Procedury waginoplastyki, powikłania i opieka po zabiegu

Procedury waginoplastyki, powikłania i opieka po zabiegu

Wprowadzenie

Najczęstszą techniką waginoplastyki jest jakaś odmiana procedury odwrócenia prącia. W tej technice, sklepienie pochwy jest tworzone między odbytnicą a cewką moczową, w tym samym miejscu, co u kobiet nie transpłciowych, między mięśniami dna miednicy (Kegla), a wyściółka pochwy jest tworzona ze skóry prącia. Wykonywana jest orchiektomia, wargi sromowe większe tworzone są ze skóry moszny, a łechtaczka tworzona jest z części żołędzi penisa. Prostata pozostaje na swoim miejscu, aby uniknąć powikłań takich jak nietrzymanie moczu i zwężenie cewki moczowej. Co więcej, prostata ma właściwości erogenne i jest anatomicznym odpowiednikiem „punktu g”. Dużą wagę przykłada się do ograniczenia zewnętrznych blizn po waginoplastyce poprzez odpowiednie umiejscowienie nacięć i staranne ich zamknięcie. Typowa głębokość wynosi 15 cm (6 cali), z zakresem 12-16 cm (5-6,5 cala); dla porównania, typowa głębokość pochwy u kobiet nietranspłciowych wynosi 9-12 cm (3,5 do 5 cali). W przypadku wcześniejszego obrzezania może być konieczny przeszczep skóry, zwykle pochodzącej z moszny. Jeśli nie ma wystarczającej ilości skóry pomiędzy penisem a moszną, aby uzyskać głębokość 12cm (5 cali), można użyć przeszczepu skóry z biodra, podbrzusza lub wewnętrznej strony uda. Powstałe blizny w miejscu pobrania mogą być zminimalizowane lub ukryte przy użyciu standardowych technik. Ponieważ metoda odwrócenia prącia nie tworzy błony śluzowej pochwy, pochwa nie smaruje się sama i wymaga użycia zewnętrznego lubrykantu do rozszerzenia lub seksu penetracyjnego.

Skóra moszny ma obfite mieszki włosowe i możliwe jest przeniesienie skóry z rzadkim wzrostem włosów do pochwy, chyba że włosy zostaną wcześniej usunięte. Niektórzy chirurdzy polegają na leczeniu wszystkich widocznych włosów z agresywnego przerzedzenia skóry i kauteryzacji widocznych mieszków włosowych w czasie operacji. Jednakże, ponieważ włosy rosną etapami, takie podejście może być niewystarczające w przypadku uśpionych mieszków włosowych. Najbardziej niezawodną metodą zapobiegania odrostowi włosów w pochwie jest wykonanie elektrolizy moszny, co najmniej trzykrotnego pełnego zabiegu w odstępie 8-12 tygodni, w zależności od preferencji elektrologa oraz rodzaju i rozmieszczenia włosów. Chirurdzy powinni dostarczyć schemat specyficznego obszaru do oczyszczenia.

Wspólnym wynikiem waginoplastyki z odwróceniem prącia wykonanej w jednym etapie (waginoplastyka „jednoetapowa”), ze skórą prącia umieszczoną pomiędzy skórą moszny, są wargi sromowe większe, które są rozmieszczone zbyt daleko od siebie. Może również występować minimalne, jeśli w ogóle, kapturkowanie łechtaczki (z wyjątkiem cięższych pacjentek), a wargi sromowe mniejsze mogą być niewystarczające po jednym zabiegu. Chociaż istnieją różne warianty procedury jednoetapowej, z doświadczenia autora wynika, że wymienione wyżej niedociągnięcia są częste. Ograniczenie to jest spowodowane czynnikami właściwymi dla metody odwrócenia prącia oraz ograniczeniami w dopływie krwi. Z pozycji stojącej i ze złączonymi nogami, większość wyników wydaje się do przyjęcia; jednakże przy bezpośrednim badaniu lub intymnym oglądaniu, omówione powyżej braki będą widoczne. Autor uważa, że aby odpowiednio zlikwidować te niedoskonałości, konieczna jest druga operacja. Druga labiaplastyka daje możliwość zbliżenia warg sromowych większych do linii pośrodkowej w bardziej anatomicznie prawidłowym położeniu, zapewnienia odpowiedniego kaptura łechtaczki i zdefiniowania warg sromowych mniejszych. Ponadto istnieje wiele zmiennych, które mogą wpływać na proces gojenia i wynik końcowy. W szczególności, ta wtórna procedura pozwala chirurgowi poradzić sobie z różnicami w gojeniu, takimi jak korekta cewki moczowej, korekta wszelkich wstęg pochwy lub utrzymujących się asymetrii, lub korekta blizn, które są niezadowalające. Te rewizje poprawią funkcjonalność i ostateczny wynik dla pacjentki, a w innym przypadku mogłyby nie zostać podjęte.

Bezpośrednie rozważania pooperacyjne

Wypełnienie z gazy lub urządzenie do stentowania jest umieszczane w pochwie śródoperacyjnie i pozostaje na miejscu przez 5-7 dni. Po jego usunięciu pacjentka jest instruowana w zakresie rozszerzania pochwy, przy użyciu rozwieraczy zwykle dostarczanych przez chirurga; harmonogramy rozszerzania pochwy różnią się w zależności od chirurga. Tabela 1 przedstawia przykładowe instrukcje pooperacyjne, a Tabela 2 instrukcje dotyczące rozszerzania pochwy i przykładowy harmonogram rozszerzania.

Instrukcje dotyczące dylatacji

Źródło: Brownstein & Crane Surgical Services

Proszę mieć świadomość, że harmonogram rozszerzania u każdej osoby może się różnić.

• Przed wprowadzeniem do pochwy należy upewnić się, że rozszerzadło jest czyste.
• Wyczyść rozszerzadło ciepłą wodą i mydłem antybakteryjnym. Dobrze spłukać i osuszyć czystym ręcznikiem papierowym lub ściereczką.
• Nałożyć Surgilube lub KY Jelly na rozszerzacz przed wprowadzeniem. Należy używać wyłącznie lubrykantów na bazie wody.
• Unikać lubrykantów na bazie silikonu.
• Delikatnie wprowadzić rozszerzacz do pochwy pod kątem 45 stopni, aż pod kość łonową, a następnie kontynuować wprowadzanie prosto do środka.
• Spodziewaj się, że poczujesz niewielki opór i tkliwość. Przerwij natychmiast, jeśli jest zbyt duży opór lub silny ból.
• Wprowadź rozszerzacz do pełnej głębokości pochwy (aż poczujesz umiarkowany nacisk lub opór) i pozostaw na miejscu przez 10 minut. Należy wprowadzić aż tylko jeden lub dwa białe punkty pozostają na zewnątrz pochwy.
• Zacznij rozszerzanie trzy razy dziennie przez trzy miesiące w dniu, w którym opakowanie pochwy jest usuwany.
• Możesz zacząć używać następnego rozmiaru rozszerzacza po trzech miesiącach rozszerzania. Należy stosować następny rozmiar przez trzy miesiące.
• Częstotliwość rozszerzania: 0-3 miesiące po operacji 3 razy/dobę po 10 minut, 3-6 miesięcy po operacji 1/dobę po 10 minut, ponad 6 miesięcy po operacji 2-3/tydzień po 10 minut, ponad 9 miesięcy 1-2x/tydzień.
• Jeśli pochwa zaczyna odczuwać ciasnotę, należy zwiększyć częstotliwość harmonogramu rozwierania.
• Po każdym rozwieraniu należy użyć wody z mydłem do oczyszczenia kanału pochwy.

Bezpośrednie ryzyko obejmuje krwawienie, zakażenie, martwicę skóry lub łechtaczki, rozejście się linii szwów, zatrzymanie moczu lub wypadnięcie pochwy. Przetoki z odbytu, cewki moczowej lub pęcherza moczowego zwykle występują wcześnie.

Ostre krwawienie zwykle pochodzi z cewki moczowej i najczęściej może być kontrolowane za pomocą miejscowego ucisku. Jeśli ucisk miejscowy nie jest w stanie osiągnąć hemostazy, wówczas umieszczenie większego cewnika (20F) w samej cewce moczowej może zatrzymać krwawienie. Jeśli to konieczne, założenie szwów wokół miejsca krwawienia (z cewnikiem na miejscu) zatrzyma krwawienie w prawie wszystkich przypadkach. Nie jest niczym niezwykłym, że zlokalizowane krwiaki samoistnie spływają przez pochwę lub linię szwów. Zwykle dzieje się to tydzień lub dłużej po operacji, gdy krwiaki się upłynniają. Krew jest charakterystycznie ciemna i stara, nie towarzyszą jej skrzepy. Chociaż jest to przerażające dla pacjenta, nie jest wskazane żadne leczenie.

Denitalia i krocze mają doskonałe ukrwienie, więc infekcje powinny być rzadkie i rzadko wymagają więcej niż antybiotyku o szerokim spektrum działania. Odwarstwienie lub utrata skóry są również rzadkie i powinny być leczone zachowawczo. Rozdzielenie linii szwów może wystąpić, najczęściej w tylnej części krocza, z powodu nacisku i rozciągania, które występują podczas rozszerzania. Rozdzielenia należy leczyć zachowawczo maścią z antybiotykiem, większość z nich zagoi się bez następstw. Rozszerzanie nie powinno być przerwane i ma na tym etapie decydujące znaczenie. Brak odpowiedniego rozszerzenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym prawdopodobnie spowoduje poważne zwężenie pochwy. Nie jest wskazana próba natychmiastowego wtórnego zamknięcia dehiscencji, ponieważ jest to rana zakażona i prawdopodobnie nie powiedzie się. W niektórych przypadkach dehiscencja może doprowadzić do powstania tylnej sieci, która może być łatwo zrewidowana w późniejszym okresie.

Może wystąpić częściowa lub całkowita martwica łechtaczki, która powinna być leczona zachowawczo za pomocą maści antybakteryjnych. W większości przypadków pęczek naczyniowo-nerwowy i część łechtaczki jest nadal obecna i zazwyczaj zachowuje dobrą wrażliwość.

Utrzymanie moczu z powodu obrzęku i/lub tymczasowego uszkodzenia nerwów obwodowych (neuropraksja) powinno być leczone poprzez wymianę cewnika na 5-7 dni. Flomax jest pomocny i jest to prawie zawsze tymczasowe. Wczesne zwężenia są bardzo rzadkie.

Pacjentka może stracić część dodanego przeszczepu skóry i wydalić go przez pochwę. Zdarza się to zwykle po upływie co najmniej 2 tygodni od zabiegu i zwykle jest spowodowane nadmiernym przeszczepieniem skóry do pochwy. Nie towarzyszy temu krwawienie, a złuszczona skóra wydaje się nieżywotna. Powrót do zdrowia przebiega bez powikłań, a pacjentki powinny kontynuować rozszerzanie pochwy. Poważniejszym scenariuszem jest wydalenie całej wyściółki skóry pochwy, które występuje wcześniej (zwykle w ciągu pierwszego tygodnia pooperacyjnego) i któremu często towarzyszy przynajmniej niewielkie krwawienie. Chociaż rzadko, w większości przypadków jest to katastrofalne powikłanie i pacjentka będzie wymagała interwencji chirurgicznej, zwykle rok później, aby ponownie wyścielić pochwę.

Opóźnione / długoterminowe utrzymanie pooperacyjne i rozważania

Przestrzeganie schematu poszerzania jest krytyczne dla gojenia i utrzymania głębokości i obwodu pochwy. Po początkowym okresie gojenia należy kontynuować regularne poszerzanie przez co najmniej rok po operacji. Głębokość i szerokość pochwy powinny być regularnie kontrolowane w miarę zmniejszania częstości poszerzania. Jeśli zostanie zauważone, że głębokość lub szerokość pochwy zmniejszają się na podstawie raportu pacjentki lub badania w gabinecie, należy zwiększyć częstotliwość poszerzania. Jeśli pacjentka doświadcza trudności z rozszerzenia z powodu dyskomfortu, pomocne może być wprowadzenie lubrykantu przed rozszerzadłem za pomocą strzykawki o pojemności 3 cm3 lub aplikatora dostarczonego z dopochwowymi lekami przeciwgrzybiczymi. Pacjentki mogą rozwijać wrażliwość na konserwant w wodzie na bazie smaru; po prostu zmiana marki smaru jest często skuteczne solution.

Utrata obwodu pochwy z powodu nieodpowiedniego rozszerzenia może często być zaradzone przez zwiększenie częstotliwości rozszerzenia; utrata głębokości pochwy jest trudniejsze do rozwiązania przez samego rozszerzenia. Utrzymujący się ból lub w inny sposób problematyczne rozwarcie należy omówić z chirurgiem. Inne możliwe przyczyny bolesnego lub nieadekwatnego rozszerzenia obejmują mały wlot miednicy lub skurcz mięśni i waginizm. Podejścia mogą obejmować, ale nie są ograniczone do wstrzyknięć toksyny botulinowej, usunięcia wstęgi przy wejściu do pochwy i/lub skierowania do fizykoterapeuty, który specjalizuje się w bólu miednicy i problemach dna miednicy.

Pochwa jest wyścielona skórą i w normalnych warunkach jest skolonizowana kombinacją flory skóry, jak również niektórych gatunków pochwy; badanie flory pochwy w mieszaninie transgenderowych kobiet z i bez objawów zapachu i upławów znalazło Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Mobiluncus, i Bacteroides gatunków, aby być najbardziej powszechne. Lactobacillus stwierdzono tylko u 1 z 30 kobiet, a candida nie występowała. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy obecnością objawów ze strony pochwy a występowaniem poszczególnych gatunków. Wyniki te sugerują, że wydzielina z pochwy i nieprzyjemny zapach u kobiet transpłciowych nie jest prawdopodobnie spowodowany powszechnymi przyczynami u kobiet innych niż transpłciowe, takimi jak dysbioza bakteryjna lub candida; rzeczywiście brak błony śluzowej lub niskie pH są zgodne z wynikami tego badania, w którym stwierdzono rzadkie występowanie lactobacillus i brak candida. W większości przypadków wydzielina jest najprawdopodobniej spowodowana łojem, martwym naskórkiem lub resztkami keratyny, zatrzymanym nasieniem lub lubrykantem.

Ponieważ pochwa nie zawiera błony śluzowej, rutynowe czyszczenie lub douching wodą z mydłem powinny być wystarczające do utrzymania higieny. Początkowo pacjentka powinna codziennie stosować doustne oczyszczanie pochwy podczas częstego jej rozszerzania. Przy rzadszym rozszerzaniu można to ograniczyć do 2-3 razy w tygodniu. W przypadku utrzymywania się nieprzyjemnego zapachu lub wydzieliny należy wykonać badanie w kierunku zmian chorobowych lub tkanki ziarninowej. W przypadku przerostu lub zaburzenia równowagi flory bakteryjnej pomocne może być stosowanie roztworu octu lub 25% powidiny w wodzie przez 2-3 dni, po czym pacjent może powrócić do regularnego mycia wodą z mydłem. Jeśli drenaż i nieprzyjemny zapach utrzymują się, uzasadnione jest zastosowanie empiryczne 5-dniowego kursu metronidazolu dopochwowego.

Rozsądne jest rozważenie corocznego wizualnego badania miednicy w celu wykrycia zmian, tkanki ziarninowej lub niepożądanej utraty głębokości i obwodu, chociaż nie ma dowodów na poparcie tego zalecenia. Ponieważ pochwa jest wyścielona skórą, istnieje ryzyko rozwoju tych samych nowotworów skóry, które występują na skórze prącia i moszny (rak kolczystokomórkowy, podstawnokomórkowy, czerniak). Inne choroby skóry, takie jak łuszczyca, mogą również dotyczyć pochwy i powinny być leczone podobnie. Jeśli jest to wskazane, badanie gruczołu krokowego można wykonać endowaginalnie, ponieważ podejście doodbytnicze może być przesłonięte przez nową obecność ścian pochwy między odbytnicą a gruczołem krokowym.

Dalece mniej powszechnym podejściem do waginoplastyki jest wykorzystanie jelita grubego lub cienkiego do wyścielenia sklepienia pochwy. Technika ta ma zalety w postaci zmniejszonej potrzeby rozszerzenia, większej głębokości i jest naturalnie samosmarująca. Wymaga jednak operacji brzusznej i wiąże się z ryzykiem poważnych, a nawet zagrażających życiu powikłań. Głównym wskazaniem do wykonania zabiegu jelitowego jest rewizja wcześniejszych waginoplastyk z inwersją prącia. Ponieważ wydzielina jest trawiona, istnieje ryzyko wystąpienia nieprzyjemnego zapachu i częstego wydzielania, a wydzielanie jest stałe, a nie tylko przy podnieceniu. W dłuższym okresie czasu może być konieczne noszenie wkładek lub podpasek. Przerost bakterii (dywersyjne zapalenie jelita grubego) jest powszechny i może objawiać się zielonkawą wydzieliną, leczenie obejmuje. Wyściółka jelita nie jest również tak trwała jak skóra. Zastosowanie tkanki jelitowej również naraża pochwę na ryzyko chorób jelit, w tym zapalenia jelit, malformacji tętniczo-żylnych (AVM) lub nowotworów; badania przesiewowe lub diagnostyczne dla tych warunków powinny być wykonywane zgodnie ze wskazaniami.

Przetoki

Najczęstszą przetoką jest przetoka odbytniczo-pochwowa. Zwykle występują one w linii pośrodkowej, w odległości 5 cm od otworu pochwy i są prawie zawsze wynikiem urazu chirurgicznego odbytnicy. Małe przetoki mogą przepuszczać tylko stolce, podczas gdy większe przetoki mogą umożliwiać odpływ stolca przez pochwę. Tymczasowa kolostomia rozdzielcza może być konieczna do utrzymania higieny. Rozszerzenie powinno być kontynuowane w celu uniknięcia zamknięcia pochwy, z planem naprawy przetoki za minimum 6 miesięcy.

Przetoki moczowodowo-pochwowe występują z wyciekiem moczu z pochwy. Większość przypadków nie wymaga lub wymaga natychmiastowej interwencji, a w większości przypadków pacjentka nadal będzie kontynentna. Pacjentka powinna być poinformowana, że będzie bardziej podatna na infekcje dróg moczowych – szczególnie po stosunku. Oddawanie moczu natychmiast po stosunku i/lub zakwaszanie moczu sokami lub tabletkami żurawinowymi jest zazwyczaj wystarczającą profilaktyką. Przetoki między pęcherzem a pochwą występują najrzadziej, ale są najtrudniejsze do opanowania. Cewnik Foleya w pęcherzu moczowym skieruje większość, ale nie cały mocz; ogólnie interwencja chirurgiczna będzie wymagana.

Tkanka ziarninowa

Tkanka ziarninowa w pochwie jest wynikiem opóźnionego gojenia i jest powszechna. Konieczność częstego rozszerzania pochwy we wczesnym okresie pooperacyjnym zaostrza problem, powodując powtarzające się urazy w obszarze ziarninowania. Typową dolegliwością jest lekko krwista, żółtawa wydzielina. W większości przypadków ulega ona zagojeniu, ponieważ z czasem zmniejsza się zapotrzebowanie na częste rozszerzenia. Jeśli jest to uporczywe, regularne stosowanie azotanu srebra i miejscowe leczenie kremem sterydowym (triamcinolon) lub miodem medycznym (Medihoney) przyspieszy gojenie. Azotan srebra może być stosowany na obszary ziarninowania aż do momentu zaobserwowania kauteryzacji, co skutkuje powstawaniem szarych strupów i koagulacją. Kremy sterydowe lub miód mogą być stosowane na końcówkę rozszerzacza. Długoterminowo, pochwa wyłożona skórą prącia powinna być bardzo trwała.

Infekcje dróg moczowych (UTIs)

Infekcje dróg moczowych nie są rzadkie, ponieważ cewka moczowa jest skrócona podczas waginoplastyki. Właściwa higiena i nawodnienie są na ogół odpowiednimi środkami zapobiegawczymi. Pacjentka, która ma nawracające infekcje dróg moczowych powinna być oceniona pod kątem zwężenia cewki moczowej. Prostym testem diagnostycznym jest próba wprowadzenia cewnika 16F do pęcherza moczowego w celu wykluczenia zwężeń, w tym zwężeń pocewnikowych lub zwężenia cewki moczowej. Pacjenci z płatem błony śluzowej powodującym duże zwężenie cewki moczowej będą wymagali skrupulatnej higieny i ewentualnie profilaktyki. Większość pacjentów zauważy zmniejszenie zdolności do utrzymywania większych objętości moczu przez dłuższy czas, co jest konsekwencją inwolucji gruczołu krokowego. Rzadko u niektórych może nawet wystąpić naglące nietrzymanie moczu. Leki rozluźniające pęcherz moczowy, takie jak tolterodyna lub darifenacyna są pomocne w tych przypadkach.

Zmysł i orgazm

Żadne główne nerwy czuciowe nie powinny być podzielone podczas operacji, więc wrażliwość nie powinna mieć negatywnego wpływu po waginoplastyce. W badaniu opublikowanym w 2002 roku 86% pacjentek tego autora miało orgazm. Funkcjonalność przedoperacyjna jest ważnym wskaźnikiem, choć możliwe jest, że pacjentka, która wcześniej nie odczuwała orgazmu, będzie odczuwała go po waginoplastyce. Połączenie przedłużonej terapii estrogenowej/antyjandrogenowej i orchiektomii podczas zabiegu może powodować u niektórych pacjentek zgłaszany spadek libido, co omówiono w innym miejscu niniejszych wytycznych.

.