NUEM Blog
Komentarz eksperta
Dr Ahlzadeh przedstawił miły przegląd podejścia do urazu paznokcia i kilka przydatnych technik. Chociaż rzadko są formalne wykłady podczas szkolenia rezydentów poświęcone urazom paznokci, jest to coś, co regularnie widzimy i leczymy w ED, więc ważne jest, abyśmy robili to dobrze. W zakresie praktyki medycyny ratunkowej leży bycie głównym dostawcą dla większości urazów paznokci.
Krwiak podpaznokciowy jest prawdopodobnie najczęstszym urazem paznokci spotykanym w medycynie ratunkowej. Tradycyjne dogmaty nakazywały usunięcie paznokcia w celu naprawy urazów w obecności krwiaka o wielkości >25-50%. To zalecenie sprawiało, że wielu z nas drapało się po głowie. Przechodziliśmy przez skomplikowaną procedurę usuwania paznokcia poprzez oderwanie go od łożyska paznokcia, skrupulatnie naprawialiśmy ranę łożyska paznokcia, jeśli było to konieczne, a następnie stentowaliśmy otwarty fałd nabłonkowy, mając nadzieję, że normalny paznokieć odrośnie bez deformacji pomimo urazu spowodowanego urazem i samą procedurą. Wyglądało to tak, jakbyśmy wprowadzali wiele urazów do łożyska paznokcia i fałdu nabłonkowego dla teoretycznej (nie popartej dowodami) korzyści. Im więcej tego robiliśmy, tym więcej z nas zadawało sobie pytanie: „Co by było, gdybyśmy po prostu zostawili to w spokoju?”
Dzisiaj wydaje się, że fala się odwróciła. Obecnie dobrze przyjętą praktyką jest pozostawienie paznokcia na miejscu w przypadku krwiaka podpaznokciowego, tak długo jak paznokieć jest nienaruszony i leży płasko na łożysku paznokcia, niezależnie od procentowej wielkości krwiaka. Ma to sens intuicyjny. Anatomicznie nienaruszony paznokieć leżący płasko na łożysku paznokcia powinien prowadzić do płaskiego gojenia się leżącej pod nim rany. Częstą praktyką mającą na celu zapewnienie, że paznokieć pozostanie płaski po wypisie ze szpitala jest trepanacja paznokcia, tak aby ciśnienie z krwiaka nie powodowało oderwania paznokcia od łożyska po wypisie.
Trepanacja paznokcia jest jedną z bardziej satysfakcjonujących procedur w medycynie ratunkowej. Pacjenci zgłaszają się z pulsującym uciskiem spowodowanym napiętym krwiakiem podpaznokciowym i zazwyczaj uzyskują natychmiastową poprawę po wykonaniu trepanacji paznokcia. Opisano wiele technik postępowania. Dr Ahlzadeh wspomina nawet o „trepanatorze”. Nie jestem pewien, czym jest to urządzenie. Niezależnie od tego, zabieg ten powinien być szybki i łatwy. Nie jest konieczne znieczulenie. Sugeruję, aby było to proste. Zamiast podgrzewać igłę lub spinacz do papieru, użyj urządzenia do kauteryzacji. W naszym gabinecie mamy bezprzewodowe, jednorazowe, plastikowe urządzenie kauteryzujące wielkości magicznego markera. Ma jeden przycisk, a końcówka staje się pomarańczowa od ciepła po naciśnięciu przycisku, więc wiesz, że jest gorąca i gotowa do pracy. Ostrzeż pacjenta, że poczuje trochę ciepła i może zobaczyć lub powąchać trochę dymu, ale będzie to krótkie i nie bolesne (chyba że jesteś zbyt silny, w którym to przypadku będzie gorąco i bolesne!) Wybierz miejsce w centrum krwiaka. Wielokrotnie bardzo lekko dotknij gorącą końcówką kauteryzmu do paznokcia nad centrum krwiaka, aż będziesz przez gwóźdź. Będziesz wiedzieć, że jesteś przez, gdy kropla krwi wychodzi z otworu masz trephinated. W tym momencie można zatrzymać i delikatnie wyrazić, co krew można. Na tym kończy się cała procedura. Powinna ona trwać zaledwie kilka sekund. Kiedy pacjent pozbędzie się początkowego niepokoju związanego z procedurą, zwykle zdaje sobie sprawę, że czuje się lepiej.
Paznokcie, które są zdeformowane lub wyniesione poza łożysko paznokcia nie są dobrymi kandydatami do trepanacji. Takie paznokcie powinny być usunięte w celu naprawy łoża paznokcia tak aby łoże paznokcia goiło się płasko. Nie należy nawet zawracać sobie tym głowy, chyba że blok cyfrowy jest bardzo skuteczny. Nie mamy w ED komercyjnych opasek uciskowych na palce, więc lubię robić własne, profesjonalnie wyglądające opaski. Biorę sterylną rękawicę o rozmiarze (lub pół rozmiaru mniejszym) odpowiadającym rozmiarowi pacjenta. Odcinam sam czubek palca rękawiczki, który odpowiada zranionemu palcowi pacjenta. Następnie zakładam rękawicę na pacjenta i zwijam przecięty palec rękawicy proksymalnie i voila, masz zarówno opaskę uciskową, jak i czyste pole. Teraz możesz się wygodnie rozsiąść i naprawić łożysko paznokcia zgodnie z technikami dr Ahlzadeha! Podczas gdy do przebicia paznokcia potrzebna jest mocna igła, ja nadal uważam, że paznokieć często deformuje igłę. Zamiast więc przebijać paznokieć igłą, po raz kolejny używam mojego niezawodnego przyrządu do kauteryzacji, aby zrobić w nim otwory, przez które moja igła będzie łatwo przechodzić bez deformacji.