PMC
Powikłania związane z lekami
Tlen jest bardzo ważnym gazem. Wszyscy wiemy, że bez niego życie jest niemożliwe, ale jednocześnie musimy pamiętać, że tlen jest gazem medycznym, lekiem i ma swoje skutki uboczne. Dlatego robiąc wszystko, aby nie dopuścić do hipoksji, musimy utrzymywać stężenie tlenu w gazie wdechowym aparatu do znieczulenia na jak najniższym poziomie, aby zachować zgodność z dobrym wysyceniem hemoglobiny. Wysokie stężenia tlenu mogą rozcieńczać zawartość azotu w płucach i sprzyjać niedodmie absorpcyjnej;1,2 wysokie przepływy suchego tlenu mogą wysuszać i podrażniać powierzchnie śluzówek dróg oddechowych, jak również zmniejszać transport śluzówkowy i usuwanie wydzieliny.2 Nadmiar tlenu powoduje zwiększoną produkcję nadtlenku wodoru, anionu ponadtlenkowego, tlenu singletowego i rodników hydroksylowych, które są toksyczne dla lipidów i białek błon biologicznych. U wcześniaków nadmiar tlenu może wywołać uszkodzenia oczu, takie jak retrolentalna fibroplazja. Wreszcie, każda atmosfera wzbogacona tlenem stanowi zagrożenie pożarowe.2
Wziewne środki znieczulające mogą powodować depresję mięśnia sercowego, dlatego zawsze dodajemy opioidy, aby pogłębić plan znieczulenia, nie polegając jedynie na lotnych środkach znieczulających. Techniki regionalne takie jak blok ogonowy i blok pachwinowy mogą być również cenne w tym względzie. Należy pamiętać, że wziewne środki znieczulające mają działanie ochronne przed urazem niedokrwienno-reperfuzyjnym, a autorzy ostatnich prac sugerują, że efekt ten może również skutkować istotną klinicznie poprawą funkcji narządów.3 Ta zdolność ochronna jest związana z efektem prekondycjonowania, efektem postkondycjonowania, a także z wpływem na apoptozę. W przypadku obecnie stosowanych środków lotnych (sewofluran, desfluran) anestetyczna hepatotoksyczność nie stanowi już istotnego problemu klinicznego.3 Sewofluran i desfluran są przeciwwskazane jedynie w bardzo rzadkich przypadkach podatności na hipertermię złośliwą. Sevofluran jest idealnym środkiem do wziewnej indukcji znieczulenia u dzieci, ponieważ nie działa drażniąco na drogi oddechowe.4 Do indukcji znieczulenia stosujemy do 8% sewofluranu, szybko zmniejszając wybrane stężenie, gdy tylko dziecko traci przytomność. Sewofluran może wchodzić w reakcję z wysuszonym absorbentem CO2 (tj. absorbentem, w którym przez długi czas następował przepływ gazu) i może ulegać reakcji egzotermicznej, uszkadzając drogi oddechowe.4 Sewofluran jest bardzo skutecznym lekiem rozszerzającym oskrzela i pomimo wczesnych kontrowersyjnych doniesień o nefrotoksyczności poprzez wytwarzanie związku A, produktu degradacji powstającego w wyniku interakcji sewofluranu z absorbentem CO2 – wapnem sodowym, w rzeczywistości nie jest on w ogóle toksyczny dla nerek tak długo, jak długo utrzymywany jest przepływ świeżego gazu na poziomie nie mniejszym niż 2 litry na minutę.4 Desfluran nie jest odpowiedni do indukcji wziewnej ze względu na jego drażniące działanie na drogi oddechowe, ale używamy go do podtrzymania znieczulenia (po intubacji tchawicy) nawet u noworodków. Desfluran jest lekiem rozszerzającym oskrzela i ma niewielkie ujemne działanie inotropowe, nie wykazuje działania nefrotoksycznego. Podtlenek azotu może inaktywować witaminę B12, powodując zaburzenia neurologiczne zarówno u chorych, jak i u personelu sali operacyjnej. Nigdy nie stosujemy podtlenku azotu. Działanie toksyczne jest szczególnie możliwe u osób z subklinicznym, istniejącym wcześniej deficytem witaminy B12, ale nie da się z góry określić, którzy pacjenci są pozbawieni witaminy B12. Podtlenek azotu ma również dobrze znany efekt rozszerzania każdej jamy wypełnionej powietrzem.
Blokery nerwowo-mięśniowe są najbardziej użytecznymi lekami w naszym farmakologicznym armamentarium, ale zachorowalność po znieczuleniu związana z niepełnym odwróceniem działania blokerów nerwowo-mięśniowych jest nadal częstym zjawiskiem. Sugammadeks, stosunkowo nowy lek, jest cyklodekstryną, która może tworzyć bardzo ścisły kompleks z rokuronium (w mniejszym stopniu z wekuronium i pankuronium), umożliwiając odwrócenie działania nawet podczas głębokiego bloku nerwowo-mięśniowego.5 Cysteina może odwrócić działanie gantakurium, nowego środka zwiotczającego, który jest asymetrycznym chlorofumaranem mieszaniny-onium, oraz AV002, badanego, nieepolaryzującego leku blokującego blokadę nerwowo-mięśniową,5 ale nadal istnieją wątpliwości co do bezpieczeństwa podawania egzogennej cysteiny. Suksametonium, jedyny depolaryzujący środek zwiotczający, ma wiele działań niepożądanych: jest czynnikiem wyzwalającym hipertermię złośliwą, może wywołać hiperkaliemię, rabdomiolizę, skurcze żwaczy, a jego działanie może być bardzo wydłużone u osób z niskim stężeniem cholinesteraz we krwi. Nigdy nie stosujemy suksametonium: w przypadkach, w których zależy nam na szybkim początku paraliżu, wstrzykujemy dużą dawkę rokuronium (1 mg/Kg) z dużą korzyścią w postaci możliwego antagonizmu zapewnionego przez sugammadeks w przypadku trudnej intubacji. W literaturze międzynarodowej toczy się nieustanna debata na temat bezpieczeństwa stosowania suksametonium.6 W przeglądzie dokonanym przez Rawicza i wsp, Powody, dla których warto kontynuować stosowanie suksametonium, zdaniem Marcina Rawicza, są następujące: i) nie ma innego leku, który mógłby zapewnić zarówno szybkie, jak i ultrakrótkie zwiotczenie mięśni; ii) blok nerwowo-mięśniowy wywołany przez suksametonium nie wymaga odwrócenia; iii) metabolizm suksametonium jest niezależny od narządów; iv) suksametonium może być lekiem ratującym życie w przypadku ciężkiego skurczu krtani; v) u zdecydowanej większości chorych działania niepożądane związane z suksametonium nigdy nie są obserwowane lub mają minimalne znaczenie kliniczne.
Barbara Brandom podaje następujące powody całkowitego zaprzestania podawania tego środka zwiotczającego: i) suksametonium zwiększa sztywność mięśni; ii) nondepolaryzujące blokery nerwowo-mięśniowe mogą stworzyć lepsze warunki intubacji; iii) suksametonium wywołuje ból mięśni; iv) suksametonium może wywołać mioglobinurię, która może być zagrożeniem dla funkcji nerek; v) ocena przyczyn mioglobinurii może być kosztowna; vi) rozpoznanie ukrytej miopatii może być trudne; vii) suksametonium powodowało śmiertelne hiperkaliemiczne zatrzymania krążenia u niemowląt i dzieci; viii) suksametonium może zwiększać ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Całkowite znieczulenie dożylne (total intravenous anesthesia – TIVA) jest kolejną skuteczną i bezpieczną techniką prowadzenia znieczulenia podczas wielu zabiegów chirurgicznych i może być stosowane również u pacjentów pediatrycznych z usuwaniem ciał obcych z dróg oddechowych, u których TIVA może zapewnić spontaniczną wentylację. Najczęściej stosowanymi lekami są propofol i remifentanli. U pacjentów dotkniętych miopatią TIVA stanowi ważną alternatywę w celu uniknięcia ryzyka hipertermii złośliwej spowodowanej przez anestetyki chlorowcopochodne.
Znieczulenie regionalne stanowi dużą dziedzinę rozwijającą się w populacji pediatrycznej ze szczególnym uwzględnieniem technik ultradźwiękowych. Zewnątrzoponowy blok ogonowy jest jednym z najczęstszych bloków regionalnych. Jest to prosta procedura, a zastosowanie najnowszych środków znieczulenia miejscowego (ropiwakaina i lewobupiwakaina) zmniejsza ryzyko kardiotoksyczności i neurotoksyczności. Ultrasonograficzna blokada w płaszczyźnie poprzecznej brzucha (transversus abdominis plane – TAP) stała się ostatnio bardzo interesującą techniką, również u pacjentów pediatrycznych, wraz z ultrasonograficzną blokadą nerwów obwodowych, zarówno w postaci pojedynczego wstrzyknięcia, jak i ciągłego wlewu środków znieczulenia miejscowego.7,8
Odczyny alergiczne są obecnie bardzo rzadkie na naszych salach operacyjnych. Alergia na lateks może wystąpić i można jej zapobiec stosując mniejszą ilość przedmiotów zawierających lateks oraz pytając o ten problem podczas badania przed znieczuleniem. Stosowanie sprzętu bezlateksowego jest szczególnie wskazane przy znieczulaniu pacjentów, którzy w przyszłości będą ponownie operowani. Spośród leków stosowanych w znieczuleniu największe możliwości wywołania reakcji alergicznej mają antybiotyki oraz, choć bardzo rzadko, leki zwiotczające mięśnie. Jeśli u chorego wystąpił niewytłumaczalny wstrząs podczas indukcji poprzedniego znieczulenia, wskazane jest zastosowanie innego leku zwiotczającego. Objawy kliniczne anafilaksji są konsekwencją zarówno natychmiastowego, jak i ciągłego uwalniania preformowanych mediatorów z komórek tucznych i bazofilów.9 Skala ciężkości klinicznej Ringa i Messmera, cytowana przez Dewatchera i wsp. wyróżnia następujące stopnie nasilenia reakcji: Stopień 1. Objawy skórno-śluzówkowe: rumień, pokrzywka z lub bez obrzęku naczynioruchowego; Stopień 2. Umiarkowane objawy wielonarządowe: skórne objawy śluzówkowe ± hipotensja ± tachykardia ± duszność ± zaburzenia żołądkowo-jelitowe; Stopień 3. Zagrażające życiu objawy jedno- lub wielonarządowe: zapaść sercowo-naczyniowa, tachykardia lub bradykardia ± dysrytmia sercowa ± skurcz oskrzeli ± objawy skórno-śluzówkowe ± zaburzenia żołądkowo-jelitowe; Stopień 4. Zatrzymanie krążenia.
Ogólna częstość występowania anafilaksji okołooperacyjnej szacowana jest na 1 na 10-20 000 procedur anestezjologicznych. Warto zauważyć, że w niektórych przypadkach bradykardia może być mechanizmem adaptacyjnym chroniącym życie, pozwalającym na napełnienie komór mimo hipowolemii.9 Wówczas leczenie atropiną musi być równoczesne z podawaniem epinefryny i płynów; w przeciwnym razie podanie tylko atropiny może spowodować zatrzymanie krążenia. W rzeczywistości epinefryna i zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej są kluczowymi punktami w okołooperacyjnym postępowaniu w anafilaksji.9 W reakcjach stopnia 1 nie ma wskazań do podania epinefryny (w tych przypadkach jedynie obserwujemy chorego, odnotowujemy reakcję w karcie znieczulenia i nie podejmujemy żadnego leczenia, gdyż w dużej części są to reakcje samoograniczające się). W odczynach stopnia 2. konieczne jest podanie bolusów epinefryny (10-20 mcg) z miareczkowaniem, w odczynach stopnia 3. bolusy 100-200 mcg, jedynie w odczynach stopnia 4. konieczne jest podanie 1-3 mg dożylnie. Ważne jest szybkie różnicowanie między stopniem 1, 2, 3 i 4, ponieważ niepotrzebnie duże dawki epinefryny mogą zaburzać mikrokrążenie sercowe, prowadząc do dysfunkcji mięśnia sercowego. Kardiomiopatia wywołana stresem lub kardiomiopatia takotsubo jest opisywana po wstrząsie anafilaktycznym i nie jest jasne, czy problem kardiologiczny wynika ze wstrząsu anafilaktycznego (skurcz tętnic wieńcowych przez mediatory anafilaktyczne), czy z nadgorliwego podania epinefryny.10,11 Istnieją rzadkie przypadki wstrząsu anafilaktycznego opornego na działanie katepolamin: w takich sytuacjach alternatywą może być wazopresyna argininowa, której działanie wazokonstrykcyjne jest mediowane przez nieadrenergiczne receptory naczyniowe V1.9 Inną innowacyjną terapią jest błękit metylenowy, ponieważ zaburza on rozkurcz mięśni gładkich naczyń pośredniczony przez tlenek azotu. Stosowanie epinefryny może być źródłem powikłań. Standardowa dawka wynosi 0,01-0,02 mg/Kg dożylnie. Zdarza się, że lekarze są nadgorliwi, stosując duże dawki z powodu niecierpliwości w leczeniu ostrego stanu. Według najnowszych badań wysokie dawki mogą pogorszyć stan hemodynamiczny pacjenta po resuscytacji, powodując zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, ektopię komór, nadciśnienie tętnicze i martwicę mięśnia sercowego. Duże dawki nie poprawiają przeżywalności i mogą być związane z gorszym wynikiem neurologicznym.12 W szczególności uważamy, że nie jest rozsądne stosowanie dużych dawek epinefryny w takich stanach jak wstrząs hipowolemiczny, w którym optymalizacja obciążenia wstępnego jest leczeniem pierwszego rzutu. Kathekolaminy mogą również przejściowo zaburzać mikrokrążenie sercowe, powodując dysfunkcję mięśnia sercowego.10
Wentylacja mechaniczna może być źródłem powikłań, przede wszystkim barotraumy płucnej i volutraumy. Zazwyczaj wentylację mechaniczną rozpoczynamy od bardzo małej objętości oddechowej, a następnie powoli ją zwiększamy, aż do momentu, gdy zaobserwujemy ruchy klatki piersiowej i usłyszymy stetoskopem wlatujący do płuc gaz. Sprawdzamy też monitor, szukając akceptowalnej krzywej kapnograficznej i szczytowego ciśnienia wdechowego w drogach oddechowych nie wyższego niż 15-20 cm H2O. Bardziej niż umiarkowanej hiperkapni obawiamy się wolutraumy-barotraumy, dlatego nie próbujemy uzyskać normokapni, jeśli wiąże się to z niebezpiecznym wzrostem szczytowego ciśnienia wdechowego. Według najnowszych badań podsumowanych przez Curleya i wsp.13 wentylacja mechaniczna nawet przy klinicznie istotnych małych objętościach oddechowych i przez stosunkowo krótki czas może aktywować odpowiedź zapalną w płucach. Tak więc, jeśli wentylacja mechaniczna o niskim rozciągnięciu inicjuje odpowiedź zapalną, należy bezwzględnie unikać wszelkich form baro- lub volutraumy w płucach, zwłaszcza u noworodków i dzieci.
Płynoterapia jest częścią pracy anestezjologa. Zalecamy, aby zawsze starać się unikać hipowolemii, dlatego u dzieci, które przekroczyły wiek noworodkowy i przy braku szczególnych problemów, takich jak choroba serca z zatrzymaniem płynów, opowiadamy się za liberalnym podawaniem soli fizjologicznej. Dziecko jest w stanie oddać mocz z nadmiaru podanych płynów, ale nie jest w stanie wytworzyć wody, jeśli podamy zbyt małą ilość płynów. Jeżeli dziecko trafia na salę operacyjną z wlewem hiperalimentacyjnym, lepiej go nie przerywać, ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolicznych wtórnych do nagłego odstawienia. Podając znieczulenie dziecku z działającym wlewem dożylnym warto pamiętać o prawie Poiseuille’a: bardzo wąskie i bardzo długie cewniki mogą być odpowiednie do żywienia pozajelitowego i farmakoterapii na oddziale, ale nie są niezawodne na sali operacyjnej do szybkiego podawania leków, płynów i krwi. Dlatego uważamy, że lepiej jest założyć zwykłą kaniulę dożylną, nawet jeśli dziecko ma już cewnik do żywienia pozajelitowego. Pompy infuzyjne mogą być źródłem komplikacji: pompa będzie nadal tłoczyć płyny, nawet jeśli kaniula znajdzie się poza żyłą, dlatego miejsce, w którym umieszczono kaniulę, musi być stale kontrolowane.
Wymagane jest staranne monitorowanie hemodynamiczne, a użycie technik inwazyjnych lub mniej inwazyjnych jest przedmiotem dyskusji. Zazwyczaj preferujemy techniki mniej inwazyjne lub nieinwazyjne. Ostatnio opublikowaliśmy interesujący oryginalny artykuł na temat hemodynamicznych efektów lewobupiwakainy po pediatrycznym znieczuleniu ogonowym, ocenianych za pomocą dopplera przezprzełykowego (Pediatric CardioQ). Wykazaliśmy, że nie ma różnic w parametrach hemodynamicznych pomiędzy zbilansowanym znieczuleniem ogólnym z zastosowaniem lewobupiwakainy lub wlewu remifentanilu u dzieci poddawanych operacjom układu moczowo-płciowego. Monitorowanie hemodynamiczne za pomocą dopplera przezprzełykowego jest łatwe do wykonania i całkowicie nieinwazyjne. Pozwala na ocenę wielu parametrów hemodynamicznych (rzut serca, indeksowany rzut serca, prędkość szczytowa, skorygowany czas przepływu (FTc), objętość wyrzutowa, indeksowana objętość wyrzutowa itd.), zwłaszcza w aspekcie utraty płynów podczas dużych zabiegów chirurgicznych. Metoda ta pozwala na prawidłową ocenę utraty krwi, zmniejszając ryzyko technik inwazyjnych. Pediatryczny CardioQ może być również stosowany u noworodków i niemowląt.14
.