Obojczyk
Anatomia
Obojczyk jest pierwszą kością, która kostnieje w piątym tygodniu ciąży, i zawiera ostatni ośrodek kostnienia, który łączy się w ludzkim ciele, przyśrodkowy physis przylegający do stawu mostkowo-obojczykowego (SC) (Gardner, 1968). W dzieciństwie około 80% wzrostu obojczyka odbywa się w przyśrodkowym centrum kostnienia, które zamyka się w wieku 23-25 lat (Jit & Kulkarni, 1976; Ogden i in., 1979). The late fusion of the medial physis explains the pathophysiology behind adolescent physeal separation injuries.
The clavicle has an S-shaped morphology with anterior apex medially and posterior apex laterally (Gardner, 1968; Lewonowski & Bassett, 1992). Kość długa rozszerza się na końcach mostkowych i akromialnych, przechodząc przez węższą trzecią część środkową (ryc. 13.1). Obojczyk jest strukturą podskórną i zawiera kilka powięziowych i mięśniowych przyczepów, które pomagają stworzyć przewidywalne zniekształcenie widoczne przy złamaniach.
Przyśrodkowa trzecia część obojczyka ma płaską górną granicę i łączy się z mostkiem poprzez silne przyczepy kapsulowo-więzadłowe. Rozległe wsparcie więzadłowe pomiędzy stawem SC a pierwszym żebrem jest częściowo odpowiedzialne za brak przemieszczenia większości złamań obojczyka przyśrodkowego. Mięśnie sternocleidomastoid, pectoralis major i sternohyoid przyczepiają się do przyśrodkowej trzeciej części obojczyka. W przemieszczonych złamaniach śródszpikowych, przyśrodkowy fragment jest ciągnięty ku górze i tyłowi przez mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe (Lazarus, 2002). Do bocznej trzeciej części obojczyka przyczepione są przednie włókna mięśni deltoidalnego i trapezowego oraz głowa obojczykowa mięśnia piersiowego większego. Mięsień piersiowy większy oraz ciężar ramienia stanowią główną siłę deformującą boczny fragment obojczyka, powodując przemieszczenie w kierunku dolno-przyśrodkowym i przednim w złamaniach środkowej trzeciej części obojczyka (Neer, 1963).
Obojczyk rozszerza się wzdłuż jego akromialnego końca, a boczna trzecia część zawiera wierzchołek górnego łuku obojczyka. Dystalna część obojczyka jest bezpiecznie zakotwiczona w łopatce przez więzadło obojczykowo-barkowe (AC) oraz więzadła obojczykowo-barkowe (CC). Kompleks kapsulowo-więzadłowy obejmuje staw AC, przyczepiając się do dalszej części obojczyka około 6 mm przyśrodkowo od stawu AC (Postacchini i wsp., 2002). Więzadło AC i torebka stawowa są głównymi stabilizatorami ruchu w płaszczyźnie poziomej (Fukuda i in., 1986). Więzadła CC zapewniają stabilizację pionową, na którą składają się więzadła trapezowe i konoidalne, które wywodzą się z podstawy wyrostka rylcowatego i przyczepiają się na dolnej powierzchni dalszej części obojczyka. Więzadło trapezoidalne powstaje około 2 cm bocznie od stawu AC, a bardziej przyśrodkowe więzadło konoidalne przyczepia się około 4 cm od stawu AC (Renfree i wsp., 2003).
Gałęzie czuciowe nerwów nadobojczykowych oraz mięsień platysma przechodzą przez płaszczyznę podskórną powierzchownie do obojczyka. Nerwy nadobojczykowe leżą głęboko w stosunku do mięśnia platysma na przyśrodkowej i środkowej trzeciej części obojczyka (Lazarus, 2002; Jupiter & Ring, 1999). Identyfikacja i ochrona tych nerwów skórnych jest zalecana w celu zminimalizowania znieczulenia lub powstania bolesnego nerwiaka podczas chirurgicznego unieruchomienia złamań obojczyka (Jupiter & Ring, 1999). Dodatkowo pacjent powinien być ostrzeżony o możliwości wystąpienia dysestezji lub drętwienia w tej dystrybucji nerwów.
Funkcjonalnie obojczyk działa jako rozpórka łącząca obręcz barkową ze szkieletem osiowym, a ruch łopatkowo-krzyżowy zależy od stabilnej relacji pomiędzy dystalną częścią obojczyka i łopatką (Banerjee i wsp., 2011). Funkcjonalne znaczenie przywrócenia i utrzymania prawidłowej długości i rotacji tego trzonu po złamaniu zostało wykazane w różnych badaniach klinicznych i biomechanicznych (Basamania, 1999; Bosch i wsp., 1998; Chan i wsp., 1999; Kuhne, 1999; McKee i wsp., 2006). Ponadto, przemieszczenie i skrócenie obojczyka powoduje zmiany w spoczynkowej pozycji łopatki i kinematyce oraz wiąże się z obniżeniem siły mięśniowej i niezadowoleniem pacjentów (Lazarides & Zafiropoulos 2006; Ledger i inni, 2005). Obojczyk jest również ważną podporą strukturalną chroniącą struktury nerwowo-naczyniowe i drogi oddechowe. Splot ramienny i naczynia podobojczykowe przebiegają poprzecznie w kierunku pach pod środkową trzecią częścią obojczyka, a naczynia szyjne są chronione przez przylegający staw SC (Rumball i in., 1991). Podobnie, wierzchołek płuca leży bezpośrednio poniżej przyśrodkowej części obojczyka i jest narażony na ryzyko złamań z przemieszczeniem oraz urazów ściany klatki piersiowej.
Obojczyk wykonuje złożony, trójwymiarowy ruch, który jest ściśle powiązany z ruchem obręczy barkowej poprzez jego artykulację z łopatką. Podczas unoszenia i przywodzenia ramienia, staw SC służy jako stabilny przyśrodkowy punkt obrotu, umożliwiając uniesienie i rotację obojczyka. W odniesieniu do stawu SC, obojczyk ulega uniesieniu o 11 do 15 stopni, retrakcji o 15 do 29 stopni oraz tylnej rotacji w osi długiej o 15 do 31 stopni (Ludewig i in., 2004). Inni sugerują, że rotacja może wynosić nawet 50 stopni, a uniesienie ponad 30 stopni z różnym nasileniem (Simpson & Jupiter, 1996). Rotacja obojczyka jest względnie ograniczona do momentu, gdy uniesienie kości ramiennej przekroczy 90 stopni; dlatego też unikanie ruchów ponad ramieniem podczas wczesnej rehabilitacji może znacznie ograniczyć siły rotacyjne w trakcie unieruchomienia złamania (Fung i inni, 2001).