dotyka kobiet w okresie przedmenopauzalnym – najczęściej w wieku 41-50 lat, według jednej serii przypadków – lub kobiet w okresie menopauzy przyjmujących hormonalną terapię zastępczą, autorzy przypadku sugerują, że terapia antyhormonalna mogłaby teoretycznie zmniejszyć masę PASH. Przytaczają opis przypadku, w którym proponuje się tamoksyfen jako alternatywne podejście do leczenia PASH, dodając jednak, że ze względu na brak dowodów nie ma poparcia dla terapii antyhormonalnej jako terapii adiuwantowej.
.