Ortoestetyka: One Solution to External Resorption

Ortoestetyka: One Solution to External Resorption

Kiedy pacjenci zgłaszają się ze zmianami, które mogą mieć etiologię próchnicową, immunokompromisową lub urazową, przed podjęciem ostatecznego leczenia należy ocenić wiele zmiennych. W przypadku zębów, których długoterminowe rokowanie jest wątpliwe z powodu wewnętrznej lub zewnętrznej resorpcji1 , możliwe jest zastosowanie stomatologii odtwórczej, stałych protez częściowych, protez ruchomych, implantów z natychmiastową ekstrakcją i wszczepieniem implantów lub implantów z protokołem etapowym.

Wobec mnogości dostępnych opcji, obowiązkiem każdego lekarza jest edukowanie pacjenta w zakresie rokowania każdej opcji leczenia, jak również ograniczeń leczenia oraz spełnienie wymaganych celów pacjenta.

W niniejszym opisie przypadku zwrócimy uwagę na oparte na dowodach naukowych rozwiązanie leczenia trudnej pod względem estetycznym zewnętrznej wady resorpcyjnej.

Raport przypadku
56-letnia kobieta zgłosiła się z ortodontyczną klasyfikacją klasy II, dywizji 2. Miała diastemy dystalnie w stosunku do kłów i cofnięty przedni odcinek szczęki (Ryc. 1). Od ponad 20 lat stosowała cotygodniowe wybielanie zębów. Zgłaszała uczucie gzymsu na językowych powierzchniach przednich zębów szczęki, a pewnego dnia gzyms zniknął i poczuła „coś dziwnego” na linii dziąseł. Etiologia resorpcji mogła być spowodowana długotrwałym wybielaniem, ponieważ pacjentka nie zgłaszała urazów, zabiegów ortodontycznych ani innych zdarzeń związanych z jej przednimi zębami.

Rycina 1. Pełnotwarzowe, przedoperacyjne zdjęcie pacjenta (klasa II, dział 2).	Rycina 2. Widok przedoperacyjny cofnięty.
Rycina 3. Zdjęcie przedoperacyjne zęba nr 9, ukazujące resorpcję wewnętrzną.	Ryc. 4. Widok z profilu uśmiechu, ukazujący retro-inclined incisors.

Rycina 5. Prawy widok z profilu, z uwidocznioną dużą diastemą dystalnie w stosunku do zęba nr 6.

Przedstawiono pacjentkę z zewnętrzną zmianą resorpcyjną na powierzchni językowej zęba nr 9, której długoterminowe rokowanie oceniono jako dobre do złego (patrz wkładka na stronie 108). Przeprowadzono badanie w celu oceny dostępnej kości pod kątem wszczepienia implantu, łącznika i odbudowy korony. Cofnięte siekacze pacjentki – w połączeniu z cienkim biotypem dziąseł i uśmiechem dziąsłowym oraz niemal półprzezroczystym odcieniem szkliwa – wymagały przeprowadzenia oceny ortodontycznej wraz z (lub bez) kosmetyczną rehabilitacją zębów przednich w celu przywrócenia zębom i uśmiechowi bardziej idealnego poziomu estetyki przy jednoczesnej ochronie poważnie zagrożonego zęba nr 9 (ryc. 2-5). 9 (ryc. 2-5).

Ta pacjentka miała rozbieżność ortodontyczną i ortopedyczną, jak również niewydolny ząb przedni wtórnie do resorpcji zewnętrznej. Korekta ortodontyczna zajęłaby co najmniej 1,5 roku, a siły działające na zęby mogły doprowadzić do dalszych zmian resorpcyjnych i utraty zęba przedniego.2

Ryciny 6a do 6d. Zdjęcia zakładek cieniujących do laboratorium.

Rysunek 7. Z diagnostycznego wax-up’u wykonano przezroczystą matrycę pull-down, którą pokazano nad zębami.

Extract the Anterior Tooth, or Not? Wymiana implantu w zębie nr 9, z wynikającym z tego kątem pomiędzy łącznikiem a implantem, spowodowanym klasyfikacją ortodontyczną klasy II, dywizji 2, utrudniłaby osadzenie implantu i rehabilitację protetyczną. Ponadto, gdyby rozważano wszczepienie implantów, cienki biotyp dziąseł, jakość i ilość kości oraz wysoka linia uśmiechu utrudniałyby rehabilitację estetyczną. Wreszcie, częste wybielanie zębów przez pacjenta i trudności w dopasowaniu odcieni sprawiły, że kompleksowa rehabilitacja estetyczna była bardziej przewidywalnym rozwiązaniem tych niezliczonych problemów. Zastosowanie wielu wzorników odcieni nie mogło przybliżyć ścisłego dopasowania, jeśli wybrano rozwiązanie z jednym zębem (Ryc. 6).

Ryc. 8a. Rejestracja zgryzu pałeczkowego (Blu-Mousse ).	Rysunek 8b. Sekwencyjna rejestracja ugryzienia (Blu-Mousse).
Rysunek 9. Odcień kikuta (stumpf) preparatów.	Rycina 10. Osłona retraktora tkanek służy do ochrony marginesu preparatów.

Szukano konsultacji endodontycznej, zdiagnozowano resorpcję zewnętrzną, a pacjentka zdecydowała się na próbę ratowania zęba za pomocą leczenia endodontycznego i rehabilitacji kosmetycznej. Po zakończeniu wyżej wymienionych zabiegów wykonano i dostarczono szynę nocną, aby zapobiec ewentualnym uszkodzeniom spowodowanym bruksizmem lub parafunkcją. Wybór odcieni szkliwa, stanowiący część przygotowania przedoperacyjnego, został przeprowadzony przed preparacją, aby nie doszło do odwodnienia szkliwa. Użyto kilku wzorników odcieni, aby ocenić naturalną barwę, chromatyczność i wartość dla wybielonych zębów, z którymi zgłosiła się pacjentka. Po wykonaniu zdjęć ze standardowymi kartami przewodników odcieni i ich przejrzeniu (Ryc. 6), zespół laboratoryjny wykonał kilka niestandardowych kart odcieni, które również wykorzystano do oceny i finalizacji ostatecznych odcieni i przezierności zębów.

Po wykonaniu transferu na łuk twarzowy i wycisków alginianowych, wykonano diagnostyczny wax-up (Glidewell Laboratories). Na kamiennym modelu wax-up wykonano przezroczystą matrycę typu pull-down, która posłużyła do oceny zębów i stworzenia prowadnicy preparacji przed wstępną redukcją zębów (Ryc. 7). Przezroczysty szablon został wypełniony materiałem tymczasowym bis-akrylowym (Integrity Multi-Cure) i delikatnie osadzony na zębach. Zgryz patyczkowy, wykorzystujący materiał do rejestracji zgryzu (Blu-Mousse ), zapewnił, że płaszczyzna sieczna będzie równoległa do podłoża i równoległa do linii międzypupilarnych, jak również zaznaczył linie pośrodkowe, aby zapewnić środki do rozpoczęcia procesu zgryzu kontrolnego. W tym celu rozprowadzono Blu-Mousse na powierzchniach okluzyjnych i umieszczono dodatkową tabletkę przed zębami przednimi. Następnie aplikator z bawełnianą końcówką został wkręcony w Blu-Mousse i wypoziomowany, podczas gdy pacjent patrzył bezpośrednio na lekarza, tak aby był równoległy do linii międzypupilarnej. Wykonano również wtórny zgryz główny, który był zmieniany po każdych 2 do 3 preparacjach.

Resorpcja wewnętrzna: Etiology, Biology, Treatments, and a Literature Review

Ariel S. Winter

Utrata twardych tkanek zęba, takich jak zębina i cement, spowodowana aktywnością odontoklastyczną, jest znana jako zewnętrzna resorpcja przyszyjkowa (ECR). ECR jest najsłabiej poznanym zjawiskiem resorpcyjnym. Opisywano ją jako inwazyjną resorpcję szyjkową, odontoklastomę, obwodową resorpcję szyjkową i podnabłonkową resorpcję zewnętrzną korzeni, aby wymienić tylko kilka.3-6

Uważa się, że etiologia ECR wynika z uszkodzenia ochronnej warstwy cementu poniżej przyczepu nabłonkowego. Następnie dochodzi do migracji osteoklastów, które resorbują powierzchnię korzenia i mogą migrować poniżej i do korony klinicznej. W opisywanym przypadku nie stwierdzono w wywiadzie urazów, ortodoncji, wybielania wewnątrzkoronowego ani leczenia periodontologicznego, które sugerowano jako przyczyny ECR. Jednak pacjentka poddawała się intensywnemu wybielaniu zębów, co mogło być jednym z czynników etiologicznych procesu resorpcji.3,7

Wybielanie wewnątrzkoronowe zostało udokumentowane jako czynnik predysponujący do ECR. Mechanizm, w którym do tego dochodzi, według Rotsteina i wsp.7 polega na tym, że ubytki w CEJ mogą powodować wydostawanie się nadtlenku wodoru z komory miazgi w zębie leczonym endodontycznie na zewnętrzną powierzchnię zęba poprzez kanaliki zębinowe, co może denaturować zębinę i prowokować immunologiczną odpowiedź resorpcyjną. Można ekstrapolować, że długotrwałe wybielanie przez wiele lat za pomocą tacek wybielających może również podrażniać odsłonięte powierzchnie korzeni, prowadząc do ECR poprzez ten sam mechanizm i wynikającą z niego reakcję immunologiczną.4,8 Dlatego długotrwałe wybielanie może powodować te same problemy resorpcyjne, co wybielanie wewnątrzkoronowe (ale wymaga to dalszych badań).

Diagnoza ECR zwykle zaczyna się od różowej plamki, w której tkanka miękka wniknęła w ubytek w obrębie cementu. Pacjent miał różowe przebarwienie na powierzchni językowej zęba nr 9, które zostało wykryte podczas rutynowej kontroli. Pacjent został skierowany do endodonty, który następnie wykorzystał radiogramy i CBCT do zlokalizowania zmiany. Ząb poddano leczeniu endodontycznemu i zastosowano Mineralized Trioxide Aggregate (MTA) w celu zatrzymania zmiany i zapewnienia obszaru ochronnego dla bondingu przed wykonaniem pełnopowłokowych uzupełnień protetycznych.

Diagnostyka ECR z próchnicy korzenia może być przeprowadzona klinicznie poprzez zauważenie, że ubytek nie był przylegający do zgłębnika i próchnica nie była obecna. Podstawa zmiany była twarda i mocna, z wyraźnym dźwiękiem przy skrobaniu zębiny, a próchnica miękka.

Użycie radiogramów z techniką paralaksy może dodatkowo pomóc w rozróżnieniu resorpcji zewnętrznej i wewnętrznej. W przypadku ubytku resorpcyjnego wewnętrznego zmiana pozostaje wyśrodkowana w kanale, niezależnie od kąta ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie. Ubytek ECR przesuwa się wraz z ruchem głowicy lampy rentgenowskiej.2,9,10 W diagnostyce ECR zaleca się wykonanie zdjęć radiologicznych pod wieloma kątami w celu potwierdzenia zmiany w lokalizacji mezjalnej, policzkowej i dystalnej, aby uniknąć nałożenia się zmiany na kanał. W przypadku resorpcji zewnętrznej kanał korzeniowy można prześledzić pomimo nałożenia się zmiany na system kanałowy.11 Leczenie ECR zależy od lokalizacji, nasilenia i rozległości zmiany.12 Zastosowanie CBCT w diagnostyce i śledzeniu ECR jest coraz częstsze i może mieć szczególne znaczenie przy diagnozowaniu ECR na wargowej i językowej powierzchni korzenia.13,14

Klasyfikacja ECR
ECR można sklasyfikować według Heithersaya,3 w następujący sposób: Klasa I zmian to małe zmiany z minimalną penetracją do zębiny. Zmiany klasy II to dobrze odgraniczone, inwazyjne zmiany resorpcyjne, które znajdują się blisko koronowej komory miazgi, ale z niewielkim rozprzestrzenianiem się promienistym. Zmiany klasy III są głębsze, wnikają w zębinę koronową i rozciągają się do jednej trzeciej korony korzenia. Ubytki klasy IV to duże zmiany, które znacznie wykraczają poza koronową trzecią część lub jedną trzecią AG kanału korzeniowego. Z definicji, ubytki klasy IV są nierestabilne i mają złe rokowanie (patrz Tabela 1. Resorpcja zewnętrzna).

Opcje leczenia obejmują:
1. Brak leczenia i monitorowanie zmiany
2. Natychmiastowa lub odroczona ekstrakcja przy obecności objawów
3. Wymuszona erupcja ortodontyczna
4. Odbudowa zmian za pomocą leczenia endodontycznego, jeśli zmiana penetruje do komory lub kanału miazgi

Pacjentka przedstawiona tutaj miała wadę zgryzu klasy II, oddział 2 i zgryz urazowy z silnie cofniętym uzębieniem. Wykluczono wymuszoną erupcję, jak również interwencję ortodontyczną, ponieważ siły te mogłyby nasilić proces resorpcji. Rozmiar tej zmiany, zmiany klasy II według Heithersaya,3 penetrował blisko miazgi koronowej z dobrze zdefiniowaną zmianą resorpcyjną, która nie penetrowała struktury korzenia promienistego (Ryc. 21 i 22).Heithersay3 odnotował 100% odsetek powodzenia w leczeniu zmian ECR klasy I i II oraz 77,8% w przypadku zmian klasy III.

Charakter, lokalizacja i wielkość zmiany pozwoliły endodoncie na leczenie zęba i naprawę ubytku za pomocą MTA przed rozpoczęciem rehabilitacji protetycznej. Struktura zęba była wystarczająca do wykonania ferruli o długości co najmniej 4,0 mm, co ułatwiło zastosowanie koron pełnoceramicznych w celu ochrony ubytku ECR.

Preparację zakończono po prawej stronie pacjenta, pozostawiając zęby nr 8 i 9 nieprzygotowane, aby zapewnić dodatni stop przedni. Następnie przycięto zgryz główny, wstrzyknięto Blu-Mousse i osadzono zgryz w celu zarejestrowania nowo przygotowanych zębów. Rejestracja zgryzowa Blu-Mousse została dokładnie przycięta, a procedurę powtórzono po lewej stronie pacjenta. Następnie opracowano zęby nr 8 i 9 i (ponownie) wykonano relining zgryzu, aby uzyskać zgryz segmentowy oraz nietknięty zgryz sztyftowy, który posłuży zespołowi laboratoryjnemu do weryfikacji rejestracji zgryzu (Ryc. 8). Następnie uchwycono odcienie zębiny na zdjęciach, na których umieszczono zakładki prowadzące odcienie (Ryc. 9). Należy zwrócić uwagę na szacunek, jakim obdarzono tkanki dzięki starannej retrakcji przy użyciu instrumentów do retrakcji dziąseł. Nie tylko zachowano zenity dziąsłowe, ale również utrzymano anatomię interproksymalnych brodawek dzięki zastosowaniu retraktorów dziąsłowych (Tanaka Dental) (Ryc. 10).

Prowizorium wykonano wstrzykując bis-akrylowy materiał tymczasowy (Integrity Multi-Cure) do matrycy kitowej (Sil-Tech ) (Ryc. 11) wykonanej z zatwierdzonego diagnostycznego wax-up’u.

Możliwość przeprowadzenia przewidywalnej rehabilitacji estetycznej wymaga, aby tkanki miękkie miały czas na zagojenie się i dojrzewanie. Przeprowadzenie „jazdy próbnej” uzupełnień tymczasowych pozwala pacjentom ocenić estetykę, fonetykę i funkcję przed osadzeniem uzupełnień ostatecznych, a ponadto umożliwia uzyskanie potwierdzonego wewnątrzustnie szablonu dla uzupełnienia prototypowego (Ryc. 12). Ten światłoutwardzalny lub podwójnie utwardzalny materiał bis-akrylowy jest mocny, a po wypolerowaniu nabiera wysokiego połysku. Rycina 13 przedstawia konturowanie uzupełnień przed szkliwieniem i polerowaniem.

Rycina 11. Matryca Sil-Tech Putty (Ivoclar Vivadent) z materiałem tymczasowym Integrity Multi-Cure (Dentsply Sirona Restorative).	Rycina 12. Wygojone tkanki, po miesiącu w prowizorium.
Rycina 13. Prowizorium, przed bejcowaniem i szkliwieniem.	Ryc. 14. Z preparatów pobrano wycisk z winylopolisiloksanu (VPS) (Aquasil Ultra Xtra ).
Ryc. 15. Korony z dwukrzemianu litu (IPS e.max ) w dniu zacementowania.	Rycina 16. Zdjęcie pooperacyjne 3-letnie uzupełnień z dwukrzemianu litu (IPS e.max).

Rycina 17. Widok okluzyjny 3-letnich uzupełnień.

Dokładnie wykonane prowizorium pozwoliło na zastosowanie niestandardowych przednich stołów prowadzących w celu odtworzenia właściwych konturów językowych w zatwierdzonych prowizorium i ostatecznych uzupełnieniach. Zastosowanie techniki podwójnego sznura, wysokiej jakości materiału winylopolisiloksanowego (VPS) (Aquasil Ultra Xtra ), który charakteryzuje się hydrofilnością i wysoką wytrzymałością na rozerwanie, oraz czasu pracy, który daje operatorowi pełne 5 minut na ostrożne wstrzyknięcie materiału podczas aplikacji typu wash/tray, pozwoliło na uzyskanie doskonałego wycisku wzorcowego (Ryc. 14). Ponadto zgryz sztyftowy, zgryz główny oraz zdjęcia kikuta i odcienia szkliwa zapewniły zespołowi laboratorium dentystycznego wszystko, co było potrzebne do stworzenia idealnych uzupełnień.

Bezzwłocznie po zacementowaniu warstwowe uzupełnienia z dwukrzemianu litu (IPS e.max ) wykazały symetrię formy i funkcji, bez krwawienia i z dobrze zagojonymi tkankami dziąsła (Ryc. 15 do 18). Ponieważ jednak nie można uznać tego przypadku za udane rozwiązanie problemu pacjenta bez wykazania długotrwałości wykonanej pracy, zamieszczono tu zdjęcia z 3-letniego okresu pooperacyjnego, aby udokumentować równowagę morfologiczną, obustronne prowadzenie kła (zgodnie z projektem i testem w uzupełnieniu tymczasowym) oraz prowadzenie pacjenta w kierunku przednim (Ryc. 19 i 20). Kontury tkanek miękkich pacjenta pozostały stabilne, a widok okluzyjny wykazuje normalizację konturów i utrzymanie integralności cuspal integrity. Pacjentka była tak samo zadowolona z estetyki swojej rehabilitacji po 3 latach od zabiegu, jak w momencie jej zacementowania (Ryc. 16 do 20). Zdjęcia rtg okołowierzchołkowe oraz CBCT wykonane 3 lata po zabiegu ukazują brak rozprzestrzeniania się ECR oraz dokładne pokrycie koronami pełnoceramicznymi (IPS e.max) (Ryc. 21 do 22). Udostępnione tu zdjęcia z 3 lat po operacji pokazują dobrze utrzymaną rehabilitację kosmetyczną tego złożonego i estetycznie skompromitowanego przypadku (Ryc. 23).

Ryc. 18. Widok uśmiechu w 3 roku po operacji.	Rycina 19. Prowadzenie kła w prawo w 3 roku postop.

Rycina 20. Prowadzenie kła po lewej stronie w 3 roku postop.

Rycina 21. Radiogram okołowierzchołkowy po 3 latach od zabiegu, wykonany po naprawie resorpcji i odbudowie.	Rycina 22. Badanie CBCT ukazujące rozległość resorpcji zewnętrznej szyjki zęba klasy II.

Rycina 23. Przed- i pooperacyjne zdjęcia rehabilitacji kosmetycznej.

KOMENTARZ KOŃCOWY
Niektórzy pacjenci mają problemy estetyczne, które ze względu na niekorzystne położenie zębów nie poddają się łatwo leczeniu implantologicznemu. Kreatywny sposób myślenia może często zaoferować rozwiązania, które zamaskują ortodontyczne lub ortopedyczne wady położenia zębów, ułatwiając jednocześnie uzyskanie pożądanych efektów estetycznych.

Czy ten przypadek zostałby odbudowany za pomocą implantu z pojedynczym zębem, czy też w sposób, w jaki został odbudowany za pomocą leczenia endodontycznego, odbudowy zewnętrznej resorpcji szyjki zęba (ECR) i tradycyjnych koron, zależy od wyszkolenia, umiejętności, filozofii i osądu. Jeśli jednak weźmie się pod uwagę również estetyczne pragnienia pacjenta, rozwiązania stają się bardziej skoncentrowane na pacjencie. W przypadku niepowodzenia siekacza centralnego, odcień zębów został już udokumentowany i zarejestrowany, a następnie wykonano i zakonserwowano indywidualną porcelanową nakładkę w celu naśladowania najtrudniejszego odcienia porcelany. Kąt wyłaniania i profil zęba nr 9 jest dodatni, co ułatwi rehabilitację implantologiczną bez konieczności tworzenia ostrego kąta pomiędzy implantem a łącznikiem w przyszłości.

Na koniec, a może przede wszystkim, stworzono ochronne prowadzenie kła, które utoruje drogę do udanej odbudowy implantologicznej bez traumatycznej okluzji lub parafunkcji, z czym pacjentka miała do czynienia na początku. Tak więc wszystko zostało przygotowane do sukcesu, a w przypadku niepowodzenia w przyszłości, nadal jesteśmy przygotowani na sukces, gdyby konieczna była rehabilitacja implantologiczna. Pamiętajmy, że jeśli nie planujemy, to przypadek może się nie udać. W tym artykule pokazano, w jaki sposób stomatologia z możliwością rozbudowy15 może być wbudowana w aktualny plan leczenia, aby pomóc pacjentowi w osiągnięciu przewidywalnych wyników teraz i w przyszłości, gdyby początkowy projekt zawiódł.

Ocena piśmiennictwa na temat ECR dostarczyła logicznej etiologii zmiany u tego pacjenta, jak również opartej na dowodach naukowych analizy opcji leczenia protetycznego. Pacjentkę poinstruowano, aby zaprzestała wybielania zębów i nosiła ochraniacz na zęby, aby zapobiec parafunkcji, która mogłaby zagrozić powodzeniu jej estetycznej i funkcjonalnej rehabilitacji.

1. Hamilton RS, Gutmann JL. Endodontic-orthodontic relationships: a review of integrated treatment planning challenges. Int Endod J. 1999;32:343-360.
2. Heithersay GS. Clinical, radiologic, and histopathologic features of invasive cervical resorption. Quintessence Int. 1999;30:27-37.
3. Heithersay GS. Invasive cervical resorption: an analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int. 1999;30:83-95.
4. Heithersay GS. Invasive cervical resorption following trauma. Aust Endod J. 1999;25:79-85.
5. Heithersay GS. Treatment of invasive cervical resorption: an analysis of results using topical application of trichloroacetic acid, curettage, and restoration. Quintessence Int. 1999;30:96-110.
6. Tronstad L. Endodontyczne aspekty resorpcji korzeni. In: Tronstad L. Clinical Endodontics: A Textbook. 2nd ed. Stuttgart, Germany: Thieme; 2002:146-156.
7. Rotstein I, Torek Y, Misgav R. Effect of cementum defects on radicular penetration of 30% H2O2 during intracoronal bleaching. J Endod. 1991;17:230-233.
8. Andreasen FM, Sewerin I, Mandel U, et al. Radiographic assessment of simulated root resorption cavities. Endod Dent Traumatol. 1987;3:21-27.
9. Gulabivala K, Searson LJ. Clinical diagnosis of internal resorption: an exception to the rule. Int Endod J. 1995;28:255-260.
10. Gartner AH, Mack T, Somerlott RG, et al. Differential diagnosis of internal and external root resorption. J Endod. 1976;2:329-334.
11. Schwartz RS, Robbins JW, Rindler E. Management of invasive cervical resorption: observations from three private practices and a report of three cases. J Endod. 2010;36:1721-1730.
12. Heithersay GS. Inwazyjna resorpcja szyjki macicy. Endod Topics. 2004;7:73-92.
13. Patel S, Dawood A. The use of cone beam computed tomography in the management of external cervical resorption lesions. Int Endod J. 2007;40:730-737.
14. Patel S, Ford TP. Is the resorption external or internal? Dent Update. 2007;34:218-229.
15. Winter R. Upgradeable dentistry: part 1. Dent Today. 2009;28:82-87.

Suggested Reading
Brosh T, Pilo R, Sudai D. The influence of abutment angulation on strains and stresses along the implant/bone interface: comparison between two experimental techniques. J Prosthet Dent. 1998;79:328-334.

Lewis S, Avera S, Engleman M, et al. The restoration of improperly inclined osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1989;4:147-152.

Cavallaro J Jr, Greenstein G. Angled implant abutments: a practical application of available knowledge. J Am Dent Assoc. 2011;142:150-158.

Clelland NL, Gilat A, McGlumphy EA, et al. A photoelastic and strain gauge analysis of angled abutments for an implant system. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8:541-548.

Eger DE, Gunsolley JC, Feldman S. Comparison of angled and standard abutments and their effect on clinical outcomes: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:819-823.

Dr Winter, absolwent University of Minnesota School of Dentistry z 1988 roku, prowadzi prywatną praktykę w Milwaukee. Jest Mistrzem AGD, Diplomate w American Board of Oral Implantology/Implant Dentistry oraz International Congress of Oral Implantologists, a także Fellow w American Academy of Implant Dentistry. Prowadzi wykłady na temat stomatologii z możliwością rozbudowy, zaawansowanego planowania leczenia oraz stomatologii ogólnej jako specjalności. Można się z nim skontaktować odwiedzając stronę hamptondentalassociates.com lub wysyłając e-mail na adres This email address is being protected from spambots. Aby go zobaczyć, musisz mieć włączoną obsługę JavaScript.

Ms. Winter jest studentką trzeciego roku stomatologii w Marquette University School of Dentistry w Milwaukee. Ona może być osiągnięty przez e-mail na Ten adres e-mail jest chroniony przed robotami spamującymi. Musisz mieć włączoną obsługę JavaScript, aby go zobaczyć.

Ujawnienie: Autorzy nie zgłaszają żadnych ujawnień.

Bulimia: Complex Etiology, Challenging Treatment

Practical Laser Applications in General Practice

Complex Problems Solved With Biological Mindsets

.