Niska luka anionowa
Klasycznie, jesteśmy uczeni, aby zwracać uwagę na podwyższoną lukę anionową u pacjentów z kwasicą metaboliczną. Chociaż znacznie rzadziej, niska luka anionowa może być również użytecznym objawem i istnieje wiele różnych przyczyn. Najczęstszą przyczyną jest błąd laboratoryjny, szczególnie w pomiarze sodu w surowicy. Jak omówiono wcześniej, wysoki poziom lipidów w surowicy lub wysoki poziom białek w surowicy może prowadzić do pozornie niskich pomiarów sodu w surowicy, zmieniając w ten sposób wynik AG. Ciężka hipernatremia może również prowadzić do błędów w pomiarze stężenia sodu (zwykle zaniżając rzeczywisty wynik) i obniży AG. Podobnie, błędy w pomiarze stężenia chlorków lub HCO3 zmienią postrzegane AG. Wodorowęglan jest zwykle mierzony pośrednio, a pozostawienie próbki bez oddzielenia komórek może prowadzić do zwiększonej produkcji CO2, a tym samym do obniżenia AG. Poza błędami laboratoryjnymi, najczęstszą przyczyną niskiego AG jest zmiana poziomu białek w surowicy. Większość AG jest spowodowana ujemnymi ładunkami na krążących białkach, głównie albuminie, więc jeśli stężenie albuminy spada, AG również się obniża. Ogólnie przyjmuje się, że AG powinno być skorygowane w górę o 2,5 na każdy 1g/dl spadku stężenia albuminy w surowicy. Dotyczy to również pacjentów z podwyższonym stężeniem albuminy w surowicy; w takim przypadku AG należy skorygować w dół. Immunoglobuliny, choć zwykle nie przyczyniają się znacząco do AG, mogą być ważne u pacjentów z paraproteinemiami. IgG ma tendencję do bycia kationem, podczas gdy IgA jest anionem. Dlatego pacjenci z paraproteinemią IgG i dużym obciążeniem nowotworowym mogą mieć niski lub nawet ujemny AG. Dla kontrastu, pacjenci z paraproteinemią IgA będą mieli podwyższone AG. Wapń i magnez mogą teoretycznie obniżyć AG, jeśli są znacznie podwyższone. W praktyce jednak, hiperkalcemia nie powoduje zwykle obniżenia AG, chyba że jest to spowodowane nadczynnością przytarczyc. Inne przyczyny hiperkalcemii nie są związane ze zmianami w AG. Nie wiadomo, dlaczego tak się dzieje. Hipermagnezemia zwykle nie wpływa na AG, ponieważ zwykle towarzyszą jej siarczany, a ponieważ są to aniony niemierzone, równoważą się wzajemnie. Kilka leków jest związanych z obniżeniem AG. Jak wspomniał wcześniej Nate, zatrucie bromkiem jest rzadką przyczyną ujemnej luki anionowej. Na początku, nie wydaje się to mieć sensu; bromek jest anionem, podobnym do chlorku. W rezultacie, podwyższony poziom bromku powinien powodować wzrost AG. Jednakże, bromek zakłóca działanie analizatora chlorków – każdy wzrost stężenia bromku o 1 mEq prowadzi do wzrostu stężenia chlorków o 3 mEq. Dlatego pacjenci z zatruciem bromkiem mogą mieć skrajnie ujemne AG. Jodek może również zakłócać analizę chlorków i prowadzić do ujemnego AG. Lit jest kationem, w tej samej rodzinie co sód i dlatego zatrucie litem prowadzi do obniżenia AG, chociaż zwykle tylko wtedy, gdy poziom jest powyżej 4. To może być wskazówką do przedawkowania litu u pacjenta z podejrzeniem zatrucia, gdzie nie ma gotowego dostępu do poziomów litu. Polecam doskonały przegląd zastosowań luki anionowej opublikowany w CJASN w 2007 roku, który omawia wszystkie te kwestie bardzo szczegółowo.