Perforated Duodenal Ulcer in Pregnancy-A Rare Cause of Acute Abdominal Pain in Pregnancy: A Case Report and Literature Review
Abstract
Medyczne i chirurgiczne zaburzenia w ciąży mogą być sporym wyzwaniem dla ginekologa-położnika nawet w krajach bogatych w zasoby. Osiągnięcie dokładnego rozpoznania i zastosowanie odpowiedniego postępowania może być trudne w obecności trwającej ciąży. Nie można przecenić znaczenia zaangażowania specjalistów z innych dziedzin (opieka multidyscyplinarna). Przedstawiamy ciekawy przypadek perforowanego wrzodu dwunastnicy u ciężarnej, dokonujemy przeglądu piśmiennictwa, omawiamy diagnostykę różnicową i oceniamy zasady postępowania w tym rzadkim schorzeniu.
1. Wprowadzenie
Choroba wrzodowa (PUD) jest rzadka w ciąży i w okresie okołoporodowym. Ciąża stwarza kilka trudności w diagnostyce i leczeniu choroby wrzodowej. Po pierwsze objawy PUD (nudności, wymioty, dyskomfort w nadbrzuszu) są dość powszechne również w ciąży, po drugie badania diagnostyczne w kierunku PUD w populacji ogólnej (RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego i EGD) są wykonywane w ciąży z dużym wahaniem, a po trzecie niektóre leki stosowane w populacji ogólnej w PUD (np. mizoprostol) są przeciwwskazane w ciąży. Niemniej jednak szybkie rozpoznanie i odpowiednio wczesne postępowanie w przypadku PUD w ciąży są niezwykle istotne, ponieważ powikłania mogą prowadzić do znacznej zachorowalności, a nawet śmiertelności pacjentki. Przedstawiamy ciekawy przypadek perforowanego wrzodu dwunastnicy w połogu.
2. Przypadek
27-letnia primiparous pacjentka zgłosiła się do naszego oddziału w 38 tygodniu ciąży ze skargą na nawracające epizody wymiotów, ogólne złe samopoczucie, ból pleców i niejasny dyskomfort w dolnej części brzucha. Do tej pory ciąża przebiegała bez powikłań. W 10 tygodniu ciąży zgłosiła się do poradni przedporodowej na wizytę rezerwacyjną. Nie miała znaczącej historii medycznej i nie przyjmowała żadnych leków. Wstępne badania krwi oraz badania ultrasonograficzne (zarówno wstępne, jak i po 20 tygodniach) były prawidłowe. Przyjęcie do szpitala w 38 tygodniu było jej pierwszym przyjęciem do szpitala w czasie ciąży. W badaniu fizykalnym przy przyjęciu wyglądała raczej źle. Jej temperatura wynosiła 36°C. Ciśnienie krwi i puls były w normie. Jej brzuch był miękki i nie tkliwy. Wysokość dna macicy była zgodna z wiekiem ciążowym. Kardiotokografia (CTG) wykazała uspokajający obraz serca płodu. Postawiono wstępne rozpoznanie zakażenia dróg moczowych. Pobrano próbkę krwi w celu wykonania badania morfologii krwi (FBC), oznaczenia stężenia mocznika i elektrolitów w surowicy (U&E), badania czynności wątroby (LFT) oraz oznaczenia białka C-reaktywnego (CRP). Próbkę moczu pobraną ze środkowego strumienia wysłano na posiew i oznaczono wrażliwość, a pacjentka otrzymała leki przeciwwymiotne i antybiotyki. W badaniach krwi stwierdzono stężenie potasu w surowicy 3,4 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l) oraz podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP) 25 mg/l (1-10 mg/l). Pomimo regularnego stosowania leków przeciwwymiotnych wymioty nasilały się, były coraz częstsze i coraz bardziej zabarwione żółcią. Bóle brzucha stały się bardziej zlokalizowane w nadbrzuszu. Jeszcze tego samego dnia wystąpiły skurcze macicy, a w związku z utrzymującymi się zwolnionymi czynnościami serca płodu w badaniu CTG (kardiotokografia) przy pełnym rozwarciu szyjki macicy, we wczesnych godzinach porannych następnego dnia przeprowadzono u pacjentki poród komorowy. Wystąpiła również dość znaczna tkliwość w nadbrzuszu. Poproszono chirurga ogólnego, aby obejrzał pacjentkę. Powtórzono badania krwi, zlecono badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i klatki piersiowej. Badanie ultrasonograficzne wykazało obecność płynu w prawym górnym kwadrancie brzucha (o wymiarach około 8,5 × 3 cm). Płyn wydawał się otaczać wątrobę i pęcherzyk żółciowy. Wątroba, pęcherzyk żółciowy i nerki wyglądały normalnie. Macica i jajniki wyglądały normalnie. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej było w normie. Poza wzrostem stężenia CRP do 131 mg/l wszystkie badania krwi (FBC, U&E, LFT) były prawidłowe. W związku z pogarszającym się stanem klinicznym i wykonanymi badaniami wykonano laparoskopię diagnostyczną. Laparoskopia ujawniła obfitą ropę i rozległe zrosty wokół żołądka. Wykonano laparotomię (z nacięciem w linii pośrodkowej). Ujawniła ona przednią perforację drugiej części dwunastnicy. Perforacja została naprawiona. Założono łatę omentalną (Graham’s patch). Po operacji pozostawiono zgłębnik nosowo-żołądkowy, a pacjent przez 24 godziny nie przyjmował pokarmu doustnie. Pacjentka powróciła do zdrowia po operacji bez powikłań i została wypisana do domu w 7. dobie pooperacyjnej. Wypisano ją na omeprazolu przez miesiąc i klarytromycynie/metronidazolu przez tydzień.
3. Dyskusja i przegląd
Wielokrotne badania epidemiologiczne potwierdzają zmniejszoną częstość występowania PUD (choroby wrzodowej) w ciąży i pueperium.
Several teorie wyjaśnić pozorny spadek częstości występowania PUD w czasie ciąży. W 1945 roku, Horwich wyjaśnił rzadkość wrzodu trawiennego w ciąży przez korelację hypochlorhydria ze zwiększonym wydzielaniem hormonów przedniej przysadki podobne w moczu . Sugeruje się również, że żeńskie hormony ciążowe (zwłaszcza progesteron) zmniejszają tempo powstawania wrzodów poprzez zwiększenie syntezy śluzu żołądkowego. Wzrost stężenia histaminy w osoczu w czasie ciąży (spowodowany syntezą histaminazy łożyskowej) zwiększa metabolizm histaminy matki, zmniejszając w ten sposób wydzielanie kwasu żołądkowego w czasie ciąży. Unikanie czynników wrzodotwórczych, takich jak palenie papierosów, alkohol, i NSAIDS (niesteroidowe leki przeciwzapalne) wszystkie prawdopodobnie przyczyniają się do zmniejszenia częstości występowania PUD w ciąży.
Mimo tych wszystkich powodów PUD występuje w ciąży i pueperium. Diagnoza jest często wykonane późno w ciąży z dość wyniszczające konsekwencje. W swoim przeglądzie literatury z 1962 roku Paul i wsp. opisali 14 przypadków perforowanego wrzodu dwunastnicy w ciąży, w których wszystkie 14 kobiet straciło życie.
Objawy PUD są naśladowane przez inne częste problemy żołądkowo-jelitowe w ciąży (np. choroba refluksowa przełyku, nudności i wymioty w ciąży, Hyperemesis gravidarum i zapalenie pęcherzyka żółciowego). Głównymi objawami PUD są ból, nudności i wymioty. Ból jest często nadbrzuszny i nasila się w nocy. W związku z obecnością macicy ciążowej (a szczególnie w czasie porodu) pacjentki mogą mieć trudności z lokalizacją bólu. U naszej pacjentki ból był początkowo zlokalizowany w podbrzuszu! W przeciwieństwie do choroby refluksowej ból nie nasila się w pozycji leżącej ani nie towarzyszy regurgitacji. Mimo, że nudności i wymioty występują w 50%-80% prawidłowych ciąż, rzadko zdarza się, aby objawy te utrzymywały się po 20 tygodniu ciąży. Nudności i wymioty w ciąży są klasycznie najbardziej nasilone w godzinach porannych, podczas gdy objawy PUD nasilają się w godzinach nocnych i poposiłkowych w ciągu dnia. Objawy PUD również nasilają się wraz z rosnącą ciążą i dlatego zazwyczaj są najbardziej nasilone w 3 trymestrze. Sporadycznie PUD może przebiegać z krwiomoczem. Niepowikłany PUD daje minimalne objawy przedmiotowe. W przypadku powikłań często występują objawy przedmiotowe, może być obecna tkliwość brzucha (lub nawet baczenie), tkliwość z odbicia i krew utajona w kale.
Postępowanie powinno być zawsze wielodyscyplinarne, z udziałem położników, gastroenterologów i chirurgów.
Badania podstawowe powinny obejmować pełną morfologię krwi, stężenie mocznika i elektrolitów w surowicy, testy czynności wątroby i amylazy w surowicy. Ocena ultrasonograficzna jamy brzusznej jest przydatna w celu wykluczenia kamicy żółciowej i zapalenia trzustki z kamieniami żółciowymi. Chociaż badanie RTG jamy brzusznej jest generalnie przeciwwskazane w ciąży, należy je wykonać, gdy istnieje podejrzenie perforacji przewodu pokarmowego, aby ocenić obecność odmy opłucnowej. Korzyści dla matki i płodu wynikające z szybkiego rozpoznania i leczenia znacznie przewyższają ryzyko teratogenności lub nowotworów u dziecka. Kilka badań sugeruje, że gdy jest to wskazane (np. u pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego lub niedrożnością ujścia żołądka), ezofagogastroduodenoskopia (EGD) jest bezpieczna zarówno dla płodu, jak i dla matki. W przypadku podejrzenia perforacji przewodu pokarmowego EGD jest przeciwwskazana. Wynika to z faktu, że intubacja endoskopowa może przekształcić zamkniętą perforację w wolną perforację wewnątrzotrzewnową, co sprzyja wewnątrzotrzewnowemu rozlaniu się zanieczyszczonej treści jelitowej.
U pacjentów, którzy mają łagodne objawy PUD, można zastosować zmianę stylu życia (unikanie tłustych pokarmów, kofeiny, palenia papierosów, alkoholu i NLPZ) lub leki, takie jak leki zobojętniające lub antagoniści receptora histaminowego, na przykład ranitydyna. W przypadku podejrzenia perforacji konieczna jest operacja. Wczesna operacja poprawia rokowanie matki i płodu. Przed operacją należy rozpocząć resuscytację płynami i wyrównać gospodarkę elektrolitową. Operacja perforacji dwunastnicy zwykle polega na zamknięciu łatą Grahama (pierwotne zamknięcie z podtrzymaniem łatą omentalną). W przypadku pacjentów, którzy w momencie rozpoznania są wcześniakami, laparotomia może spowodować przedwczesny poród, dlatego też należy rozważyć domięśniowe podawanie steroidów w celu dojrzewania płuc płodu.
Pooperacyjne podawanie antybiotyków należy kontynuować przez co najmniej tydzień. Leczenie farmakologiczne PUD musi być rozpoczęte i kontynuowane do czasu zgłoszenia się pacjentki do poradni kontrolnej. U naszej pacjentki zastosowano omeprazol, PPI (inhibitor pompy protonowej). Leki te są bardzo skuteczne w leczeniu wrzodów dwunastnicy i mogą być stosowane po porodzie. Ich bezpieczeństwo w ciąży jest jednak obecnie nieudowodnione ze względu na niewielką ilość danych klinicznych. Przed wypisaniem pacjentki do domu należy przekazać jej jasne instrukcje dotyczące dalszego postępowania.
4. Wnioski
Powikłania choroby wrzodowej zdarzają się w ciąży (choć bardzo rzadko). Często, gdy się zdarzają, rozpoznanie jest stawiane bardzo późno, co powoduje ciężką chorobowość. W przedstawionym przypadku staraliśmy się zwrócić uwagę na główne cechy, których należy szukać w diagnostyce powikłanego PUD w ciąży. Przedstawiliśmy również postępowanie w perforowanym wrzodzie dwunastnicy w ciąży. Mamy nadzieję, że zwiększy to świadomość pracowników służby zdrowia na temat tego rzadkiego powikłania wrzodu dwunastnicy w ciąży.