PMC
Dyskusja
Około 10-20% populacji ogólnej ma IBS. Dodatkowo, jak wykazano w niniejszym badaniu, IBS z niewyjaśnionych przyczyn częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Czynniki psychologiczne wydają się poprzedzać wystąpienie lub nasilenie objawów jelitowych, a wiele zaburzeń potencjalnie psychiatrycznych, takich jak lęk, depresja i zaburzenia snu, często współistnieje z IBS. Na przykład, progi odczuwania początkowego wypełnienia, ewakuacji, pilnej ewakuacji i największej tolerancji, rejestrowane przez balon doodbytniczy, istotnie obniżyły się po skoncentrowaniu uwagi badających na bodźcach żołądkowo-jelitowych poprzez czytanie obrazów złośliwych zaburzeń żołądkowo-jelitowych u osób z IBS; nie zaobserwowano jednak istotnej zmiany tych progów w grupie osób niecierpiących na IBS. Tak więc, chociaż IBS jest opisywany jako zaburzenie fizyczne – a nie psychologiczne – zgodnie z wytycznymi Rome II, czynniki psychologiczne mogą być kluczowe dla zapoczątkowania zaburzeń fizycznych.
Pomimo że przyczyny leżące u podstaw zmian patofizjologicznych pozostają niejasne, niskostopniowe zapalenie błony śluzowej i nieprawidłowa motoryka jelit są akceptowanymi mechanizmami, które zmieniają funkcje jelit i generują objawy. Zgodnie z kryteriami Rome II, IBS nie jest chorobą, lecz zaburzeniem czynnościowym i jest właściwie scharakteryzowany jako dysfunkcja mózgowo-jelitowa. Jednakże, w oparciu o nasze doświadczenie, uważamy, że IBS jest bardziej złożonym stanem niż ten. Równolegle z wysoką częstością występowania CG stwierdzoną w naszym badaniu, Chadwick i współpracownicy badali rolę stanu zapalnego w 77 przypadkach IBS. Biopsje okrężnicy były pobierane do konwencjonalnej histologii i immunohistologii. Prawidłową histologię odnotowano w 38 z 77 przypadków IBS, 31 wykazywało mikroskopowe zapalenie, a 8 spełniało kryteria limfocytarnego zapalenia jelita grubego. Jednakże w grupie z „prawidłowym” obrazem histologicznym, immunohistologia wykazała zwiększoną liczbę limfocytów śródnabłonkowych, jak również zwiększoną liczbę komórek CD3+ i CD25+ w blaszce właściwej, co świadczy o aktywacji immunologicznej. Cechy te były jeszcze bardziej widoczne w grupie z mikroskopowym zapaleniem, w której dodatkowo stwierdzono zwiększoną liczbę neutrofilów, komórek tucznych i komórek naturalnych zabójców. Wszystkie te nieprawidłowości immunopatologiczne były najbardziej widoczne w grupie z limfocytowym zapaleniem jelita grubego, u której dodatkowo stwierdzono barwienie HLA-DR w kryptach i zwiększoną liczbę komórek CD8+ w blaszce właściwej. Bezpośredniego związku między aktywacją immunologiczną a objawami dostarcza praca Barbary i wsp. , którzy wykazali nie tylko zwiększoną częstość występowania degranulacji komórek tucznych w jelicie grubym, ale także bezpośrednią korelację między bliskością komórek tucznych do elementów neuronalnych a nasileniem bólu w IBS. Oprócz tych ustaleń istnieją pewne dowody na rozszerzenie procesu zapalnego poza błonę śluzową. Tornblom i współpracownicy zajęli się tym zagadnieniem u dziesięciu pacjentów z ciężkim IBS, badając biopsje jelita czczego o pełnej grubości, uzyskane drogą laparoskopii. W dziewięciu przypadkach wykryli niskostopniowy naciek limfocytów w splocie jelitowym, z których cztery miały powiązany wzrost limfocytów śródnabłonkowych, a sześć wykazywało dowody degeneracji neuronów. Dziewięciu pacjentów miało przerost mięśni podłużnych, a siedmiu miało nieprawidłowości w liczbie i wielkości komórek śródmiąższowych Cajala. Stwierdzenie limfocytozy śródnabłonkowej było zgodne z doniesieniami Chadwicka i współpracowników w okrężnicy oraz Wahnschaffe i współpracowników w dwunastnicy . Zatem IBS jest kaskadą zdarzeń fizjologicznych, która jest zapoczątkowana przez infekcję, stan zapalny, zaburzenia psychologiczne jak wiele stresów i kończy się dysfunkcją jelit.
Z drugiej strony, kwas żołądkowy prawdopodobnie nie jest zaangażowany w etiologię IBS; jednak czynniki psychologiczne wydają się być również kluczowe dla rozwoju CG. Nasze wyniki wskazują na istotny statystycznie związek między GK a IBS. Powszechnie znane znaczenie czynników psychologicznych jako czynników wyzwalających IBS również przemawia za tą koncepcją. Oczywiste jest, że dieta ma wpływ na predyspozycje do zaparć, raka jelita grubego i choroby uchyłkowej, jednak znaczenie diety w CG jest wątpliwe. Niektóre nawyki żywieniowe mogą być czynnikiem wyzwalającym GK, ale związek ten nie zawsze jest widoczny nawet u tych samych pacjentów. Najważniejszym związkiem etiologicznym GK jest przewlekłe zakażenie bakterią Helicobacter pylori (H. pylori). H. pylori jest powiązana z GK, chorobą wrzodową, rakiem żołądka i chłoniakiem MALT (mucosa-associated lymphoid tissue). Chociaż H. pylori infekuje ponad 50% populacji na całym świecie, tylko u niewielkiej podgrupy zakażonych osób występują zaburzenia związane z H. pylori. Debata na ten temat uległa dalszemu nasileniu, ponieważ niektóre badania sugerują, że zakażenie H. pylori może być korzystne u niektórych ludzi. Hipoteza ta opiera się na zwiększonej częstości występowania GERD, przełyku Barretta i gruczolakoraka przełyku po eradykacji H. pylori w niektórych krajach. Ostatnie badania wykazały, że zakażenie H. pylori chroni przed wystąpieniem GERD i raka przełyku. Aktualna hipoteza dotycząca tego zagadnienia zakłada, że między bakterią a organizmem człowieka istnieje niemal symbiotyczna i zrównoważona relacja. Kolonizacja przez bakterie może być korzystna lub wiązać się z niewielkimi kosztami biologicznymi dla gospodarza. Tak więc rola H. pylori w CG jest oczywista, ale odpowiedź na pytanie „dlaczego każdy pacjent z CG nie musi odwiedzać lekarza?” nie jest znana. Uważamy, że CG jest jednym z punktów końcowych wielu fizjologicznych wydarzeń prowadzących do IBS.
Znacząca rola diety w IBS jest również wątpliwa. Wielu pacjentów odnoszą początek objawów do spożycia żywności i często obciążają konkretnych pozycji spożywczych, które mogą być faktycznie wynikiem znaczącego stowarzyszenia IBS z CG. Chociaż istnieją ograniczone dowody na istnienie klasycznej alergii pokarmowej w IBS, Whorwell i współpracownicy zasugerowali, że badanie nietolerancji pokarmowej z wykorzystaniem przeciwciał IgG może prowadzić do skutecznego reżimu modyfikacji diety. Z drugiej strony, nadal trwa debata na temat potencjalnego nakładania się IBS i celiakii. Jest oczywiste, że większość przypadków celiakii występuje w późniejszym okresie życia, zwykle z niejasnymi i niespecyficznymi objawami żołądkowo-jelitowymi. Celiakia musi być zatem rozważana u wszystkich nowych pacjentów z IBS, szczególnie w obszarach o wysokiej częstości występowania celiakii i niezależnie od charakteru prezentowanych objawów. Chociaż szukaliśmy nietolerancji laktozy we wszystkich badanych przypadkach, nie było znaczącej różnicy między przypadkami z i bez IBS, i nie byliśmy w stanie zdiagnozować żadnych przypadków celiakii wśród 121 badanych przypadków.
Z drugiej strony, względne ryzyko rozwoju IBS zostało wykryte jako 2,48 razy wyższe u pacjentów z chorobą kamieni moczowych niż u tych bez niej. Kamica moczowa powinna być brana pod uwagę jako czynnik etiologiczny podczas leczenia IBS. Jednak w rzeczywistości uważamy, że IBS jest przyczyną U ze względu na jej długotrwały charakter i często zgłaszane objawy moczowe i ginekologiczne w przypadkach IBS, ale podstawa tych skojarzeń jest mniej jasna. Ponadto wykazano wcześniej, że oprócz krwawienia, bólu, brudzenia i wypadania, wiele pacjentek ze stopniem 3-4 H ma towarzyszące objawy czynnościowe jelit, które prawdopodobnie są związane z IBS. Nadmierne cedzenie, uczucie niepełnej ewakuacji, powtarzające się wizyty w toalecie i okresy zaparć są również znajdowane wśród możliwych przyczyn H w przypadkach IBS.
W podsumowaniu, związki pomiędzy IBS a CG, H i U są znaczące. IBS jest kaskadą wielu fizjologicznych zdarzeń, które są inicjowane przez infekcje, stany zapalne i zaburzenia psychologiczne jak wiele stresów i ostatecznie kończy się dysfunkcją jelit. Kwas żołądkowy prawdopodobnie nie jest zaangażowany w etiologię GK, ale czynniki psychologiczne również wydają się być kluczowe dla rozwoju GK. Istotny związek między GK a IBS również wspiera tę ideę. Dlatego uważamy, że CG jest jednym z punktów końcowych fizjologicznej kaskady zdarzeń prowadzących do IBS. Pamiętanie o tych związkach będzie pomocne w zapobieganiu, leczeniu i obserwacji pacjentów z IBS, szczególnie w poliklinikach chorób wewnętrznych, urologii i chirurgii ogólnej oraz w ośrodkach podstawowej opieki zdrowotnej.