PMC
BADANIA KONTROLOWANE
W znacznej części badań nad psychoterapią zaburzeń osobowości nie stosowano randomizacji i grup kontrolnych, częściowo z powodu trudności w uzyskaniu funduszy na takie badania, a częściowo dlatego, że rozszerzony charakter wielu terapii prowadzi do poważnych problemów projektowych (np. trudności w znalezieniu odpowiednich osób z grupy kontrolnej, znacznego odsetka osób rezygnujących z udziału w badaniu oraz wpływu zdarzeń życiowych w trakcie badania klinicznego). Mimo to w literaturze opisano kilka kontrolowanych badań.
Linehan i wsp.6 losowo przydzielili 44 pacjentów z zaburzeniem osobowości z pogranicza (BPD) do dialektycznej terapii behawioralnej (DBT) lub do „leczenia jak zwykle”, na które składało się leczenie „trafione lub nietrafione” w społeczności. Pacjenci otrzymujący DBT mieli raz w tygodniu terapię grupową i raz w tygodniu terapię indywidualną. Terapia indywidualna koncentrowała się na korekcie przekonań; spotkania grupowe uczyły pacjentów behawioralnych umiejętności radzenia sobie. Pod koniec 1 roku grupa leczona DBT miała medianę 1,5 aktu samookaleczenia w okresie 12 miesięcy w porównaniu z 9 w grupie kontrolnej. Również epizody samookaleczeń były mniej nasilone niż w grupie kontrolnej. W wyniku zastosowania DBT radykalnie zmniejszyła się liczba dni hospitalizacji – grupa leczona wymagała jedynie 8,46 dnia hospitalizacji w ciągu całego roku w porównaniu z 38,86 dniami w grupie kontrolnej. W kolejnym raporcie,7 badacze stwierdzili również, że osoby poddane DBT miały niższe wyniki w zakresie gniewu i wykazały poprawę w zakresie dostosowania społecznego.
Zaczęły się również pojawiać kontrolowane badania terapii psychodynamicznej w odniesieniu do zaburzenia osobowości typu borderline. Australijskie badanie początkowo wykorzystało projekt „przed/po” do prospektywnej obserwacji 30 pacjentów z DSM-III-R z pogranicznym zaburzeniem osobowości.8 Pacjenci zostali najpierw zidentyfikowani i byli obserwowani przez 12 miesięcy przed rozpoczęciem leczenia. Ci sami pacjenci byli następnie poddawani dwa razy w tygodniu terapii psychodynamicznej, na którą wpływ miały koncepcje Winnicotta i Kohuta, przez kolejne 12 miesięcy. Chociaż terapia nie była prowadzona w sposób manualny, terapeuci szkoleniowi byli intensywnie superwizowani. Po zakończeniu terapii ci sami pacjenci byli obserwowani przez kolejne 12 miesięcy. Stwierdzono znaczną i trwałą poprawę. Wśród statystycznie istotnych zmian były następujące:
-
1. Przed terapią pacjenci byli nieobecni w pracy średnio 4,7 miesiąca rocznie; po terapii średnia ta zmniejszyła się do 1,37 miesiąca rocznie.
-
2. Liczba epizodów samookaleczeń po terapii była o jedną czwartą niższa niż przed leczeniem.
-
3. Liczba wizyt u specjalistów medycznych spadła po psychoterapii do jednej siódmej poziomu sprzed leczenia.
-
4. Średni czas pobytu w szpitalu zmniejszył się o połowę.
-
5. Liczba przyjęć do szpitala zmniejszyła się o 59% po zakończeniu leczenia.
Trwałość tych zmian potwierdzono w 5-letniej ocenie kontrolnej.9 Większość wskaźników wyników nadal wykazywała spadek w porównaniu ze wskaźnikami sprzed leczenia. Jedynym wyjątkiem był czas nieobecności w pracy, który zaczął się wydłużać w ciągu 5-letniego okresu obserwacji, ale badacze nie byli w stanie określić, w jakim stopniu trudności w zatrudnieniu były związane z recesją, która miała miejsce w Sydney w tym okresie.
Ci sami badacze10 opublikowali następnie porównanie 30 pacjentów z BPD z grupą kontrolną z listy oczekujących. Pierwszych 30 pacjentów z listy oczekujących, którzy czekali 12 miesięcy lub dłużej, tworzyło grupę porównawczą. W okresie oczekiwania pacjenci ci byli poddawani zwykłemu leczeniu, które obejmowało terapię wspierającą, interwencję kryzysową i terapię poznawczą. Następnie badacze porównali wyniki leczonych pacjentów z wynikami osób z listy kontrolnej. Spośród 30 leczonych pacjentów, 30% nie spełniało już kryteriów BPD po 12 miesiącach psychoterapii. U 30 pacjentów znajdujących się na liście oczekujących przez rok lub dłużej nie stwierdzono zmiany diagnozy. Grupa leczona wykazała również znaczące zmniejszenie punktacji w liście kontrolnej objawów; grupa z listą oczekujących nie wykazała znaczących zmian w tych miarach. Nie można wyciągnąć ostatecznych wniosków z tego badania, ponieważ nie zastosowano randomizacji, czas oczekiwania na zebranie danych kontrolnych był różny w grupie z listą oczekujących, a w obu grupach stosowano różne narzędzia do pomiaru poprawy objawowej. Niemniej jednak wyniki sugerują znaczne zyski z oferowanej terapii dynamicznej.
Obiecujące wyniki uzyskano również w badaniu oddziału dziennego Halliwick przeprowadzonym przez Batemana i Fonagy’ego.11 Porównali oni 38 pacjentów z zaburzeniami z pogranicza w programie częściowego szpitala zorientowanego psychoanalitycznie z pacjentami w warunkach kontrolnych. Program częściowego szpitala obejmował raz w tygodniu indywidualną psychoterapię psychoanalityczną, trzy razy w tygodniu grupową terapię psychoanalityczną, raz w tygodniu terapię ekspresyjną opartą na technikach psychodramy, cotygodniowe spotkania środowiskowe, spotkania z koordynatorem przypadków oraz kontrolę leków przez psychiatrę-rezydenta. Leczenie kontrolne polegało na regularnym przeglądzie psychiatrycznym średnio dwa razy w miesiącu u starszego psychiatry, przyjęciu do szpitala w razie potrzeby, obserwacji ambulatoryjnej i środowiskowej, braku psychoterapii i lekach podobnych do tych w grupie leczonej.
Odkryli oni, że grupa leczona miała wyraźne zmniejszenie odsetka próby z próbami samobójczymi w ciągu poprzednich 6 miesięcy, z 95% przy przyjęciu do 5,3% po 18 miesiącach. Średnia długość hospitalizacji w grupie kontrolnej w ostatnich 6 miesiącach badania dramatycznie wzrosła; w grupie leczonej pozostała stabilna na poziomie około 4 dni na 6 miesięcy. Zarówno samoopisowy lęk stanu, jak i lęk cechy zmniejszyły się znacząco w grupie leczonej, ale pozostały niezmienione w grupie kontrolnej. Wyniki Inwentarza Depresji Becka również znacząco zmniejszyły się w grupie leczonej. Odnotowano istotne statystycznie zmniejszenie nasilenia objawów mierzonych za pomocą Symptom Checklist-90 w 18 miesiącu.
Badacze stwierdzili, że poprawa w zakresie objawów psychiatrycznych i aktów samobójczych nastąpiła po pierwszym pomiarze 6-miesięcznym, ale zmniejszenie częstości przyjęć do szpitala i długości pobytu w szpitalu było wyraźne dopiero w ostatnich 6 miesiącach, co wskazuje na potrzebę dłuższego leczenia. Uznali również, że częściowa hospitalizacja z terapią psychoanalityczną wydaje się być obiecującą i tańszą alternatywą dla specjalistycznego leczenia szpitalnego i ogólnego leczenia psychiatrycznego.
Winston i wsp.12 losowo przydzielili 81 pacjentów z PD do jednej z trzech grup: krótkiej psychoterapii adaptacyjnej, krótkoterminowej psychoterapii dynamicznej lub listy oczekujących na terapię. Terapie trwały 40 tygodni i zostały porównane z wynikami osób, które były na liście oczekujących na terapię przez 15 tygodni. U czterdziestu czterech procent pacjentów zdiagnozowano PD z klastra C, a u kolejnych 23% PD nieokreślone inaczej z cechami klastra C. Dwadzieścia dwa procent zdiagnozowano jako PD nieokreślone inaczej z cechami klastra C. U 22% zdiagnozowano PD z klastra B (antyspołeczna, borderline, histrioniczna, narcystyczna), a 4% pochodziło z klastra A (paranoidalna, schizoidalna, schizotypowa). Pacjenci w obu warunkach terapii odnieśli istotnie większą poprawę niż pacjenci z listy oczekujących w zakresie dolegliwości docelowych, miar objawów i przystosowania społecznego. W okresie obserwacji (średnio 1,5 roku) poprawa utrzymywała się. Autorzy doszli do wniosku, że większość pacjentów z PD z grupy C oraz niektórzy pacjenci z PD z grupy B, głównie pacjenci histrioniczni, odpowiadają na obie metody. Kryteria wykluczenia z badania były jednak szerokie, dlatego nie uwzględniono wielu pacjentów ze złym rokowaniem.
Odrębne badania nad unikającym zaburzeniem osobowości13-15 zastosowały krótkie leczenie behawioralne, w tym systematyczną desensytyzację, stopniowaną ekspozycję i trening umiejętności społecznych. We wszystkich trzech badaniach zaobserwowano znacznie większą poprawę w grupach leczonych niż w grupach kontrolnych z listą oczekujących. Stravynski i wsp.16 przydzielili 22 pacjentów do 14 sesji samego treningu umiejętności społecznych lub treningu umiejętności społecznych z dodatkiem technik poznawczych, które podważały nieprzystosowawcze przekonania. W obu grupach stwierdzono jednakowe i znaczące zyski. Jednym z powodów, dla których unikające zaburzenie osobowości, schorzenie z osi II o niewielkiej tradycji psychodynamicznej, doczekało się tak wielu badań, jest fakt, że w dużym stopniu pokrywa się z fobią społeczną. Wiele osób twierdzi, że rozróżnienie między uogólnioną fobią społeczną a unikającym zaburzeniem osobowości jest mało zasadne.17 Co najmniej dwa badania17,18 sugerują, że pacjenci, u których współwystępują fobia społeczna i unikające zaburzenie osobowości, radzą sobie równie dobrze z leczeniem behawioralnym, jak pacjenci z fobią społeczną bez zaburzeń osobowości. W innym badaniu19 stwierdzono, że u pacjentów z fobią społeczną współwystępującą z unikającym zaburzeniem osobowości nastąpiła znaczna poprawa w wyniku leczenia, ale nadal zgłaszali oni poważniejsze upośledzenie we wszystkich miarach wyników niż pacjenci z fobią społeczną bez unikającego zaburzenia osobowości.
Nieco obiecujące wyniki dla pacjentów z antyspołecznym zaburzeniem osobowości uzyskano w badaniu osób uzależnionych od opiatów,20 w którym 110 mężczyzn z uzależnieniem od opiatów przydzielono losowo do paraprofesjonalnego poradnictwa lekowego lub poradnictwa plus profesjonalnej psychoterapii (wspierająco-ekspresyjnej lub poznawczo-behawioralnej). Pacjenci z antyspołecznym zaburzeniem osobowości uzyskali znaczącą poprawę w zakresie objawów i zatrudnienia, przy jednoczesnym zmniejszeniu używania narkotyków i nielegalnej działalności – ale tylko wtedy, gdy mieli również rozpoznanie depresji na osi I. Pacjenci z antyspołecznym zaburzeniem osobowości bez depresji wykazywali niewielkie korzyści z psychoterapii.
.