Pivot Shift Test
Wiązadło krzyżowe przednie znajduje się w przedniej części kolana. Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) jest schorzeniem często spotykanym w sporcie, zwykle z powodu bezkontaktowego urazu związanego z obrotem. Test Pivot Shift jest specyficznym testem dla kolana z uszkodzeniem ACL (ACL injury). Test Pivot Shift jest patognomoniczny dla uszkodzenia ACL i jest najlepiej widoczny w warunkach przewlekłych. Test Lachmana jest najbardziej czułym badaniem w kierunku uszkodzenia ACL. ACL zapobiega wysuwaniu się kości piszczelowej przed kość udową oraz zapewnia stabilność rotacyjną kolana. Zerwanie ACL powoduje przednio-boczną niestabilność rotacyjną. W wyproście kość piszczelowa porusza się w kierunku przednio-bocznym, jednakże w momencie zgięcia kolana, pasmo biodrowe staje się zginaczem kolana. Pasmo informatyczne ciągnie do tyłu i obniża piszczel. Test pivot shift polega na przejściu od wyprostu (piszczel podwichnięta) do zgięcia, przy czym piszczel ulega skróceniu przez pasmo biodrowo-piszczelowe. Zarówno test Lachmana jak i test Pivot Shift wiążą się z 20-30 stopniowym zgięciem kolana. Test Lachmana rozpoczyna się przy 20-30 stopniach zgięcia. W przypadku testu Pivot Shift, odczuwalne jest zgięcie przy 20-30 stopniach zgięcia. 20-30 stopni zgięcia jest ważne dla badania ACL. W teście Lachmana, kość udowa jest stabilizowana jedną ręką, a druga ręka ciągnie kość piszczelową do przodu i do tyłu w stosunku do kości udowej. Piszczel może być ciągnięta do przodu bardziej niż normalnie (translacja przednia). Badający będzie miał poczucie zwiększonego ruchu i braku stałego punktu końcowego. W przypadku testu pivot shift, pacjent powinien leżeć na wznak i być całkowicie rozluźniony. W przypadku testu pivot shift, kolano znajduje się w pozycji podwichniętej, kiedy znajduje się w pełnym wyproście. Test pivot shift rozpoczyna się w momencie wyprostu kolana, a „zgrzyt” można wyczuć przy 20-30 stopniach zgięcia. Aby wykonać ćwiczenie należy utrzymać kolano w pozycji pełnego wyprostu, a następnie dodać siłę koślawą oraz rotację wewnętrzną piszczeli w celu zwiększenia niestabilności rotacyjnej kolana. Następnie należy doprowadzić kolano do zgięcia. Wyczuwalny odgłos uderzenia jest charakterystyczny dla zerwania więzadła krzyżowego. Pasmo biodrowo-piszczelowe obniży piszczel i spowoduje wyczuwalny odgłos zgięcia po zewnętrznej stronie kolana. Zawsze porównuj z drugą stroną. ACL zapobiega przedniemu przesunięciu kości piszczelowej. Jest to dodatkowe ograniczenie dla rotacji kości piszczelowej oraz naprężeń typu varus i valgus. ACL składa się z dwóch pęczków: tylno-bocznego i przednio-przyśrodkowego. Pęczek tylno-boczny zapobiega przesunięciu osi obrotu, przyczynia się do stabilności rotacyjnej, zapobiega rotacji wewnętrznej piszczeli przy kolanie w pozycji zbliżonej do wyprostu oraz zwiększa przesunięcie przednie i rotację piszczeli przy zgięciu 30o. Wiązka przednio-przyśrodkowa jest napięta w zgięciu i zwiększa przednią translację przy zgięciu 90o. Test Lachmana jest najbardziej czułym testem, szczególnie w ostrych stanach, a badający nie znajdzie żadnego punktu końcowego z przednią translokacją kości piszczelowej. W ostrych stanach, badanie fizykalne może być trudne lub ograniczone z powodu bólu. W przypadku testu Pivot shift, pacjent musi być całkowicie zrelaksowany, a test ten jest pomocny w sytuacjach przewlekłych, szczególnie jeśli pacjent skarży się na ustępowanie kolana. W teście Pivot shift kolano ulega podwichnięciu w wyproście i zmniejsza się przy 20-30 stopniach zgięcia. Przesunięcie Pivota ściśle koreluje z poziomem satysfakcji pacjenta z użytkowania zrekonstruowanego kolana. Jest ono miarą niestabilności funkcjonalnej po rekonstrukcji ACL. Pionowe umieszczenie tunelu udowego spowoduje niestabilność rotacyjną widoczną jako dodatnie przesunięcie obrotowe, a nieprawidłowe położenie tunelu kostnego będzie widoczne na zdjęciu RTG kolana w projekcji AP. Pozycja na godzinie 9 lub 10 jest lepsza niż pozycja na godzinie 12; pozycja pionowa jest zła. Pacjent z urazem ACL ma zazwyczaj do czynienia z urazem bezkontaktowym o charakterze pivoting, charakteryzującym się niewygodnym lądowaniem, uczuciem „pop” lub natychmiastowym obrzękiem. Aspiracja zazwyczaj wykazuje obecność krwi w kolanie, co świadczy o 75% szansie na uszkodzenie ACL w przypadku aspiracji krwi z kolana. Pacjenci będą również wykazywać pozytywny wynik testu Lachmana, który może być trudny do zbadania z powodu bólu. Aspiracja krwi z kolana może ułatwić badanie. Rezonans magnetyczny stawu kolanowego uwidoczni krwiaka, a także może wykazać zmiany kostne lub zasinienie w typowej lokalizacji, która jest charakterystyczna dla uszkodzeń ACL. Urazy te zlokalizowane są zazwyczaj w środkowej części kłykcia kości udowej i tylnej części piszczeli po stronie bocznej. W obrazie MRI można znaleźć potrójne uszkodzenie (nieszczęśliwa triada O’Donoghue’a). Nieszczęśliwa triada O’Donoghue’a obejmuje uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL), uszkodzenie więzadła krzyżowego przyśrodkowego (MCL) oraz uszkodzenie łąkotki bocznej. W przypadku przewlekłego zerwania ACL, tylny róg łąkotki przyśrodkowej jest najczęściej uszkadzaną strukturą. W przypadku ostrego zerwania ACL, należy wysłać pacjenta na terapię zakresu ruchu, usztywnić pacjenta i pozwolić MCL się zagoić, a w razie potrzeby zrekonstruować ACL później. Pacjenci powinni wykonywać terapię obciążeniową ścięgna mięśnia szyjnego w przypadku zerwania ACL. Pacjent prawdopodobnie będzie skarżył się na niestabilność natychmiast lub później.
Nabil Ebraheim, MD .