PMC
COMMENT
W wybranej populacji chorych na raka gruczołu krokowego wysokiego ryzyka z patologicznym GS osiem do dziesięciu, CSS po operacji wynosi 57% w ciągu 15 lat. Jest to, zgodnie z naszą wiedzą, najdłuższa opisana kompleksowa obserwacja pacjentów wysokiego ryzyka po RP. Dane te można interpretować pozytywnie lub negatywnie w zależności od perspektywy – zwolennicy RP mogą interpretować te dane jako obiecujące, natomiast zwolennicy niechirurgicznego leczenia agresywnej choroby mogą zwrócić uwagę na badania z alternatywnymi metodami leczenia. Na przykład długoterminowe badania wszystkich pacjentów poddanych RP wykazują CSS rzędu 90% po 15 latach, co stanowi punkt odniesienia dla wyników specyficznych dla danego nowotworu.1 Statystyki przeżycia w tych badaniach są zniekształcone przez duży odsetek pacjentów o korzystnych cechach (tylko 4 do 12% ma chorobę GS 8-10).8,15 Historyczne 10-letnie wskaźniki CSS i przeżycia wolnego od przerzutów u mężczyzn z chorobą o wysokim stopniu zaawansowania w skali Glasona są bliższe odpowiednio 80% i 50%. 16 Jednak CSS w naszym badaniu wskazuje, że wybrani pacjenci z chorobą wysokiego ryzyka, którzy poddają się RP, mogą odnieść korzyść w zakresie przeżycia.8 U tych pacjentów z OC, GS 8-10 – chociaż tylko 25% kohorty – uzyskano trwałe przeżycie swoiste dla nowotworu wynoszące 94%, osiągając wartość referencyjną 90% dla raka gruczołu krokowego niskiego lub średniego ryzyka opisanego przez Hana i wsp. oraz Zincke i wsp.1,17. Ponadto, aktuarialne przeżycie wolne od przerzutów w tym badaniu wyniosło 45,7% w ciągu 15 lat, co stanowi znaczną poprawę w stosunku do 8-letnich wskaźników wynoszących od 27% do 40% oraz 10-letnich wskaźników wynoszących 38%, uzyskanych we wcześniejszych chirurgicznych badaniach kontrolnych.7,8 W rzeczywistości ponad połowa populacji wysokiego ryzyka w tym badaniu osiągnęła 15-letnie przeżycie, osiągając średnią długość życia 75-78 lat dla amerykańskich mężczyzn i przewyższając przewidywaną długość życia wielu mężczyzn z chorobą o wysokim stopniu zaawansowania.
Nasze analizy wykazują, że GS jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym CSS u tych pacjentów z chorobą o wysokim stopniu zaawansowania. Na uwagę zasługuje fakt, że zdecydowana większość mężczyzn miała chorobę w stopniu Gleasona 8-9; tylko siedmiu mężczyzn miało chorobę w stopniu Gleasona 10. Podczas gdy zmienne patologiczne, takie jak EPE, zajęcie LN i inwazja SV pozostały ważnymi predyktorami wyniku, zmienne przedoperacyjne, takie jak stadium kliniczne, dodatnie rdzenie biopsyjne i maksymalny procent dodatniości rdzenia nie były istotnymi predyktorami CSS. Może to sugerować, że objętość guza nie jest tak istotna w chorobie o wysokim stopniu zaawansowania, jak w postaciach choroby o niższym ryzyku. W chorobie niskiego ryzyka duże guzy objawiające się wyczuwalną anomalią w cyfrowym badaniu odbytnicy, dużą liczbą dodatnich rdzeni biopsyjnych lub dużym odsetkiem dodatnich rdzeni są uważane za oznakę rozległej i gorszej choroby oraz złego rokowania. W chorobie wysokiego ryzyka uważa się, że wzrastający wskaźnik GS zwiastuje gorsze rokowanie ze względu na agresywne zachowanie biologiczne i ryzyko ukrytej choroby układowej, przy czym w seriach wykazano dodatnie LN u 40-100% pacjentów z GS 8-10.18,19 Dlatego tradycyjne przedoperacyjne predyktory wyniku w przypadku choroby niskiego ryzyka mogą nie mieć zastosowania do choroby wysokiego ryzyka.
W niniejszym badaniu, wyłącznie u mężczyzn z chorobą wysokiego ryzyka, przedoperacyjne stężenie PSA nie było istotnym predyktorem CSS. W poprzednich badaniach wykazano, że słabo zróżnicowane guzy nie są skuteczne w wytwarzaniu PSA i dlatego pacjenci z GS wysokiego ryzyka mogą mieć stosunkowo niższe stężenie PSA w surowicy. 20 Ponadto EPE (w tym dodatnie marginesy chirurgiczne) nie był predyktorem CSS, podczas gdy zajęcie LN i SV były predyktorami gorszego przeżycia. Może to odzwierciedlać fakt, że EPE ma minimalny wpływ na już agresywną postać raka gruczołu krokowego lub na korzyści z terapii adiuwantowych, ponieważ u tych chorych bardziej prawdopodobna jest progresja do nawrotu biochemicznego i wczesne zastosowanie terapii adiuwantowej lub ratunkowej.
Co najważniejsze, przeżycie chorych po operacji patologicznej choroby w stopniu Gleasona 8-10 zmniejszało się gwałtownie wraz z gorszym stopniem zaawansowania patologicznego (tab. 3). Większość pacjentów (67,1%) bez zajęcia SV lub inwazji LN przeżyła 15-letnie przeżycie na poziomie 50% lub lepszym, co wskazuje, że wielu pacjentów z GS wysokiego ryzyka (8-10) może doświadczyć rozsądnego długoterminowego CSS. Natomiast pacjenci z zajęciem SV lub inwazją LN doświadczali drastycznie niższego wskaźnika długoterminowej CSS. Na uwagę zasługuje fakt, że CSS u mężczyzn z inwazją LN zbliżał się do 50% po 15 latach, co może wskazywać na korzyści z rozszerzonej dysekcji LN miednicy u tych pacjentów. Badanie to podkreśla znaczenie opracowania metod i modeli pomocnych w identyfikacji chorych z rozległą chorobą i dużą liczbą cech niepożądanych, tak aby można było lepiej doradzać im w zakresie systemowego i multimodalnego leczenia neoadiuwantowego i adiuwantowego. Dotychczas ani markery molekularne, ani zaawansowane metody obrazowania (tj. MRI lub spektroskopia MRI) nie okazały się zdolne do konsekwentnego wykrywania miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego; pozostawia to ogromne możliwości dla postępu badań w przyszłości.
Jako ostatni punkt, PSA-era nie było istotnym czynnikiem prognostycznym BFS lub CSS w tej analizie. Takie odkrycie zostało wcześniej przedstawione przez Boorjiana i wsp., którzy podobnie zauważyli wzrost odsetka zachorowań na OC z 23 do 35% we wczesnej i współczesnej erze PSA.21 Nie zauważyli oni jednak poprawy w zakresie BFS lub CSS w ciągu 7 lat. W naszym badaniu, w dłuższym okresie obserwacji, wzrost częstości występowania choroby OC z 8 do 30% spowodował istotną poprawę CSS z 64 do 78% (p<0,001). Poprawa CSS może być przypisana poprawie stopnia zaawansowania patologicznego, wynikającej z lepszego wykrywania raka gruczołu krokowego za pomocą testów PSA. Świadczy to nie tylko o użyteczności badania przesiewowego PSA, ale podkreśla znaczenie wczesnego wykrywania i leczenia raka gruczołu krokowego u mężczyzn z chorobą o wysokim stopniu zaawansowania.
Jakość życia jest ważna dla pacjentów z rakiem gruczołu krokowego, ponieważ technika chirurgiczna i terapie medyczne uległy poprawie. Większość pacjentów w tej kohorcie doświadczyła nawrotu biochemicznego, a mniej niż 20% pozostało całkowicie wolnych od choroby w ciągu 20 lat. Jednocześnie prawie 70 procent pacjentów było wolnych od nawrotu miejscowego, a 45 procent było wolnych od przerzutów. Jednak 70 (17,1%) i 187 (45,6%) pacjentów doświadczyło nawrotu miejscowego i przerzutowego i mogło cierpieć na obniżenie jakości życia z powodu objawów choroby przerzutowej (zwłaszcza kostnej) lub późniejszych skutków terapii adjuwantowej lub ratunkowej. Prawie jedna trzecia tej kohorty była poddana radioterapii, chemio- i/lub hormonoterapii. Chociaż terapie adiuwantowe i ratujące zależą od pacjenta i chirurga, generalnie popieramy stosowanie radioterapii adiuwantowej tylko u pacjentów z dodatnimi marginesami chirurgicznymi bez inwazji na pęcherzyk nasienny. 22,23 Ponadto zalecamy stosowanie terapii pozbawionej androgenów tylko w przypadku nawrotu klinicznego, ponieważ nie udowodniono, aby natychmiastowa hormonoterapia wydłużała całkowite przeżycie po RP. 24,25 W miarę doskonalenia naszych umiejętności identyfikacji chorych, którzy odniosą korzyść z RP, musimy pamiętać o tych chorych, u których dojdzie do nawrotu choroby i którzy będą poddawani kolejnym zabiegom, a co najważniejsze, jak te konsekwencje wpłyną na jakość ich życia.
Istnieje kilka potencjalnych ograniczeń tego badania. Każda retrospektywna analiza pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu jest obarczona błędem selekcji; można przewidzieć, że pacjenci, którzy są doskonałymi kandydatami do zabiegu chirurgicznego, będą mieli lepsze wyniki niż ci, którzy nie są w stanie poddać się operacji. W związku z tym tylko u siedmiu mężczyzn biopsja wykazała chorobę w stopniu 10 w skali Gleasona, a 36 mężczyzn było w stadium klinicznym T3, co podkreśla, że agresywne postacie raka gruczołu krokowego są często zaawansowane i nieresekcyjne. Nie wyklucza to jednak możliwości pozyskania z tych badań cennych informacji. Informacje dotyczące przeżycia pacjentów z chorobą o wysokim stopniu zaawansowania, którzy zostali poddani leczeniu nieoperacyjnemu, stanowiłyby cenną grupę porównawczą dla pacjentów z tej kohorty. Ponadto, zgon z powodu nowotworu złośliwego jest często niedoszacowany. Aby zapobiec rażącemu przeszacowaniu CSS, wykorzystujemy zarówno indeksy zgonów SSA, jak i CDC do kwerendy i weryfikacji przyczyn śmierci. Ponadto badanie to zostałoby wzmocnione poprzez kontrolę analiz przeżycia dla terapii neoadiuwantowych, adiuwantowych i ratujących.21 Wyciąganie istotnych wniosków z analizy dodatkowych terapii, zwłaszcza adiuwantowych, jest trudne, biorąc pod uwagę, że chorzy, którzy otrzymują dodatkową terapię, często mają gorsze cechy przedoperacyjne i patologiczne, a zatem są skazani na gorsze wyniki. Chociaż dostarczyłoby to cennych informacji dotyczących skuteczności i czasu stosowania tych terapii, żadne z tych ograniczeń nie umniejsza ogólnego przesłania tego badania – że istnieją wybrani chorzy z chorobą o wysokim stopniu zaawansowania w skali Glasona, którzy doświadczają przedłużonego CSS.