PMC

PMC

G&H Jakie techniki endoskopowe są obecnie dostępne do usuwania polipów jelita grubego?

PD Obecnie główne techniki endoskopowe dostępne do usuwania polipów jelita grubego to polipektomia, endoskopowa resekcja śluzówki (EMR) i endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD).

G&H W jaki sposób wykonuje się EMR i kiedy należy ją stosować?

PD EMR wykonuje się za pomocą pętli w celu uchwycenia tkanki docelowej. Prąd elektrochirurgiczny jest następnie używany do przecięcia tkanki, która została uchwycona, chociaż ostatnio opisano EMR z zimną pętlą. Iniekcja jest zwykle podawana w przestrzeń podśluzówkową w celu uniesienia zmiany, ale nie zawsze jest to konieczne; niektóre techniki, takie jak EMR podwodny, nie wymagają iniekcji w podśluzówkę. Jeśli zmiana jest większa niż 15 do 20 mm, zwykle musi być usuwana fragmentarycznie. Głównym zastosowaniem EMR jest usuwanie polipów dysplastycznych, które są większe niż 10 mm.

G&H Jak wykonuje się ESD i kiedy należy ją stosować?

PD ESD wykonuje się poprzez wstrzyknięcie płynu do błony podśluzowej i wykonanie nacięcia na obwodzie zmiany, a następnie ostrożne odcięcie zmiany od głębszych warstw. Do wykonania zabiegu wykorzystuje się różne specjalistyczne narzędzia (noże ESD). Zastosowanie ESD stale ewoluuje w miarę doskonalenia techniki. W Japonii i Europie istnieją wytyczne, które zawierają szczegółowe zalecenia dotyczące właściwego stosowania ESD. Chociaż istnieją subtelne różnice między tymi dwoma wytycznymi, ogólnie rzecz biorąc, ESD jest zalecana w przypadku zmian, w których istnieje duże prawdopodobieństwo, że rak zaatakuje powierzchowną błonę podśluzową oraz w przypadku zmian, których nie można usunąć za pomocą EMR z powodu zwłóknienia w przestrzeni podśluzówkowej lub nawrotów po EMR. Obecnie nie ma specyficznych dla USA wytycznych dotyczących stosowania ESD.

G&H Jakie są zalety i wady związane z każdą techniką?

PD Każda technika ma swoje zalety i wady. EMR jest stosunkowo prosta do wykonania, wykorzystuje ograniczoną liczbę urządzeń i ma długą historię sukcesów w przypadku większości zmian dysplastycznych, przedrakowych. Główną wadą EMR jest to, że w przypadku większych zmian wymagana jest fragmentaryczna resekcja, co w niektórych przypadkach uniemożliwia dokładną ocenę histopatologiczną i może zagrozić wyleczeniu. W rezultacie niektórzy pacjenci leczeni za pomocą EMR mogą wymagać dodatkowego zabiegu chirurgicznego, podczas gdy gdyby byli leczeni za pomocą ESD, mogliby zostać wyleczeni. Inną poważną wadą EMR jest wysoki odsetek nawrotów zmiany wynoszący od 15% do 20%, co powoduje konieczność dalszego leczenia.

Główną zaletą ESD jest to, że umożliwia ona resekcję en bloc każdego rodzaju zmiany, niezależnie od jej wielkości. Usunięcie całej zmiany w jednym kawałku jest podstawową zasadą onkologiczną i niesie ze sobą korzyści w postaci dokładnej oceny histologicznej i staging, określenia resekcji leczniczej oraz bardzo niskiego odsetka nawrotów, wynoszącego mniej niż 1%. ESD jest jednak zabiegiem bardziej wymagającym technicznie niż EMR i wymaga zaawansowanych umiejętności endoskopowych. Ponadto, ESD jest dłuższą procedurą związaną z wyższym odsetkiem perforacji w porównaniu z EMR. Na szczęście zdecydowana większość perforacji spowodowanych przez ESD może być z powodzeniem leczona endoskopowo bez konieczności operacji.

G&H Jakie działania niepożądane są związane z tymi technikami?

PD Działania niepożądane zarówno w przypadku EMR, jak i ESD są podobne, choć występują w różnym odsetku. Częstość perforacji wynosi około 0,5% do 1% w przypadku EMR i około 5% w przypadku ESD. Może wystąpić opóźnione krwawienie, którego częstość jest mniej więcej taka sama dla obu procedur.

G&H Czy w jakichkolwiek badaniach oceniano krótko- i długoterminową efektywność kosztową tych dwóch technik?

PD W badaniach oceniono opłacalność EMR i ESD w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym, a wyniki tych badań wykazały znaczne oszczędności w przypadku metod endoskopowych.

G&H Jakie szkolenie jest konieczne do wykonania EMR i ESD?

PD Obie procedury są zaawansowanymi technikami endoskopowymi i konieczne jest specjalne szkolenie. Mimo że EMR jest często określana jako łatwiejsza do wykonania, jest to nadal dość złożona procedura. Badania wykazały, że potrzeba ponad 100 zabiegów EMR, aby osiągnąć bardziej płaską część krzywej uczenia. Krzywa uczenia się w przypadku ESD jest jeszcze bardziej stroma, ponieważ procedura ta wymaga poświęcenia czasu i wysiłku. Szkolenie w zakresie ESD jest szczególnie trudne w Stanach Zjednoczonych, gdzie mentor może nie być łatwo dostępny. Dlatego w Stanach Zjednoczonych endoskopiści, którzy chcą się szkolić w zakresie ESD, przechodzą ewoluującą ścieżkę dochodzenia do kompetencji. Ścieżka ta zazwyczaj obejmuje udział w praktycznych warsztatach, takich jak te organizowane przez American Society for Gastrointestinal Endoscopy, samokształcenie na modelach zwierzęcych i obserwację ekspertów – co obecnie wymaga wizyt w ośrodku o dużym natężeniu ruchu w Azji Południowo-Wschodniej. Po tych wstępnych krokach przeszkoleni endoskopiści powinni wykonywać ESD w pierwszej kolejności w łatwiejszych przypadkach, takich jak zmiany zlokalizowane w dystalnej części żołądka i odbytnicy.

G&H Dlaczego ESD jest metodą preferowaną w krajach azjatyckich, podczas gdy EMR jest preferowana w krajach zachodnich?

PD ESD opracowano w Japonii, ponieważ kraj ten ma największą częstość występowania raka żołądka na świecie. Japońscy endoskopiści usuwali wczesne raki żołądka za pomocą EMR, a wyniki były niezadowalające, głównie z powodu niskiej wyleczalności i wysokiego odsetka nawrotów. Dlatego też zaczęto poszukiwać minimalnie inwazyjnych endoskopowych alternatyw dla EMR. ESD zrewolucjonizowała postępowanie we wczesnym raku żołądka i obecnie jest preferowaną metodą na całym świecie. Po sukcesie w żołądku, zastosowanie ESD rozszerzyło się na przełyk i jelito grube, a w Japonii procedura ta jest rutynowo wykonywana w tych obszarach. Na Zachodzie niechętnie stosowano ESD ze względu na mniejszą częstość występowania raka żołądka, jednak endoskopiści uświadomili sobie, że ESD może być bardzo użyteczną techniką w całym przewodzie pokarmowym. W ciągu ostatnich kilku lat w Stanach Zjednoczonych z wielkim entuzjazmem przyjęto ESD, co doprowadziło do zwiększenia możliwości szkoleniowych, dostępności nowych urządzeń i uznania przez praktykujących gastroenterologów wartości ESD.

W tym momencie endoskopowe techniki resekcyjne są preferowaną metodą postępowania w przypadku zmian dysplastycznych i wczesnych zmian nowotworowych w całym przewodzie pokarmowym. Zarówno ESD, jak i EMR przyczyniają się do skutecznego leczenia tych zmian, a każdy pacjent musi być leczony najodpowiedniejszą w jego przypadku techniką. Dlatego obie techniki powinny być przyjęte i dostępne dla naszych pacjentów.

G&H Jakie są priorytety badań w tej dziedzinie?

PD Jednym z głównych priorytetów jest wykazanie skuteczności i bezpieczeństwa ESD w populacji zachodniej. Ponadto dostępne są coraz to nowsze urządzenia i korzystne byłoby udokumentowanie wyników przy użyciu tych ulepszonych urządzeń. Wreszcie, należy zbadać efektywność kosztową ESD w porównaniu z chirurgią lub EMR.

.