Platelet Counts during Pregnancy
Overview of Study Population
Rycina 1.
Rysunek 1. Wybór kobiet do analizy liczby płytek krwi w ciążach pojedynczych.
Wśród wszystkich 15 723 porodów, które miały miejsce w Oklahoma University Medical Center (OUMC) między 1 stycznia 2011 r., A 19 sierpnia 2014 r., W sumie 7351 kobiet, które miały pomiar liczby płytek krwi w czasie porodu i co najmniej jeden pomiar liczby płytek krwi podczas ciąży, zostało wybranych do włączenia do naszego badania. 255 kobiet, które nie mogły zostać ocenione i dlatego zostały uznane za niekwalifikujące się do badania, obejmowało 141 kobiet, które zgłosiły stosowanie nielegalnych narkotyków, 113 kobiet, które otrzymały leczenie glikokortykoidami ze wskazania innego niż powikłanie związane z ciążą lub wcześniej istniejące zaburzenie, oraz 1 kobietę, która miała zakrzepową plamicę małopłytkową. Dane z 328 kobiet, które miały ciąże bliźniacze, zostały przeanalizowane osobno. NHANES oznacza National Health and Nutrition Examination Survey.
Wśród 15 723 porodów, które miały miejsce podczas naszego okresu badania, 7351 kobiet miało wystarczające dane do naszych analiz. Spośród tych kobiet 4568 miało niepowikłaną ciążę, 2586 miało komplikacje związane z ciążą, a 197 miało wcześniej istniejące zaburzenie związane z małopłytkowością (ryc. 1). Dane od kobiet, które miały niepowikłaną ciążę, zostały porównane z danymi 8885 nieciężarnych kobiet z bazy danych NHANES. Charakterystyka tych kobiet znajduje się w Tabeli S1 w Dodatku uzupełniającym, dostępnym wraz z pełnym tekstem tego artykułu na NEJM.org.
Kobiety z niepowikłanymi ciążami
Rycina 2.
Figura 2. Średnia liczba płytek krwi w czasie.
Panel A pokazuje średnie liczby płytek krwi u kobiet, które miały niepowikłane ciąże i u kobiet nieciężarnych. 𝙸 słupki oznaczają 95% przedziały ufności. Średnia liczba płytek krwi w 8885 nieciężarnych kobietach jest oznaczona przez N na osi x. Średnia liczba płytek krwi u 4568 kobiet, które miały niepowikłane ciąże, jest pokazana w każdym trymestrze (ze średnim czasem ciąży, w którym zostały zmierzone, wskazanym na osi x), w czasie porodu (oznaczonym przez D na osi x) i w okresie poporodowym (oznaczonym przez PP na osi x). Średnia liczba płytek krwi 336 kobiet z niepowikłaną ciążą, które miały liczbę płytek krwi w każdym trymestrze i w czasie porodu, jest również pokazana w panelu A. Różnica w średniej liczbie płytek krwi między kobietami, które nie miały brakującej liczby płytek krwi, a 4232 kobietami, które miały brakującą liczbę płytek krwi podczas jednego lub więcej trymestrów, nie była znacząca (P = 0,79). Panel B pokazuje średnie liczby płytek krwi kobiet, które miały niepowikłane ciąże, kobiety, które miały powikłania związane z ciążą i kobiety, które miały istniejące wcześniej zaburzenia, które były związane z małopłytkowością. Liczba płytek krwi we wszystkich trzech grupach kobiet zmniejszyła się znacząco w czasie ciąży (P<0,001). Średnia liczba płytek krwi 2586 kobiet, które miały powikłania związane z ciążą, była wyższa niż 4568 kobiet, które miały niepowikłane ciąże podczas pierwszego i drugiego trymestru (P<0,001), ale nie różniła się istotnie podczas trzeciego trymestru (P=0,38) lub w czasie porodu (P=0,09). Średnia liczba płytek krwi u 197 kobiet, które miały wcześniej istniejące zaburzenia związane z małopłytkowością, była niższa niż u kobiet, które miały niepowikłane ciąże we wszystkich trymestrach i w czasie porodu (P<0,03 dla wszystkich porównań).
Tabela 1.
Tabela 1. Platelet Counts during Pregnancy and in Nonpregnant Women.
Wśród wszystkich 15 385 kobiet, które miały ciąże pojedyncze, 9912 kobiet miało niepowikłane ciąże. Spośród tych kobiet, 4568 (46,1%) miało wystarczające dane do naszych analiz. Średnie liczby płytek krwi u kobiet, które miały niepowikłane ciąże i u kobiet nie będących w ciąży, przedstawiono na rycinie 2A i w Tabeli 1. Średnia liczba płytek krwi u kobiet nieciężarnych wynosiła 273 000 na milimetr sześcienny. U kobiet w ciąży liczba płytek krwi znacznie się zmniejszyła w czasie ciąży (P<0,001). Średnia liczba płytek krwi wynosiła 251,000 na milimetr sześcienny w pierwszym trymestrze ciąży (średnia ciąża, 8,7 tygodni), 230,000 na milimetr sześcienny w drugim trymestrze (średnia ciąża, 22.0 tygodni), 225 000 na milimetr sześcienny w trzecim trymestrze (średnia ciąża, 32,1 tygodni), 217 000 na milimetr sześcienny w momencie porodu (średnia ciąża, 39,0 tygodni) i 264 000 na milimetr sześcienny w okresie poporodowym (średni czas po porodzie, 7,1 tygodni). Kobiety ciężarne miały istotnie niższą średnią liczbę płytek krwi niż kobiety nieciężarne podczas każdego trymestru i w czasie porodu (P<0,001). Średnia liczba płytek krwi w okresie poporodowym nie różniła się istotnie między kobietami z ciążą niepowikłaną a kobietami nieciężarnymi (P=0,10). Wśród 246 kobiet z niepowikłaną ciążą, które zostały ocenione w okresie poporodowym, średnia liczba płytek krwi była o 17% niższa w momencie porodu niż w okresie poporodowym (218 000 vs. 264 000 na milimetr sześcienny).
Rycina 3.
Figura 3. Dystrybucja liczby płytek krwi.
Pokazano dystrybucję średniej liczby płytek krwi u kobiet nieciężarnych oraz dystrybucję średniej liczby płytek krwi podczas pierwszego trymestru (średnia ciąża, 8,7 tygodnia) i w czasie porodu u kobiet, które miały niepowikłane ciąże. Rozkłady średniej liczby płytek krwi dla wszystkich trzech krzywych były symetryczne, z niewielkim nachyleniem w kierunku wyższej liczby płytek krwi, która była spójna we wszystkich trzech krzywych. Średnie i mediany wartości liczby płytek krwi dla każdej z trzech krzywych dystrybucji różniły się o mniej niż 3%. Analizy te przedstawiono w Tabeli S2 w Dodatku uzupełniającym. Liczby płytek krwi mierzone w okresie poporodowym nie zostały uwzględnione na tej rycinie ze względu na małą wielkość próbki.
Średnie liczby płytek krwi u kobiet nieciężarnych i u kobiet z niepowikłaną ciążą w pierwszym trymestrze i w czasie porodu były normalnie rozmieszczone, z wyjątkiem niewielkiego przechylenia w kierunku wyższych wartości we wszystkich trzech przypadkach (Figura 3 i Tabela S2 w Dodatku uzupełniającym). Średnia liczba płytek krwi w momencie porodu była wyższa u czarnych kobiet bez przynależności do rasy niż u białych kobiet bez przynależności do rasy i latynoskich kobiet (P<0,001) i była wyższa u młodszych kobiet (od 15 do 19 lat) niż u starszych kobiet (od 20 do 44 lat) (P<0,001). Wyniki te były podobne do różnic w rasie lub grupie etnicznej i wieku zgłoszonych wśród nieciężarnych kobiet w Stanach Zjednoczonych14 (Tabela 1 i ryc. S1A i S1B w Dodatku uzupełniającym).
Tabela 2.
Tabela 2. Liczba płytek krwi w czasie ciąży i w czasie porodu.
Kiedy oceniliśmy wszystkie 13 793 wartości liczby płytek krwi mierzone podczas ciąży i w czasie porodu u kobiet z niepowikłanymi ciążami (ryc. S2A w Dodatku uzupełniającym), stwierdziliśmy, że liczba płytek krwi mniejsza niż 150 000 na milimetr sześcienny wystąpiła u 450 kobiet (9,9%) w czasie porodu (Tabela 2). W sumie 45 kobiet (1,0%) miało liczbę płytek krwi poniżej 100 000 na milimetr sześcienny w czasie ciąży, w czasie porodu lub w obu przypadkach; 12 kobiet miało liczbę płytek krwi poniżej 80 000 na milimetr sześcienny w czasie ciąży, w czasie porodu lub w obu przypadkach, ale tylko 5 (0,1%) zostało zidentyfikowanych przez przegląd dokumentacji medycznej jako niemające alternatywnej przyczyny małopłytkowości. Alternatywne przyczyny małopłytkowości, które zidentyfikowano u pozostałych 7 kobiet, to immunologiczna plamica małopłytkowa (2 kobiety), pseudotrombocytopenia z powodu zlepiania się płytek krwi in vitro (2 kobiety), błąd w pomiarze liczby płytek krwi (2 kobiety) i dziedziczna małopłytkowość (1 kobieta). Liczby płytek krwi dla tych 12 kobiet i dane kliniczne, które poparły ich diagnozy, podsumowano w Tabeli S3 w Dodatku uzupełniającym.
W sumie 67 kobiet miało niepowikłane ciąże bliźniacze i miało co najmniej jedną zarejestrowaną liczbę płytek krwi podczas ciąży; te kobiety miały niższe liczby płytek krwi we wszystkich trzech trymestrach i w czasie porodu niż kobiety, które miały niepowikłane ciąże pojedyncze, ale różnica w czasie porodu nie była znacząca (P = 0,07) (Tabela 1 i ryc. S1C w Dodatku uzupełniającym). Kiedy oceniano wszystkie kobiety z niepowikłaną ciążą pojedynczą lub bliźniaczą, które miały liczbę płytek krwi w czasie porodu (8051 kobiet z ciążami pojedynczymi i 93 z ciążami bliźniaczymi), średnia liczba płytek krwi u kobiet z ciążami bliźniaczymi (197 000 na milimetr sześcienny; 95% przedział ufności , 182 000 do 212 000) była znacznie niższa niż liczba u kobiet z ciążami pojedynczymi (214 000 na milimetr sześcienny; 95% CI, 213 000 do 215 000) (P = 0.03) w czasie porodu.
Wśród 4568 kobiet z niepowikłanymi ciążami, które oceniliśmy, 529 miało kolejną niepowikłaną ciążę pojedynczą podczas naszego okresu analizy i miało zarejestrowaną liczbę płytek krwi w czasie porodu. W sumie 57 (10,8%) miało liczbę płytek krwi poniżej 150 000 na milimetr sześcienny w czasie dostawy w ich początkowej ciąży. Spośród tych 57 kobiet, 36 (63,2%) miało liczbę płytek krwi poniżej 150 000 na milimetr sześcienny w czasie porodu w kolejnej ciąży. Z 472 kobiet, które nie miały liczby płytek krwi poniżej 150 000 na milimetr sześcienny w początkowej ciąży, tylko 21 (4,4%) miało liczbę płytek krwi poniżej 150 000 na milimetr sześcienny w czasie porodu w kolejnej ciąży. Dlatego ryzyko wystąpienia liczby płytek krwi poniżej 150 000 na milimetr sześcienny było 14,2 (95% CI, 8,9 do 22,6) razy wyższe wśród kobiet, które miały liczbę poniżej 150 000 na milimetr sześcienny w poprzedniej ciąży, niż wśród kobiet, które nie miały.
Kobiety z powikłaniami związanymi z ciążą
Wśród wszystkich 15 385 kobiet, które miały ciąże pojedyncze, 4760 kobiet miało powikłania związane z ciążą. Spośród tych kobiet 2586 (54,3%) miało wystarczające dane do naszych analiz (Figura 1 i Tabela S4A w Dodatku Uzupełniającym). U 764 kobiet (29,5%) wystąpiły wielokrotne powikłania (dwa do czterech). Liczba płytek krwi u kobiet, które miały powikłania związane z ciążą, znacznie zmniejszyła się przez całą ciążę (P<0,001). Interakcja między średnią liczbą płytek krwi u kobiet z ciążą niepowikłaną a średnią liczbą płytek krwi u kobiet z powikłaniami związanymi z ciążą była istotna (P=0,002), co wskazywało, że wskaźniki spadku liczby płytek krwi różniły się. Tempo spadku liczby płytek krwi było podobne w obu grupach do trzeciego trymestru, kiedy spadek wystąpił z większą szybkością u kobiet z powikłaniami ciążowymi niż u kobiet z niepowikłanymi ciążami (Figura 2B). Kiedy oceniliśmy wszystkie 10 296 wartości liczby płytek krwi mierzone podczas ciąży i w czasie porodu u kobiet z powikłaniami związanymi z ciążą (ryc. S2B w Dodatku uzupełniającym), stwierdziliśmy, że liczba płytek krwi mniejsza niż 150 000 na milimetr sześcienny wystąpiła u 307 kobiet (11,9%) kobiet w czasie porodu, odsetek, który był znacznie większy niż u kobiet, które miały niepowikłane ciąże (P = 0,01) (Tabela 2). W sumie 59 kobiet (2,3%) miało liczbę płytek krwi poniżej 100 000 na milimetr sześcienny, a 31 kobiet miało liczbę płytek krwi poniżej 80 000 na milimetr sześcienny w czasie ciąży, w czasie porodu lub w obu przypadkach, co stanowiło większą częstość występowania niskiej liczby płytek krwi niż częstość wśród kobiet, które miały niepowikłane ciąże (P<0,001). W sumie 7 z 25 kobiet (28,0%), u których wystąpił zespół HELLP, miało liczbę płytek krwi mniejszą niż 80 000 na milimetr sześcienny (mediana, 61 000; zakres, 32 000 do 78 000). Wśród kobiet, które miały jedno z pozostałych pięciu powikłań związanych z ciążą, 0 do 3,6% miało liczbę płytek krwi mniejszą niż 80 000 na milimetr sześcienny (Tabela S4A w Dodatku uzupełniającym).
Kobiety z istniejącymi zaburzeniami związanymi z małopłytkowością
Wśród wszystkich 15 385 kobiet, które miały ciąże pojedyncze, 338 kobiet miało istniejące wcześniej zaburzenia, które były związane z małopłytkowością. Spośród tych kobiet 197 (58,3%) miało wystarczające dane do naszych analiz (Figura 1 i Tabela S4B w Dodatku uzupełniającym). Średnia liczba płytek krwi u tych kobiet zmniejszyła się znacząco przez całą ciążę (P<0,001) i była niższa we wszystkich trzech trymestrach i w momencie porodu niż średnia liczba płytek krwi u kobiet, które miały niepowikłane ciąże (P<0,04 dla wszystkich porównań). Interakcja między średnią liczbą płytek krwi u kobiet z istniejącymi wcześniej zaburzeniami a średnią liczbą płytek krwi u kobiet z niepowikłaną ciążą nie była znacząca (P=0,07), co wskazywało, że wskaźniki spadku liczby płytek krwi nie różniły się znacząco (Figura 2B). Kiedy przeanalizowaliśmy wszystkie 970 wartości liczby płytek krwi mierzone podczas ciąży, w czasie porodu lub obu (ryc. S2C w Dodatku uzupełniającym), stwierdziliśmy, że liczba płytek krwi poniżej 150 000 na milimetr sześcienny wystąpiła u 39 kobiet (19,8%) w czasie porodu (Tabela 2); 17 kobiet (8,6%) miało liczbę płytek krwi poniżej 80 000 na milimetr sześcienny (mediana, 48 000; zakres, 4000 do 77 000). Liczba płytek krwi poniżej 80 000 na milimetr sześcienny wystąpiła u 13 z 24 kobiet (54,2%), które miały immunologiczną plamicę małopłytkową. Wśród kobiet, które miały jedno z pozostałych trzech zaburzeń, 1,4 do 6,0% miało liczbę płytek krwi poniżej 80 000 na milimetr sześcienny (Tabela S4B w Dodatku Uzupełniającym).
.