Objawy grypy oraz rola diagnostyki laboratoryjnej

Objawy grypy oraz rola diagnostyki laboratoryjnej

Objawy i symptomy

Objawy grypy mogą się różnić w zależności od wieku, stanu odporności i obecności podstawowych schorzeń polekowych. Niepowikłana grypa może obejmować którąkolwiek lub wszystkie z następujących oznak i objawów: gorączka, bóle mięśni, ból głowy, brak energii, suchy kaszel, ból gardła, przekrwienie nosa i ewentualnie katar. Gorączka nie zawsze jest obecna u pacjentów z grypą, szczególnie u osób starszych. Gorączka i bóle ciała mogą utrzymywać się przez 3-5 dni, a kaszel i brak energii mogą utrzymywać się przez 2 lub więcej tygodni, szczególnie u osób starszych. Grypa może być trudna do zdiagnozowania wyłącznie na podstawie objawów klinicznych, ponieważ objawy grypy mogą być podobne do objawów wywołanych przez inne czynniki zakaźne, w tym, ale nie wyłącznie, Mycoplasma pneumoniae, adenowirusy, wirusy syncytialne układu oddechowego, rinowirusy, wirusy parainfluenzy i Legionella spp.

Powikłania związane z grypą mogą się różnić w zależności od wieku, stanu odporności i podstawowych chorób medycznych. Niektóre przykłady obejmują pogorszenie przewlekłych chorób leżących u podstaw (np. pogorszenie zastoinowej niewydolności serca; zaostrzenie astmy; zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc); choroby dolnych dróg oddechowych (zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, krup, niewydolność oddechowa); współistniejące inwazyjne zakażenia bakteryjne; choroby serca (np. zapalenie mięśnia sercowego); choroby układu krążenia (np.zapalenie mięśnia sercowego); mięśniowo-szkieletowe (np. zapalenie mięśni, rabdomioliza); neurologiczne (np. encefalopatia, zapalenie mózgu); niewydolność wielonarządowa (wstrząs septyczny, niewydolność nerek, niewydolność oddechowa).

Właściwe leczenie pacjentów z chorobą układu oddechowego zależy od dokładnej i postawionej w porę diagnozy. Wczesne rozpoznanie grypy może ograniczyć niewłaściwe stosowanie antybiotyków i zapewnić możliwość zastosowania terapii przeciwwirusowej. Jednakże, ponieważ niektóre infekcje bakteryjne mogą dawać oznaki i objawy podobne do grypy, należy rozważyć i odpowiednio leczyć infekcje bakteryjne, jeśli zachodzi takie podejrzenie. Ponadto współzakażenie bakteryjne może wystąpić jako powikłanie grypy.

Informacje z nadzoru nad grypą dotyczące rozpowszechnienia krążących wirusów grypy i badania diagnostyczne mogą wspomagać ocenę kliniczną i pomagać w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia. Dokładność klinicznej diagnozy grypy na podstawie samych oznak i objawów jest ograniczona, ponieważ objawy choroby wywołanej przez inne patogeny mogą w znacznym stopniu pokrywać się z grypą. Nadzór nad grypą prowadzony przez stanowe i lokalne wydziały zdrowia oraz CDC może dostarczyć informacji na temat częstości występowania wirusów grypy typu A i B w danej społeczności. Nadzór może również zidentyfikować dominujące typy krążące, podtypy wirusa grypy A oraz szczepy wirusów grypy.

Top of Page

Laboratoryjne procedury diagnostyczne

W rozpoznaniu grypy może pomóc szereg testów (patrz tabela). Testy nie muszą być jednak wykonywane u wszystkich pacjentów z podejrzeniem grypy. W przypadku poszczególnych pacjentów testy są najbardziej przydatne, gdy istnieje prawdopodobieństwo, że dadzą klinicznie użyteczne wyniki, które pomogą w diagnozie i podjęciu decyzji o leczeniu. Podczas epidemii chorób układu oddechowego w zamkniętym środowisku (np. w szpitalu, zakładzie opieki długoterminowej, na statku wycieczkowym, w szkole z internatem, na obozie letnim) badanie na grypę może być bardzo pomocne w ustaleniu, czy grypa jest przyczyną epidemii.

Testy diagnostyczne dostępne w przypadku grypy obejmują hodowlę wirusów, serologię, szybkie badanie antygenów, reakcję łańcuchową polimerazy z odwrotną transkrypcją (RT-PCR), testy immunofluorescencyjne i szybkie testy molekularne. Czułość i swoistość każdego testu na grypę może się różnić w zależności od laboratorium, które go wykonuje, rodzaju użytego testu, czasu od początku choroby do pobrania próbki i rodzaju badanej próbki. Wśród próbek z dróg oddechowych do izolacji wirusów lub szybkiego wykrywania ludzkich wirusów grypy, próbki z nosogardła mają zazwyczaj wyższą wydajność niż próbki z wymazu z nosa lub gardła. Jak w przypadku każdego testu diagnostycznego, wyniki powinny być oceniane w kontekście innych informacji klinicznych i epidemiologicznych dostępnych dla personelu medycznego.

Preferowane próbki z układu oddechowego do badań na grypę obejmują wymaz z nosogardła lub z nosa oraz popłuczyny z nosa lub aspirat, w zależności od rodzaju stosowanego testu (patrz tabela). Próbki powinny być pobrane w ciągu pierwszych 3-4 dni choroby. Szybkie testy diagnostyczne na grypę (RIDT) dostarczają wyników w ciągu około 15 minut; hodowla wirusów dostarcza wyników w ciągu 3-10 dni. Większość szybkich testów diagnostycznych na grypę, które mogą być wykonane w gabinecie lekarskim, wykazuje około 50-70% czułości w wykrywaniu grypy i około ponad 90% specyficzności. Dlatego też wyniki fałszywie ujemne są częstsze niż fałszywie dodatnie, szczególnie podczas szczytowej aktywności grypy w danej społeczności. Szybkie testy molekularne mogą dać wyniki w ciągu około 20 minut przy wysokiej czułości i specyficzności. Inne testy molekularne stają się coraz bardziej dostępne i mogą dać wyniki w ciągu około 60-80 minut z bardzo wysoką czułością i specyficznością.

Aby zmaksymalizować wykrywalność wirusów grypy, próbki z dróg oddechowych powinny być pobierane jak najbliżej początku choroby (najlepiej <3-4 dni od początku; testy molekularne mogą wykrywać wirusowe RNA grypy w próbkach z dróg oddechowych przez dłuższy czas od początku choroby niż testy wykrywające antygen). W przypadku hospitalizowanych pacjentów z chorobą dolnych dróg oddechowych i podejrzeniem grypy należy pobrać próbki z dolnych dróg oddechowych i przebadać je na obecność wirusów grypy metodą RT-PCR, ponieważ wydalanie wirusa grypy z dolnych dróg oddechowych może być wykrywalne przez dłuższy okres niż z górnych dróg oddechowych. Jeśli pacjent jest w stanie krytycznym i jest poddawany inwazyjnej wentylacji mechanicznej, a wynik badania próbek z górnych dróg oddechowych jest negatywny, w tym metodą molekularną, należy pobrać próbkę z dolnych dróg oddechowych (aspirat z tchawicy lub płyn z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego) w celu zbadania grypy metodą RT-PCR lub innymi metodami molekularnymi.

Top of Page

Kultura wirusowa

Podczas ognisk choroby układu oddechowego, kiedy podejrzewana jest grypa, niektóre próbki układu oddechowego powinny być badane testami molekularnymi i zarówno szybkimi testami diagnostycznymi na grypę jak i kulturą wirusową. Pobranie niektórych próbek z dróg oddechowych na posiew wirusowy jest niezbędne do określenia podtypów wirusa grypy typu A oraz szczepów wirusa grypy typu A i B wywołujących chorobę, a także do nadzoru nad nowymi szczepami wirusa, które mogą wymagać włączenia do szczepionki przeciwko grypie na następny rok. Podczas ognisk choroby grypopodobnej, hodowla wirusów może również pomóc w identyfikacji innych przyczyn choroby.

Podczas ognisk choroby układu oddechowego, gdy podejrzewa się grypę, niektóre próbki układu oddechowego powinny być badane testami molekularnymi i hodowlą wirusów. Pobranie niektórych próbek z dróg oddechowych na hodowle wirusowe jest niezbędne do określenia podtypów wirusa grypy typu A oraz szczepów wirusa grypy typu A i B wywołujących chorobę, a także do nadzoru nad nowymi szczepami wirusa, które mogą wymagać włączenia do szczepionki przeciwko grypie na następny rok. Podczas ognisk choroby grypopodobnej hodowla wirusów może również pomóc w identyfikacji innych przyczyn choroby.

Top of Page

RIDTS

Komercyjne szybkie testy diagnostyczne na grypę (RIDT) są testami wykrywającymi antygen, które mogą wykryć wirusy grypy w ciągu 15 minut z niską do umiarkowanej czułością i wysoką swoistością. Niektóre testy są zwolnione z CLIA i zatwierdzone do stosowania w każdym środowisku ambulatoryjnym, podczas gdy inne muszą być stosowane w umiarkowanie złożonym laboratorium klinicznym. Te szybkie testy diagnostyczne na grypę różnią się pod względem typów wirusów grypy, które mogą wykryć i tego, czy mogą rozróżnić typy wirusa grypy. Różne testy mogą wykrywać 1) tylko wirusy grypy typu A; 2) zarówno wirusy grypy typu A, jak i B, ale nie rozróżniają tych dwóch typów; lub 3) zarówno wirusy grypy typu A, jak i B i rozróżniają te dwa typy. Niektóre RIDT wykorzystują urządzenie czytnika analizatora w celu standaryzacji wyników i poprawy czułości.

Żaden z szybkich testów diagnostycznych na grypę nie dostarcza informacji o podtypach wirusa grypy A. Rodzaje próbek dopuszczalnych do użycia (tj. aspiraty, wymazy lub popłuczyny z gardła, jamy nosowo-gardłowej lub nosa) również różnią się w zależności od testu. Swoistość i, w szczególności, czułość szybkich testów diagnostycznych na grypę są niższe niż w przypadku hodowli wirusów i RT-PCR i różnią się w zależności od testu. Ze względu na niższą czułość szybkich testów diagnostycznych na grypę, lekarze powinni rozważyć potwierdzenie negatywnych wyników testu za pomocą RT-PCR, hodowli wirusowej lub innych środków, szczególnie u pacjentów hospitalizowanych lub podczas podejrzenia instytucjonalnych ognisk grypy, ze względu na możliwość fałszywie ujemnych wyników RIDT, szczególnie w okresach szczytowej aktywności grypy w społeczności. W przeciwieństwie do tego, fałszywie dodatnie wyniki RIDT są mniej prawdopodobne, ale mogą wystąpić w okresach niskiej aktywności grypy. Dlatego też, interpretując wyniki szybkiego testu diagnostycznego na grypę, lekarze powinni rozważyć pozytywne i negatywne wartości predykcyjne testu w kontekście poziomu aktywności grypy w ich społeczności. W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji dotyczących stosowania szybkich testów diagnostycznych na grypę należy zapoznać się z ulotkami dołączonymi do opakowań oraz z laboratorium wykonującym test.

Top of Page

Atesty immunofluorescencyjne

Atesty immunofluorescencyjne są testami wykrywającymi antygen, które generalnie wymagają użycia mikroskopu fluorescencyjnego i dają wyniki w ciągu około 2-4 godzin z umiarkowaną czułością i wysoką swoistością. Zarówno bezpośrednie (DFA) jak i pośrednie barwienie przeciwciałami fluorescencyjnymi (IFA) jest dostępne do wykrywania antygenów wirusów grypy A i B w próbkach pobranych z dróg oddechowych. Podtypowanie lub dalsza identyfikacja wirusów grypy A nie jest możliwa przy użyciu testów immunofluorescencyjnych. Jeden z szybkich testów immunofluorescencyjnych to RIDT i wykorzystuje urządzenie analizujące do uzyskania wyników w ciągu około 15 minut.

Top of Page

Szybkie testy molekularne

Szybkie testy molekularne są nowym rodzajem molekularnego testu diagnostycznego grypy dla próbek z górnych dróg oddechowych o wysokiej czułości i swoistości.1 Jedna z platform wykorzystuje izotermiczną amplifikację kwasów nukleinowych i charakteryzuje się wysoką czułością i daje wyniki w ciągu 15 minut lub krócej. Inna platforma wykorzystuje RT-PCR i charakteryzuje się wysoką czułością, a wyniki otrzymuje się w ciągu około 20 minut. Patrz Szybkie testy diagnostyczne na grypę: Information for Health Care Professionals for more information.

1 W Stanach Zjednoczonych dostępne są dwa szybkie testy molekularne zatwierdzone przez FDA. Szybkie testy molekularne mogą dostarczyć wyniki w ciągu około 20 minut. Alere i Influenza A&B został zatwierdzony przez FDA do stosowania zarówno z wymazami z nosa (bezpośrednimi), jak i NP lub wymazami z nosa w VTM. Został on zwolniony z obowiązku CLIA do stosowania wyłącznie z wymazami z nosa (bezpośrednimi). Roche Cobas Influenza A/B został dopuszczony i CLIA-waived przez FDA do użycia tylko z wymazami z nosogardła.

Top of Page

Inne testy molekularne

Reakcja odwrotnej transkrypcji z polimerazą (RT-PCR) i inne testy molekularne mogą zidentyfikować obecność wirusowego RNA grypy w próbkach z dróg oddechowych z bardzo wysoką czułością i specyficznością. Niektóre testy molekularne są w stanie wykryć i rozróżnić infekcje wirusem grypy typu A i B; inne testy mogą zidentyfikować specyficzne podtypy wirusa grypy sezonowej typu A . Testy te mogą dać wyniki w ciągu około 1-8 godzin, w zależności od testu. Należy zauważyć, że wykrycie RNA wirusa grypy za pomocą tych testów niekoniecznie oznacza wykrycie żywego zakaźnego wirusa lub trwającej replikacji wirusa grypy. Należy zauważyć, że nie wszystkie testy zostały zatwierdzone przez FDA do użytku diagnostycznego. Więcej informacji można znaleźć w części Metody badania wirusa grypy.

Top of Page

Badania serologiczne

Rutynowe badania serologiczne w kierunku grypy wymagają sparowania surowic ostrych i rekonwalescencyjnych, nie dostarczają wyników pomocnych w podejmowaniu decyzji klinicznych, są dostępne tylko w ograniczonej liczbie laboratoriów zdrowia publicznego lub laboratoriów badawczych i generalnie nie są zalecane, z wyjątkiem badań naukowych i badań w zakresie zdrowia publicznego. Wyniki badań serologicznych na obecność przeciwciał dla wirusów grypy ludzkiej w pojedynczej próbce surowicy nie są możliwe do zinterpretowania i nie są zalecane.

Tabela diagnostyczna grypy

Top of Page

.