Przerzuty do układu kostnego
Przerzuty do układu kostnego (a.k.a. bone metastases) są częste i powodują znaczną chorobowość u pacjentów z chorobą przerzutową. Chociaż rozpoznanie jest często proste, zwłaszcza, że w wielu przypadkach istnieje dobrze udokumentowana historia nowotworu złośliwego z przerzutami, czasami mogą one naśladować chorobę łagodną lub inne pierwotne nowotwory złośliwe.
Terminologia
Należy zdać sobie sprawę, że chociaż powszechnie mówimy o przerzutach do kości, ściśle mówiąc większość tych zmian to przerzuty do szpiku kostnego, a przerzuty pochodzące z samej kości korowej występują znacznie rzadziej. W rzeczywistości większość przerzutów, które widzimy w kości korowej, została bezpośrednio zainfekowana z kości komórkowej/szpiku kostnego i na zdjęciach rentgenowskich i tomografii komputerowej często nie są one widoczne, dopóki nie dojdzie do zajęcia kości korowej.
Epidemiologia
Przerzuty do układu kostnego stanowią 70% wszystkich złośliwych nowotworów kości i są obserwowane w ogromnej liczbie nowotworów pierwotnych, chociaż rak płuc, rak piersi, rak nerkowokomórkowy i rak prostaty stanowią około 80% wszystkich przerzutów do układu kostnego 1. Wynika to nie tylko ze skłonności tych nowotworów do przerzutów do kości, ale także z faktu, że są to jedne z najczęstszych nowotworów.
Prezentacja kliniczna
Większość przerzutów do kości przebiega bezobjawowo. Objawy mogą pojawić się w kilku scenariuszach 1,3:
- lokalny ból kości
- masa tkanki miękkiej powodująca:
- bezpośredni ucisk sąsiednich struktur przez pozasegmentową masę tkanki miękkiej (np.
- wyczuwalna masa
- deformacja
- złamanie patologiczne
W większości przypadków rozpoznanie choroby przerzutowej jest już znane. Jeśli nie ma znanego pierwotnego rozpoznania lub istnieje niepewność co do rozpoznania (np. brak znanych przerzutów; nietypowe obrazy), wówczas biopsja kości może zazwyczaj umożliwić ostateczne rozpoznanie.
Badania laboratoryjne mają ograniczoną wartość, ale często wykazują zwiększone stężenie wapnia i fosfatazy alkalicznej w surowicy 1,3. Zwiększone wydalanie hydroksyproliny może być również obecne 3.
Patologia
Główną drogą rozprzestrzeniania się guza do kości jest droga hematogenna, chociaż rozprzestrzenianie się drogą limfatyczną jest również obserwowane (np. guzy miednicy rozprzestrzeniające się do węzłów paraortalnych, a następnie bezpośrednio do kości, por. bardziej powszechne rozprzestrzenianie się hematogenne z tych samych guzów) 3. Chociaż bezpośrednie rozszerzanie się guzów w kości jest również nierzadko spotykane (np. guzy jamy ustnej do żuchwy lub guzy Pancoasta do pierwszego żebra lub górnego kręgu piersiowego), nie jest to zazwyczaj to, co jest uważane za chorobę przerzutową ref.
Niezależnie od drogi rozprzestrzeniania się, przerzuty prowadzą zarówno do utraty, jak i tworzenia kości, w różnych ilościach. Pierwsza z nich jest najprawdopodobniej spowodowana bezpośrednim niszczeniem enzymatycznym i aktywacją osteoklastów. To drugie może być spowodowane tworzeniem kości zrębu (tworzenie kości w obrębie podłoża guza; przypadek przerzutów raka prostaty) lub reaktywnym tworzeniem nowej kości, które reprezentuje normalną odpowiedź sąsiadującej kości na obecność guza i jest podobne do tworzenia kalusa 3.
Rozmieszczenie
Rozmieszczenie przerzutów szkieletowych w przybliżeniu odzwierciedla rozmieszczenie szpiku czerwonego, przypuszczalnie odzwierciedlając zwiększony przepływ krwi w szpiku czerwonym w porównaniu do szpiku żółtego. Tak więc przerzuty występują zwykle w:
- kręgach
- zwłaszcza w tylnej części trzonu kręgu, rozciągając się na szypuły (zobacz: przerzuty do kręgów)
- mięsień
- proksymalna kość udowa
- proksymalna kość ramienna
- czaszka
Przerzuty odległe do łokcia i kolana są zdecydowanie rzadkie (patrz: przerzuty do szkieletu dystalnego).
Cechy radiograficzne
Przerzuty do układu kostnego niezmiennie wywołują mieszaninę resorpcji i tworzenia kości, a zatem mogą przybierać jeden z trzech wzorów, w zależności od dominującego procesu:
- przerzuty lityczne
- przerzuty sklerotyczne
- mieszane przerzuty lityczne i sklerotyczne
Dodatkowo, przerzuty mogą mieć różne cechy morfologiczne:
- rozproszone
- ogniskowe
- ekspansywne (patrz: przerzuty kostne typu blow-out)
Radiogram szkieletowy
Tak jak w przypadku innych zmian kostnych, przerzuty szkieletowe mogą być trudne do zidentyfikowania na kliszach prostych, ponieważ wymagana jest rozległa (30-50%) utrata minerałów kostnych, zanim utrata gęstości będzie widoczna radiograficznie 1.
W wielu innych przypadkach zmiana jest widoczna z powodu zniszczenia kory lub obecności widocznej sklerotyzacji.
Należy zauważyć, że w przeciwieństwie do pierwotnych guzów kości, na ogół przerzuty nie wywołują reakcji okostnej lub wywołują ją w ograniczonym zakresie. Do sporadycznych wyjątków od tej ogólnej zasady należą rak gruczołu krokowego, niektóre nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego, retinoblastoma i neuroblastoma 3.
CT
CT nie odgrywa roli w pierwotnej ocenie obecności przerzutów (z wyjątkiem obszarów trudnych do obrazowania, takich jak kręgosłup), ale jest doskonała w określaniu zakresu zajęcia kości i pomocy w ocenie ryzyka złamania patologicznego.
MRI
MRI całego ciała nie jest szeroko stosowany, ale jest bardzo czuły na zastąpienie normalnego szpiku kostnego 2.
Medycyna nuklearna
Scyntygrafia kości
Scyntygrafia kości jest najbardziej czułą rutynową metodą obrazowania, pozwalającą na identyfikację zarówno zmian sklerotycznych, jak i litycznych 1. W większości przypadków wykazują one zwiększony wychwyt (hot spot), chociaż sporadycznie (w bardzo agresywnych zmianach czysto litycznych) może być widoczny defekt fotopeniczny (cold spot). Możliwym wzorcem jest również superskan, w którym rozległa, rozsiana choroba przerzutowa powoduje jednolity wzrost wychwytu 3.
Leczenie i rokowanie
Ogólnie leczenie można uznać za ogólnoustrojowe (np. chemioterapia lub terapia hormonalna) lub miejscowe (np. radioterapia lub chirurgia). Leczenie przeciwbólowe jest również często ważnym elementem leczenia pacjentów z przerzutami do układu kostnego.
Zasada kciuka mówi, że istnieje wysokie ryzyko złamania patologicznego, jeśli zmiana jest bolesna, ma rozmiar >2,5 cm i obejmuje >50% kości. Istnieją bardziej formalne systemy klasyfikacji, chociaż rosnące zaangażowanie kory jest prawdopodobnie najważniejszym czynnikiem 4,5:
- Klasyfikacja Mirelsa
- Kryteria Harringtona
Nie można sformułować jednego stwierdzenia w odniesieniu do rokowania pacjentów z przerzutami do układu kostnego, ponieważ będzie się ono znacznie różnić w zależności od guza pierwotnego.
Diagnostyka różnicowa
Nie istnieją, niestety, specyficzne cechy przerzutów, chociaż często rozpoznanie jest proste w przypadku znanego zaawansowanego nowotworu złośliwego i licznych zmian.
Gdy nie ma historii nowotworu złośliwego, ale zmiany lityczne są liczne u pacjenta w podeszłym wieku, głównym rozpoznaniem różnicowym jest szpiczak mnogi.
Gdy nie występują żadne pomocne cechy (innymi słowy, samotna zmiana u pacjenta, który w innych okolicznościach prawdopodobnie dobrze się czuje), należy rozważyć wiele jednostek:
- nowotwór złośliwy i łagodny
- infekcja
- uraz
- osteonekroza
Szacunki różnicowe można zawęzić w zależności od specyficznego wyglądu i lokalizacji:
- lityczne przerzuty do kości
- sklerotyczne przerzuty do kości
- mieszane lityczne i sklerotyczne przerzuty do kości
- rozprzestrzeniająca się zmiana kostna
- samotne zmiany
- samotna sklerotyczna zmiana kostna
- samotna lityczna zmiana kostna: FOG MACHINES to dobre miejsce, aby zacząć
- solitary lucent sklerotyczne zmiany w czaszce
.