Non-surgical acute cholecystitis: 2 cases of gallbladder rupture after internal endoscopic or percutaneous diversion
Introduction
Gallbladder rupture is a rare but serious complication of Acute Cholecystitis (AC) . Zazwyczaj występuje jako konsekwencja miejscowego, niekontrolowanego zapalenia i nigdy nie opisywano jego występowania po drenażu pęcherzyka żółciowego. Opisujemy dwa przypadki AC z przeciwwskazaniami do zabiegu operacyjnego, które poddano drenażowi wewnętrznych dróg żółciowych, odpowiednio metodą przezskórną i endoskopową. W obu przypadkach doszło do pęknięcia pęcherzyka żółciowego w trakcie obserwacji po zabiegu. W przypadku leczenia przezskórnego powikłanie to było leczone zachowawczo, natomiast pęknięcie pęcherzyka żółciowego po leczeniu endoskopowym wymagało wykonania zewnętrznego cięcia przezskórnego.
Raport 1
An 84-letnia kobieta z wcześniejszą kamicą żółciową wspólną leczoną za pomocą endoskopowej sfinkterotomii została przyjęta na izbę przyjęć z powodu ostrego bólu w prawym podżebrzu. Wyniki badań laboratoryjnych, klinicznych i obrazowych sugerowały ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego (ryc. 1). Ze względu na profil nieoperacyjny (ASA score= 4), pacjentka została poddana przezskórnemu wewnętrznemu drenażowi pęcherzyka żółciowego przez przewód pęcherzykowy i przewód żółciowy wspólny do dwunastnicy. W cholangiografii stwierdzono udrożnienie drzewa żółciowego bez kamicy w przewodzie pęcherzykowym. Następnie wprowadzono 26 cm stent podwójny J-ureteralny 8F do momentu, gdy jego dystalna końcówka znalazła się w II części dwunastnicy (ryc. 1c). Po zmniejszeniu rozmiaru do 6F usunięto drenaż zewnętrzny z zaleceniem bezobsługowej substytucji endoskopowej nie później niż za 3-4 miesiące. Chory zgłosił się do nas ponownie po 8 miesiącach z gorączką i bólami w podbrzuszu. Tomografia komputerowa z kontrastem nie uwidoczniła pęcherzyka żółciowego, a jedynie hiperdensyjne kamienie w jamie otrzewnej (ryc. 1d). Zastosowane leczenie farmakologiczne pozwoliło na ustabilizowanie stanu chorego i uniknięcie dalszych powikłań. The patient was discharged few days later to a nursing home where she kept healthy until the time of writing.
Figure 1: CT patter of lithiasic acute cholecystitis (A). Przezskórne założenie cholecystostomii (B) z łagodnym zwężeniem infundibulm, ale prawidłowym przebiegiem głównej drogi żółciowej. Wewnętrzna diversion (C) z użyciem stentu DJ ureteral 8 F. Całkowite uszkodzenie pęcherzyka żółciowego z radioprzezroczystymi kamieniami w przestrzeni zaotrzewnowej (D).
Raport przypadku 2
An 85-letnia kobieta została przyjęta na ostry dyżur z powodu bólu w górnej części brzucha, żółtaczki i gorączki. W przeszłości chorowała na kamicę żółciową przewodu żółciowego wspólnego, leczoną endoskopową sfinkterotomią i usunięciem kamieni. U pacjentki wykonano tomografię komputerową z kontrastem, która wykazała rozdęcie pęcherzyka żółciowego z pogrubiałymi, wzmocnionymi ścianami i hiperdensyjnym materiałem zarówno w przewodzie żółciowym wspólnym, jak i w przewodzie pęcherzykowym (ryc. 2a). Przeprowadzono endoskopowe oczyszczenie przewodu żółciowego wspólnego i w tej samej sesji założono endoskopowy, ultrasonograficzny drenaż wewnętrznego pęcherzyka żółciowego (Hot AXIOS™, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) z zamiarem zmniejszenia dystocji pęcherzyka żółciowego poprzez skierowanie żółci do dwunastnicy. 5 tygodni później pacjentka została ponownie przyjęta do szpitala z powodu obrzęku i bólu prawego podżebrza. W tomografii komputerowej z kontrastem zamiast pęcherzyka żółciowego uwidoczniono zbiór z powietrzem i płynem komunikujący się z dwunastnicą (ryc. 2c). Ze względu na ryzyko powstania przetoki zewnętrznej założono drenaż przezskórny. W celu zamknięcia połączenia z przewodem pokarmowym do wnętrza AXIOS wprowadzono 12 mm korek Amplatzer plug II (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA). Drenaż zewnętrzny pozostawiono in situ do czasu ustania wydzielania płynu. Miesiąc później usunięto drenaż zewnętrzny, a badanie TK z kontrastem potwierdziło udaną okluzję przewodu i zniknięcie kolekcji (ryc. 2e). Ostatecznie wykonano gastroskopię w celu oceny ścian dwunastnicy wokół systemu AXIOS i dostarczonego korka Amplatzer, potwierdzając brak zmian w warstwie błony śluzowej.
Rycina 2: Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z pogrubieniem ściany pęcherzyka żółciowego i nadmierną dystocją przed (A) i po założeniu systemu AXIOS (B). Pęcherzyk żółciowy przekształcony w niejednorodny zbiór nadal połączony z dwunastnicą (C). Korek Amplazer II umieszczony w celu zamknięcia AXIOS podczas zabiegu (D) i podczas końcowej kontroli TK wiązki stożkowej (E). Complete collection resolution after percutaneous drainage elimination (G).
Dyskusja
Opisaliśmy dwa przypadki AC leczonego metodą przezskórną lub endoskopową. Odmienna strategia terapeutyczna wynikała z odmienności lekarzy dyżurnych. W obu przypadkach doszło jednak do całkowitego pęknięcia pęcherzyka żółciowego w późnym okresie pooperacyjnym.
Perforacja pęcherzyka żółciowego jest dobrze znanym powikłaniem przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i jest zwykle spowodowana niedrożnością przewodu pęcherzykowego, która zapoczątkowuje reakcję kaskadową. Zatrzymanie wewnątrzpęcherzykowej wydzieliny rozciąga pęcherzyk żółciowy aż do wzrostu ciśnienia wewnątrzpęcherzykowego utrudniającego odpływ żylny i limfatyczny. Uszkodzenie naczyń krwionośnych prowadzi ostatecznie do niedokrwienia, martwicy i perforacji. Spontaniczna perforacja pęcherzyka żółciowego i inne przyczyny nieurazowych perforacji pęcherzyka żółciowego zostały również zgłoszone.
Nadpobudliwość została uznana za ważny czynnik ryzyka kamicy żółciowej i AC. Opóźnienie w opróżnianiu światła sprzyja zastojowi z tworzeniem się osadu i stanowi czynnik ryzyka przewlekłości zapalenia nawet w obecności drożnego przewodu pęcherzykowego. Przewlekły stan zapalny jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka perforacji pęcherzyka żółciowego. Postulujemy hipomobilność jako mechanizm odpowiedzialny za ewolucję opisanych przypadków, nawet jako możliwą przyczynę niedrożności stentu, niezależnie od techniki. W rzeczywistości sukces drenażu dróg żółciowych wewnętrznych, wykonywanego zarówno metodą przezskórną (przypadek nr 1), jak i endoskopową (przypadek nr 2), zależy od wewnętrznej zdolności pęcherzyka żółciowego do opróżniania się do dwunastnicy.
W związku z tym zewnętrzny drenaż przezskórny może stanowić elektywną strategię terapeutyczną u pacjentów nieoperacyjnych, ponieważ pozwala przezwyciężyć hipomotorykę pęcherzyka żółciowego oraz umożliwia płukanie i opróżnianie jego światła. Nawet jeśli te zabiegi mogą być wykonywane również po założeniu drenażu endoskopowego, to są one bardziej praktyczne i lepiej tolerowane, gdy są wykonywane przez drenaż przezskórny, a nie przez cewnik nosowo-dwunastniczy, który jest źle tolerowany i którego mały kaliber może utrudniać manewry płukania i opróżniania. Ponadto, przezskórne zewnętrzne podejście pozwala uniknąć inwazyjnych procedur, takich jak sfinkterotomia, której powikłania, takie jak zapalenie trzustki, miejscowe infekcje, mogą być ledwo tolerowane przez krytycznie chorych pacjentów.
Nowatorska metoda przerwania połączenia żółciowo-dwunastniczego została zastosowana w przypadku nr 2. Według naszej najlepszej wiedzy, użycie korka naczyniowego Amplatzer nigdy nie było opisywane w tej sytuacji i okazało się być skutecznym wyborem terapeutycznym. Korek naczyniowy Amplatzera, który jest znany większości interwencyjnych radiologów naczyniowych, doskonale pasuje do systemu AXIOS. Ta nieodłączna cecha powinna być znana operatorom, a jej zastosowanie w tym przypadku powinno być uwzględnione wśród możliwych zastosowań pozarejestracyjnych i nierutynowych.
Podsumowując, pęknięcie pęcherzyka żółciowego jest możliwym powikłaniem AC leczonego wewnętrzną drogą żółciową, zarówno przy zastosowaniu metody endoskopowej, jak i przezskórnej. Uznając hipomobilność jako czynnik ryzyka przewlekłości AC, zewnętrzny drenaż przezskórny stanowi elektywną strategię terapeutyczną u nieoperacyjnych chorych z wodonerczem AC. Korek naczyniowy Amplatzer może być użyty do zamknięcia połączenia żółciowo-dwunastniczego wykonanego za pomocą systemu AXIOS.
Oświadczenie o wkładzie autorskim
Pierwszy autor: Data curation, Formal analysis, Writing – original draft, review & editing.
Second third Authors: Methodology, Writing – original draft, submission advicer.
Fourth Author: Conceptualization, Supervision, Clinical setting.
Ethical approval: Badanie to nie zostało przedłożone Komisji Etycznej, a jedynie uzyskano pisemną świadomą zgodę od dwóch uczestników.
Współzawodnictwo interesów: Żadne korzyści w jakiejkolwiek formie nie zostały lub nie zostaną otrzymane od strony komercyjnej związanej bezpośrednio lub pośrednio z tematem tego artykułu.
Journal pertinence: Nieoperacyjne ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest otwartym zagadnieniem dla chirurgów. This short report underline the rising role of IR’s in his management mostly in cases in which gallbladder motility can be compromised and percutaneous approach could be worth rather than endoscopic one
Dziękujemy za otrzymanie naszego manuskryptu i rozpatrzenie go w procesie peer review. We appreciate your time and looking forward to here backs you.
.