OA Signs and Symptoms

OA Signs and Symptoms

Wykrywanie oznak i objawów OA, zwłaszcza wczesne, może lepiej przygotować świadczeniodawców i pacjentów do wyboru najbardziej odpowiedniej ścieżki postępowania zarówno w przypadku objawów OA, jak i innych schorzeń towarzyszących.

DOWNLOAD PDF

Osteoarthritis (OA) jest złożoną chorobą dotyczącą kości, chrząstki, łąkotek, tkanki maziowej, ścięgien/więzadeł i mięśni w całym stawie i wokół niego, która została porównana do „niewydolności stawów. „1,2 Wiele czynników ryzyka jest dobrze poznanych, w tym starzenie się, uraz stawu, genetyka, płeć, czynniki anatomiczne i obecność współistniejących schorzeń przewlekłych.3,4

OA można rozpoznać i scharakteryzować, wykorzystując połączenie trzech źródeł danych:

• Objawy i historia pacjenta
• Badanie fizykalne
• Ocena obrazowa

Objawy i historia pacjenta

Pacjenci mogą zgłaszać oczywiste objawy OA, takie jak ból i sztywność w niektórych stawach, ale bardziej zniuansowane objawy wskazujące na schorzenie mogą pojawić się podczas kompleksowego wywiadu i badania fizykalnego (zmiany funkcjonalne, zaburzenia snu, historia urazów stawów, choroby współistniejące).

BÓL I SZTYWNOŚĆ

Stawy najczęściej dotknięte OA to dłonie, biodra, kolana, stopy i kręgosłup. Objawy różnią się w zależności od dotkniętego stawu (stawów) i stopnia zaawansowania choroby. Częstą dolegliwością jest ból.5,6 Zazwyczaj pacjenci z łagodnym OA odczuwają zlokalizowany, podstępny ból, który ustępuje w czasie odpoczynku, ale nasila się w czasie aktywności. Chociaż OA nie musi mieć charakteru postępującego, w bardziej umiarkowanych lub ciężkich postaciach intensywność bólu może się zmieniać, zwłaszcza w nocy, kiedy aktywność była wysoka przez cały dzień.7 Ból związany z OA może mieć charakter neuropatyczny, na co wskazuje uczucie pieczenia lub „szpilki i igły”.8 OA może być jednostronna lub obustronna, ale często dotyczy wielu stawów.

Sztywność stawów (choć zwykle trwająca krócej niż 30 minut) i ograniczony zakres ruchu to również częste dolegliwości. Dotknięte stawy mogą być obrzęknięte, zwłaszcza po dłuższej aktywności. Objawy te mają tendencję do narastania w czasie, a nie pojawiają się nagle.

OA może wpływać na wiele stawów ciała na różne sposoby:

• Biodra- Ból jest odczuwany w okolicy pachwiny lub pośladków, a czasami po wewnętrznej stronie kolana lub uda; sztywność po siedzeniu
• Kolana- Podczas poruszania kolanem może wystąpić uczucie zgrzytania lub skrobania; sztywność po siedzeniu.
• Dłonie- Powiększenie kości (węzłów) może powodować, że palce stają się obrzęknięte/ powiększone i tkliwe. Może wystąpić ból u podstawy kciuka.
• Stopy- Ból i tkliwość są odczuwane w dużym stawie u podstawy dużego palca i w śródstopiu. Może wystąpić obrzęk kostek lub palców.

AKTYWNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO I ZMIANY FUNKCJONOWANIA

Ból, obrzęk lub sztywność stawów OA mogą utrudniać wykonywanie zwykłych czynności w pracy lub w domu.9 Proste czynności, takie jak ścielenie pościeli, otwieranie pudełka z jedzeniem, chwytanie myszy komputerowej lub prowadzenie samochodu mogą stać się prawie niemożliwe. Gdy uszkodzone są stawy dolnej części ciała, czynności takie jak chodzenie, wchodzenie po schodach i podnoszenie przedmiotów mogą stać się trudne. Gdy dotknięte są stawy palców i dłoni, OA może utrudniać chwytanie i trzymanie przedmiotów, takich jak ołówek, lub wykonywanie delikatnych czynności, takich jak szycie igieł lub zapinanie ubrań.

OA może mieć konsekwencje społeczne dla danej osoby, przeszkadzając w wykonywaniu czynności życia codziennego, odwiedzaniu przyjaciół i krewnych oraz uczestniczeniu w większej społeczności.10

Hawker i wsp.7 opisują 3 stadia OA w oparciu o zgłaszane przez pacjentów dolegliwości bólowe i ograniczenia funkcjonalne:

• Wczesne OA: pacjenci doświadczają rzadkiego i przewidywalnego, ale ostrego bólu wywołanego specyficznymi ruchami lub czynnościami, takimi jak sporty o dużej sile uderzenia; zazwyczaj nadal mają dobrze zachowaną funkcję stawu i jakość życia (QOL).
• Środkowe OA: pacjenci nadal doświadczają przewidywalnego, ale bardziej stałego bólu, a także zaczynają mieć nieprzewidywalne objawy, takie jak blokowanie. Objawy te zaczynają upośledzać funkcjonalność, uczestnictwo w zajęciach i QOL.
• Zaawansowana OA: pacjenci mają uporczywy tępy i bolesny ból z przerywanymi epizodami nieprzewidywalnego ostrego bólu. Odczuwają zmęczenie wraz z upośledzeniem funkcjonalności i są znacznie ograniczeni pod względem aktywności i QOL. 7

Pacjenci mogą również zgłaszać zaburzenia snu charakterystyczne dla bezsenności (nieadekwatny sen, czasami obejmujący trudności z zapoczątkowaniem lub utrzymaniem snu) i uczucie braku wytchnienia (lub braku odpoczynku; brak satysfakcji z doświadczenia snu).11 Częstość występowania zaburzeń snu wśród osób z OA kolana szacuje się na ponad 70%.11

HISTORIA URAZÓW STAWÓW

Pacjenci z urazami stawów w wywiadzie są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów. Pourazowe zapalenie stawów stanowi około 12% wszystkich przypadków OA i może być skutkiem urazów doznanych w wypadkach samochodowych lub wojskowych, upadków lub uprawiania sportu.12 U osób, u których w przeszłości doszło do zerwania więzadła krzyżowego przedniego (ACL) lub łąkotki, prawdopodobieństwo wystąpienia OA stawu kolanowego jest 2,5 razy większe, a prawdopodobieństwo poddania się zabiegowi całkowitej artroplastyki stawu kolanowego jest czterokrotnie większe.13-15 W ciągu pierwszej dekady po urazie ACL u około 1 na 3 pacjentów występuje radiograficzna OA, niezależnie od początkowej strategii leczenia.16,17

KOMORBIDIA

Związek pomiędzy OA a wieloma innymi przewlekłymi schorzeniami jest silny. Obecność innych chorób współistniejących może być wskaźnikiem, że pacjent może mieć OA lub jest zagrożony jego rozwojem, albo że choroby współistniejące mogą komplikować leczenie OA. Więcej informacji na temat OA &innych schorzeń współistniejących znajduje się w module Comorbidities and Co-Occurring Symptoms.

Badanie przedmiotowe

WYGLĄD STAWU

W badaniu przedmiotowym staw(y) dotknięty(e) chorobą może wydawać się normalny(e); jednakże może być w nim obecna tkliwość, ból lub łagodny obrzęk. Stawy z OA nie są zazwyczaj wyraźnie ciepłe, zaczerwienione lub w znacznym stopniu obrzęknięte; jednakże, może wystąpić obrzęk i tkliwość. Może być wyczuwalne trzeszczenie, trzeszczenie lub zgrzytanie w obrębie stawu. Może być również obecne zanikanie mięśni (np. mięśnia czworogłowego lub mięśnia naramiennego) lub deformacja stawu (spowodowana powiększeniem kości, ankylozą lub złym ustawieniem). Osteofity mogą być wyczuwalne palpacyjnie jako wystające elementy kostne i mogą powodować deformacje, szczególnie w stawach międzypaliczkowych dalszych i bliższych rąk. Takie deformacje mogą ostatecznie ograniczyć zakres ruchu stawów.18

Węzły Heberdena &Węzły Boucharda

Pacjenci z OA rąk mogą mieć węzły Heberdena i/lub Boucharda, które reprezentują kostne powiększenie odpowiednio dystalnego lub proksymalnego stawu międzypaliczkowego. Takie węzły występują częściej u kobiet i pacjentów z wielostawowym OA.

Copyright 2019. American College of Rheumatology. Used with permission.

DIFFERENCYJNA DIAGNOZA

Gdy pacjent zgłasza się ze skargami na „ból stawów”, należy ocenić pewne kluczowe elementy, aby jak najlepiej ukierunkować opiekę. Tabela 1 przedstawia cechy odróżniające OA od innych powszechnie występujących form zapalenia stawów, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i podagra lub krystaliczne zapalenie stawów. Jeśli pacjent zgłasza się z objawami lub ma laboratoryjne (np, surowicy) charakterystyczne dla zapalnego zapalenia stawów, zaleca się niezwłoczne skierowanie pacjenta do lekarza pierwszego kontaktu w celu dalszej oceny, ponieważ może to wskazywać na obecność RZS lub ostrej podagry.

Tabela 1: Porównanie choroby zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów, and Acute Gout19

Charakterystyczne	Osteoarthritis	Rheumatoidalne zapalenie stawów	Acute Gout
Widoczne oznaki zapalenia	Brak lub bardzo łagodne	Często obecne	Tak
Początek bólu	Stopniowy (miesiące do lat)	Stopniowy (tygodnie do miesięcy)	Często nagły (często w ciągu nocy)
Sztywność przy wysiłku fizycznym	< 30 minut	> 30 minut	> 30 minut	Nieprzewidywalne
Objawy systemowe	Nie	Tak	Nie rutynowo
Wstępna liczba dotkniętych stawów	Często 1-.2	2+ (obustronne, symetryczne)	1 (często wielki palec)
Częste zajęcie stawów	Dystalne ręce, podstawowy kciuk, kolana, biodro, kręgosłup	Stopy, kostki, proksymalne ręce, nadgarstki, kostki, stopy	Ręce, nadgarstki, łokcie, kolana, kostki, wielki palec u nogi

ZWIĄZANE Z TYM WYNIKI BADANIA

Ocena chodu &Malalignment

Kiedy chód pacjenta jest obserwowany w klinice, można zauważyć nierówny lub niestabilny chód. Dodatkowo, nieprawidłowe ustawienie (tj. koślawość lub szpotawość) może powodować zwiększone ryzyko rozwoju lub progresji OA kolana. Im gorsze jest nieprawidłowe ustawienie, tym większego pogorszenia sprawności fizycznej mogą doświadczać pacjenci.20 Kwestie związane z ustawieniem i chodem mogą być lepiej ocenione w ramach skierowania do PT. Więcej informacji na temat skierowań znajduje się w module Postępowanie kliniczne w OA.

Siła mięśnia czworogłowego

Zmniejszona siła mięśnia czworogłowego została powiązana ze zwiększoną niepełnosprawnością funkcjonalną i bólem u osób z OA kolana21,22 i jest czynnikiem ryzyka zarówno OA jak i upadków w starszej populacji.23 Ćwiczenia wzmacniające mięśnie, zarówno wykonywane z fizykoterapeutą, jak i w ramach programu interwencji w środowisku, mogą pomóc w zmniejszeniu bólu i ograniczeń funkcjonalnych.

Ocena obrazowa

Wywiad lekarski i badanie kliniczne mogą wskazywać na dalsze badania z wykorzystaniem różnych metod obrazowania w celu potwierdzenia lub doprecyzowania rozpoznania OA, chociaż często nie jest to konieczne. Badania obrazowe nie są na ogół potrzebne do podejmowania decyzji dotyczących leczenia. Pacjenci z OA mogą doświadczać wyniszczających objawów, ale mieć niewiele dowodów radiograficznych potwierdzających OA lub mogą mieć znaczące dowody radiograficzne, ale niewiele objawów.24 Badania radiologiczne można rozważyć w celu potwierdzenia diagnozy w przypadku niepewności lub innych potencjalnych przyczyn etiologicznych (np, ocena w kierunku osteonekrozy lub złamania); bardziej zaawansowane badania obrazowe są rzadko wskazane klinicznie.

RENTGENYX

Rentgenogram, czyli zdjęcie rentgenowskie, jest najczęstszą, opłacalną i dostępną formą obrazowania OA, ale nie jest pozbawiony ograniczeń. Zdjęcia rentgenowskie są przydatne do oglądania dwuwymiarowych zmian strukturalnych, co może być pomocne w diagnozowaniu OA, ponieważ dotknięty chorobą staw będzie miał charakterystyczny wygląd:

• • • Osteofity (ostrogi kostne) często rozwijają się na krawędziach stawów i są jedną z kluczowych cech OA w każdym dotkniętym chorobą stawie
    • Zwężenie przestrzeni stawowej może być widoczne w każdym dotkniętym chorobą stawie i często odzwierciedla ścieńczenie chrząstki, jej uszkodzenie lub całkowitą utratę. W przypadku kolana, przestrzeń stawowa może wydawać się zwężona z powodu uszkodzenia i wyłuszczenia łąkotki. Na zwężenie przestrzeni stawowej może mieć wpływ widok radiograficzny oraz ułożenie pacjenta.
    • Cysty podchrzęstne i stwardnienia wskazują na uszkodzenie leżącej u ich podłoża kości podchrzęstnej, często przylegającej do obszaru z uszkodzeniem chrząstki.
    • Wadliwe ustawienie lub zniekształcenie stawu może być czynnikiem ryzyka (np, varus malalignment) lub konsekwencjami procesu OA wynikającymi z uszkodzenia stawów w czasie.

Zdjęcia rentgenowskie nie uwidaczniają tkanek miękkich, ani nie są w stanie wykryć wczesnych objawów OA. Zmiany strukturalne, które są wykrywalne na zwykłych zdjęciach radiologicznych, na ogół wskazują na późniejszy, bardziej zaawansowany stan choroby.2

Przykładowe zdjęcia radiologiczne kolana

Obrazy z Johnston County Osteoarthritis Project, dzięki uprzejmości Amandy E. Nelson MD MSCR

ADVANCED IMAGING MODALITIES

While MRI (magnetic resonance imaging), CT (computed tomography) and US (ultrasound) are sensitive modalities for detecting a variety of changes in the OA joint, they are not indicated for clinical use. Metody te są jednak bardzo przydatne w badaniach naukowych ze względu na ich większą rozdzielczość, czułość i zdolność do wykrywania zmian na wczesnym etapie procesu chorobowego. Takie informacje mogą okazać się przydatne w identyfikacji podgrup (lub fenotypów) OA, które mogą z większym prawdopodobieństwem reagować na dane leczenie w miarę opracowywania nowych metod. Dodatkowo, USG jest użyteczne jako narzędzie do prowadzenia interwencji w punkcie opieki medycznej25 (np, wstrzyknięcia wewnątrzstawowe do głębokich lub trudnych stawów).

Wczesne wykrywanie i leczenie

OA bezobjawowa i OA radiograficzna nie zawsze się pokrywają: pacjenci z OA radiologiczną mogą nie odczuwać objawów OA, a pacjenci mogą odczuwać objawy OA zanim choroba stanie się widoczna w badaniu lub w badaniach obrazowych.

Objawy bólu zgłaszane przez pacjentów i związana z nimi niepełnosprawność są dla świadczeniodawców ważniejszymi wskaźnikami do wykorzystania w diagnozowaniu OA i pomaganiu pacjentom w rozpoczęciu radzenia sobie z objawami i ograniczeniami funkcjonalnymi.26

Jednakże OA może rozwijać się przez wiele lat i nawet zanim pacjent wyrazi oznaki i objawy OA, ważne jest, aby świadczeniodawcy byli świadomi potencjalnych czynników ryzyka i interweniowali z pacjentami na poziomie prewencyjnym.27,28 Pacjenci szczególnie narażeni na rozwój OA to osoby, które doznały urazu ACL lub złamania wewnątrzstawowego, osoby z dysplazją stawu biodrowego27 lub morfologią krzywki29 , a także osoby z nadwagą3,30-33 lub osoby, które uczestniczyły w zajęciach zawodowych lub sportowych wiążących się z powtarzalnym lub nadmiernym obciążeniem stawów.34-37 Ważne jest, aby jak najwcześniej włączyć tych pacjentów w strategie zapobiegania i samokontroli w celu opanowania objawów i zapobiegania lub opóźnienia postępu OA.

Podłączenie pacjentów do działań i programów związanych z samokontrolą

Uczestnictwo w programach opartych na społeczności, które wspierają edukację w zakresie samokontroli i zwiększania aktywności fizycznej, okazało się pomocne w radzeniu sobie z objawami i zapobieganiu lub opóźnianiu postępu OA. Moduły Clinical Management of OA oraz Community and Patient Resources zawierają informacje o programach zalecanych przez CDC, a także wskazówki, jak zlokalizować te programy w swojej społeczności.

Zarządzanie bólem w celu poprawy jakości życia i leczenie innych chorób przewlekłych

Możliwość lub chęć pacjenta do uczestniczenia w terapii ruchowej (np. rehabilitacji kardiologicznej, regularnej aktywności fizycznej) jako opcji leczenia choroby sercowo-naczyniowej, cukrzycy lub otyłości może być ograniczona w wyniku bólu związanego z OA i ograniczeń funkcjonalnych. Ważne jest, aby świadczeniodawcy oceniali pacjentów z innymi przewlekłymi schorzeniami pod kątem obecności bólu stawów w celu zidentyfikowania i wyeliminowania tej bariery dla ćwiczeń. Świadczeniodawcy mogą zapewnić pacjentów, że ćwiczenia fizyczne w przypadku OA są bezpieczne i udostępnić im materiały dotyczące specjalistycznych interwencji, takich jak terapia wodna38 lub Walk With Ease39. Więcej informacji na temat tych programów i dodatkowych zasobów można znaleźć w broszurze Zasoby dla osób z chorobą zwyrodnieniową stawów. Lekarze mogą również zalecić stosowanie odpowiednich środków przeciwbólowych, takich jak APAP lub NLPZ, wraz ze szczegółowymi instrukcjami dotyczącymi dawkowania w trakcie sesji ćwiczeń.

DODATKOWE CZYTANIE

Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet. 2019;393(10182):1745-1759.

1. 1. Nuki G. Osteoarthritis: a problem of joint failure. Z Rheumatol. 1999;58(3):142-147.
   2. Loeser RF, Goldring SR, Scanzello CR, Goldring MB. Osteoarthritis: choroba stawu jako organu. Arthritis Rheum. 2012;64(6):1697-1707.
   3. Loeser R. Pathogenesis of osteoarthritis. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate; 2018: www.uptodate.com. Accessed January 23, 2019.
   4. Centers for Disease Control and Prevention. Osteoarthritis. Dostępne pod adresem http://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm. Opublikowano 2019. Updated February 21, 2019. Accessed.
   5. Arthritis Foundation. Diagnozowanie choroby zwyrodnieniowej stawów. Dostępne na stronie https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/diagnosing.php. Dostęp 12 czerwca 2018.
   6. Johns Hopkins Arthritis Center. Osteoarthritis: Oznaki i objawy. Dostępne pod adresem https://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/osteoarthritis/signs-and-symptoms/. Dostęp 4 czerwca 2018.
   7. Hawker GA, Stewart L, French MR, et al. Understanding the pain experience in hip and knee osteoarthritis-an OARSI/OMERACT initiative. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(4):415-422.
   8. Hochman JR, Gagliese L, Davis AM, Hawker GA. Neuropathic pain symptoms in a community knee OA cohort. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(6):647-654.
   9. McDonough CM, Jette AM. The contribution of osteoarthritis to functional limitations and disability. Clin Geriatr Med. 2010;26(3):387-399.
   10. Theis KA, Murphy L, Hootman JM, Wilkie R. Social participation restriction among US adults with arthritis: a population-based study using the International Classification of Functioning, Disability and Health. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(7):1059-1069.
   11. Allen KD, Renner JB, Devellis B, Helmick CG, Jordan JM. Osteoarthritis and sleep: the Johnston County Osteoarthritis Project. J Rheumatol. 2008;35(6):1102-1107.
   12. Punzi L, Galozzi P, Luisetto R, et al. Post-traumatic arthritis: overview on pathogenic mechanisms and role of inflammation. RMD Open. 2016;2(2):e000279.
   13. Buys LM, Wiedenfeld SA. Osteoarthritis. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, M P, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 10e. New York, NY: McGraw-Hill.
   14. Vina ER, Kwoh CK. Epidemiology of osteoarthritis: literature update. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(2):160-167.
   15. Hunter DJ, Zhang YQ, Niu JB, et al. The association of meniscal pathologic changes with cartilage loss in symptomatic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(3):795-801.
   16. Luc B, Gribble PA, Pietrosimone BG. Osteoarthritis prevalence following anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and numbers-needed-to-treat analysis. J Athl Train. 2014;49(6):806-819.
   17. Harris KP, Driban JB, Sitler MR, Cattano NM, Balasubramanian E, Hootman JM. Tibiofemoral Osteoarthritis After Surgical or Nonsurgical Treatment of Anterior Cruciate Ligament Rupture: A Systematic Review. J Athl Train. 2017;52(6):507-517.
   18. Hunter DJ, Felson DT. Osteoarthritis. BMJ. 2006;332(7542):639-642.
   19. Venables P, BChir M. Diagnostyka i diagnostyka różnicowa reumatoidalnego zapalenia stawów. In. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate; 2018.
   20. Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. JAMA. 2001;286(2):188-195.
   21. O’Reilly SC, Jones A, Muir KR, Doherty M. Quadriceps weakness in knee osteoarthritis: the effect on pain and disability. Ann Rheum Dis. 1998;57(10):588-594.
   22. Bacon KL, Segal NA, Oiestad BE, et al. Thresholds in the relationship of quadriceps strength with functional limitations in women with knee osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018.
   23. Ahmadiahangar A, Javadian Y, Babaei M, Heidari B, Hosseini S, Aminzadeh M. The role of quadriceps muscle strength in the development of falls in the elderly people, a cross-sectional study. Chiropr Man Therap. 2018;26:31.
   24. Block JA. Chapter 181: Clinical Features of Osteoarthritis (Kliniczne cechy choroby zwyrodnieniowej stawów). In: Hochberg MC, Gravellese EM, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, eds. Rheumatology, 7th edition. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019.
   25. Finnoff JT, Hall MM, Adams E, et al. American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) position statement: interventional musculoskeletal ultrasound in sports medicine. Br J Sports Med. 2015;49(3):145-150.
   26. Nelson AE, Elstad E, DeVellis RF, et al. Composite measures of multi-joint symptoms, but not of radiographic osteoarthritis, are associated with functional outcomes: the Johnston County Osteoarthritis Project. Disabil Rehabil. 2014;36(4):300-306.
   27. Chu CR, Millis MB, Olson SA. Osteoarthritis: From Palliation to Prevention: AOA Critical Issues. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(15):e130.
   28. Chu CR, Williams AA, Coyle CH, Bowers ME. Early diagnosis to enable early treatment of pre-osteoarthritis. Arthritis Res Ther. 2012;14(3):212.
   29. Agricola R, Waarsing JH, Arden NK, et al. Cam impingement of the hip: a risk factor for hip osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(10):630-634.
   30. Garstang SV, Stitik TP. Osteoarthritis: epidemiology, risk factors, and pathophysiology. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(11 Suppl):S2-11; quiz S12-14.
   31. Johns Hopkins Arthritis Center. Role of body weight in osteoarthritis. Dostępne pod adresem https://www.hopkinsarthritis.org/patient-corner/disease-management/role-of-body-weight-in-osteoarthritis/. Dostęp 4 czerwca 2018.
   32. Messier SP, Gutekunst DJ, Davis C, DeVita P. Utrata masy ciała zmniejsza obciążenia stawu kolanowego u starszych dorosłych z nadwagą i otyłością z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Arthritis Rheum. 2005;52(7):2026-2032.
   33. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(12):1263-1273.
   34. Yucesoy B, Charles LE, Baker B, Burchfiel CM. Occupational and genetic risk factors for osteoarthritis: a review. Work. 2015;50(2):261-273.
   35. Cameron KL, Driban JB, Svoboda SJ. Osteoarthritis and the Tactical Athlete: A Systematic Review. J Athl Train. 2016;51(11):952-961.
   36. Amoako AO, Pujalte GG. Osteoarthritis in young, active, and athletic individuals. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2014;7:27-32.
   37. Driban JB, Hootman JM, Sitler MR, Harris KP, Cattano NM. Is Participation in Certain Sports Associated With Knee Osteoarthritis? A Systematic Review. J Athl Train. 2017;52(6):497-506.
   38. Rahmann AE. Exercise for people with hip or knee osteoarthritis: a comparison of land-based and aquatic interventions. Open Access J Sports Med. 2010;1:123-135.
   39. Arthritis Foundation. Walk With Ease. Dostępne pod adresem https://www.arthritis.org/living-with-arthritis/tools-resources/walk-with-ease/. Accessed June 25, 2019.

.