Sarcomatoid Carcinoma of the Oral Cavity: A Diagnostic Dilemma
Abstract
Rak sarkoidalny (SC) jest rzadkim wariantem raka płaskonabłonkowego, który charakteryzuje się dysplastycznym komponentem nabłonkowym i elementem zrębowym z inwazyjnymi komórkami o wrzecionowatym lub wrzecionowatym kształcie. Cechy kliniczne i histopatologiczne sprawiają, że odróżnienie SC od mięsaka nabłonkowatego (epithelioid sarcoma – ES) jest bardzo trudne. Przedstawiamy przypadek 51-letniego mężczyzny z masą tkanek miękkich w jamie ustnej, u którego w biopsji nacinającej rozpoznano proksymalną odmianę mięsaka nabłonkowatego. Przeprowadzono dokładne badanie radiologiczne, aby wykluczyć możliwość wystąpienia pierwotnego guza w innym miejscu ciała. Wykonano nadłonowe wycięcie szyi, resekcję żuchwy i rekonstrukcję za pomocą płytek rekonstrukcyjnych. Badanie histopatologiczne sugerowało epitelioidalną odmianę SC, co było sprzeczne z raportem z biopsji nacinającej. Dylemat diagnostyczny został rozstrzygnięty dzięki stwierdzeniu obecności atypowych komórek nabłonkowych w zrębie, co potwierdziło nabłonkowe pochodzenie guza.
1. Wstęp
Rak sarkoidalny (SC), znany również jako rak wrzecionowatokomórkowy (SpCC) i polipowaty rak płaskonabłonkowy, jest rzadką odmianą raka płaskonabłonkowego charakteryzującą się dysplastycznym nabłonkiem płaskonabłonkowym powierzchniowym wraz z inwazyjnym elementem wrzecionowatokomórkowym . Wykazuje szeroki zakres wieku występowania z wyraźną predylekcją do mężczyzn. Prezentacja kliniczna jest najczęściej egzofityczna i polipowata, ale opisywano również wygląd guzkowy lub endofityczny. SC wykazuje dwufazowy wygląd histologiczny ze zmianami nabłonka wahającymi się od dysplazji do raka inwazyjnego i komponentem zrębowym składającym się z komórek o wrzecionowatym lub wrzecionowatym kształcie. Taki wygląd histologiczny sprawia, że postawienie diagnozy jest wyzwaniem dla patologa. Dzielimy się podobnym dylematem dotyczącym rozpoznania raka sarkoidalnego jamy ustnej u 51-letniego mężczyzny, u którego wcześniej rozpoznano mięsaka nabłonkowatego (epithelioid sarcoma, ES), omawiając aspekty histopatologiczne różnicujące te nowotwory.
2. Opis przypadku
51-letni mężczyzna zgłosił się na oddział z dolegliwościami związanymi z obecnością narośli tkanek miękkich w okolicy lewego drugiego i trzeciego trzonowca żuchwy od około 15 dni. Wzrost był niewielki, gdy po raz pierwszy go zauważył i był związany z ruchomością lewego trzeciego trzonowca żuchwy. Zgłosił się do miejscowego stomatologa, który dokonał ekstrakcji zęba z wycięciem masy. Nie wykonano badania histopatologicznego wyciętej masy tkankowej. Po ekstrakcji wzrost szybko się powiększał, osiągając obecną wielkość. Wywiad chorobowy w przeszłości był nieistotny. U pacjenta nie stwierdzono również nałogowego palenia tytoniu i spożywania alkoholu. Przeprowadzono ogólne badanie fizykalne, które wykazało, że pacjent jest zdrowy, niski i szczupły, ma prawidłowy chód i nie miał w przeszłości gorączki, bólu głowy ani utraty wagi. Lewe podżuchwowe węzły chłonne były powiększone, tkliwe i przytwierdzone do leżących pod nimi tkanek.
Badanie wewnątrzustne ujawniło 2,5 cm × 2 cm nieregularnego kształtu, czerwonawo-białą, zrazikową, miękką masę dziąsłową na lewym wyrostku zębodołowym żuchwy w okolicy lewego trzeciego trzonowca, która była tkliwa przy palpacji i czasami krwawiła. Nie stwierdzono owrzodzenia ani erozji powierzchni (ryc. 1). Szczegółowe badanie tkanek twardych ujawniło nieprawidłową higienę jamy ustnej z licznymi kikutami korzeniowymi i spróchniałymi zębami. Wykonano rutynowe badania hematologiczne, które były w granicach normy, z wyjątkiem podwyższonego OB. Zdjęcie pantomograficzne ujawniło dobrze zdefiniowaną zmianę osteolityczną w kształcie łuku o niekortykalnych granicach, rozciągającą się od dystalnego aspektu lewego pierwszego trzonowca żuchwy do przedniej granicy ramienia wstępującego.
Wzrost dziąsłowy poddano biopsji w znieczuleniu miejscowym, której wyniki sugerowały proksymalny wariant mięsaka nabłonkowatego (ES) (ryc. 2(a)-2(d)). Badanie immunohistochemiczne wykonane na tkance wykazało rozproszoną, silną cytoplazmatyczną dodatniość dla pancytokeratyny i wimentyny (ryc. 3(a) i 3(b)). EMA była silnie dodatnia z błoniastym zabarwieniem komórek nowotworowych w >75% populacji komórek nowotworowych (Rycina 3(d)). Wszystkie inne markery S100 (Figura 3(c)), desmina, CD45, CD31 i CD34 (Figura 4) były negatywne dla komórek nowotworowych.
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
Aby wykluczyć możliwość pierwotnej zmiany w innym miejscu ciała, wykonano zaawansowane badania obrazowe, takie jak USG jamy brzusznej, tomografię komputerową (CECT) głowy i szyi z kontrastem oraz pozytonową tomografię emisyjną (PET), z których wszystkie wykazały, że pierwotną zmianą jest rozrost dziąsła (ryc. 5 i 6). Za właściwe uznano chirurgiczne podejście do leczenia, które obejmowało nadobojczykowe wycięcie szyi (poziomy IA, IB, IIA, IIB i III), wycięcie gruczołu podżuchwowego i ogona ślinianki przyusznej w znieczuleniu ogólnym. Żuchwa została odsłonięta i resekowana do okolicy lewego przedtrzonowca żuchwy wraz z naroślą tkanek miękkich z 1,5 cm bezpiecznym marginesem. Przyjęto płytkę rekonstrukcyjną i umocowano ją za pomocą trzech śrub 2,5 × 10 mm. Ujemne marginesy potwierdzono wykonując sekcję mrożoną. Po zabiegu operacyjnym pacjent został poddany chemioterapii.
Histopathologic examination following excision revealed overlying parakeratinized stratified squamous epithelium at either end with ulceration and discontinuity at the centre (Figures 7(a) and 7(b)). W owrzodzonym obszarze widoczne były obfite komórki epitelioidalne w luźno przylegającym zrębie, wykazujące wysoce dysplastyczne cechy pleomorfizmu, zmieniony stosunek jąder do cytoplazmy oraz atypowe mitozy (rysunek 7(c)). W niektórych miejscach przylegający nabłonek wykazywał cechy dysplastyczne z inwazją tych komórek do zrębu wraz z komórkami epitelioidalnymi. Towarzyszył temu gęsty, przewlekły naciek komórek zapalnych. Komórki epitelioidalne były wysoce niezróżnicowane i zmieszane z kilkoma komórkami o wrzecionowatym kształcie z figurami mitotycznymi (rysunek 7(d)). Obfite komórki rhabdoidalne z typowymi ekscentrycznymi jądrami i inkluzjami cytoplazmatycznymi były widoczne w rozproszeniu. Widoczna była również inwazja komórek nowotworowych do naczyń krwionośnych i leżących poniżej mięśni. Ostateczne rozpoznanie wyciętej tkanki zostało ustalone jako nabłonkowaty wariant SC, ponieważ komponent nabłonkowaty przeważał nad komórkami wrzecionowatymi. Dylemat diagnostyczny został rozstrzygnięty, ponieważ w ostatecznie otrzymanej tkance wyraźnie uwidoczniono inwazję leżących nad nią atypowych komórek nabłonkowych do zrębu, co potwierdziło nabłonkowe pochodzenie guza.
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Dyskusja
Rak sarkoidalny (SC) jest rzadką odmianą raka płaskonabłonkowego charakteryzującą się dysplastycznym nabłonkiem płaskim powierzchniowym wraz z inwazyjnym elementem wrzecionowatym. Różni autorzy mają różne poglądy na temat histogenezy SC i używają różnych terminów do jego opisu. Virchow w 1864 roku po raz pierwszy opisał SC i określił go jako carcinosarcoma, sugerując, że może to być „guz kolizyjny” pomiędzy rakiem a mięsakiem. Krompecher w 1900 roku zaproponował pochodzenie nabłonkowe z „dedifferentyzacją” do morfologii wrzecionowatych komórek i użył terminu „sarcomatoid carcinoma” do jego opisania. Lane w 1957 roku zaproponował termin „pseudocarcinoma”, sugerując, że może to być rak płaskonabłonkowy z nietypowym reaktywnym zrębem. Ta mnogość nomenklatury wskazuje na złożoność jego histogenezy.
Mięsak nabłonkowaty (ES) z drugiej strony jest nowotworem tkanek miękkich składającym się z dużych wielobocznych komórek przypominających raki. Występuje rzadko (<1% wszystkich mięsaków tkanek miękkich) o nieznanej histogenezie i pozornie łagodnym wyglądzie patomorfologicznym, stąd często jest błędnie diagnozowany przy pierwszym spotkaniu. ES jest guzem mezenchymalnym z przewagą różnicowania nabłonkowego, wykazującym reaktywność zarówno dla markerów nabłonkowych, jak i mezenchymalnych. To podobieństwo cech histologicznych obu jednostek stanowi duży dylemat dla klinicysty i patologa w ustaleniu ostatecznego rozpoznania.
Rak sarkomatoidalny jamy ustnej stanowi mniej niż 1% wszystkich nowotworów jamy ustnej. Jego wiek występowania waha się od 2. do 9. dekady życia, a średnia wieku przypada na 5. dekadę z przewagą mężczyzn. Chociaż większość nowotworów w regionie głowy i szyi występuje w krtani, w jamie ustnej preferowane są dolna warga, język, grzbiet wyrostka zębodołowego lub dziąsła. Vishwanathan i wsp. w swoim badaniu 103 przypadków SC stwierdzili częstość występowania 17,5% w krtani i 63,1% w jamie ustnej. W krtani dominującym miejscem występowania są struny głosowe i obszary nadkrtaniowe, a obszar podkrtaniowy jest lokalizacją nietypową. Zatoka Pyriforma jest preferowanym miejscem w gardle, podobnie jak jama nosowa i przedsionek szczęki w przewodzie zatokowo-podniebiennym.
Clinically, SC najczęściej przedstawia się jako bolesny obrzęk lub nie gojące się owrzodzenie. Konfiguracja wzrostu jest często egzofityczna polipowata, ale opisano również konfigurację sessile, guzkową lub endofityczną. Zmiana ma zwykle rozległe owrzodzenie powierzchni z kruchą, fibrynoidalną martwicą o zmiennej grubości lub kudłatym wysiękiem. Sporadycznie kawałki guza pojawiają się w wykrztuszeniach. Promieniowanie, urazy, używanie tytoniu i spożywanie alkoholu wydają się odgrywać rolę jako czynniki etiologiczne. Wszystkie te czynniki były negatywne w omawianym przypadku.
SC wykazuje dwufazowy wygląd histologiczny z nabłonkiem powierzchniowym wykazującym cechy łagodnej dysplazji do raka inwazyjnego i atypowym zrębem złożonym z wrzecionowatych komórek dających wygląd fibrosarcoma-like. Składnik nabłonkowy znajduje się zwykle w obrębie szypuły lub na obrzeżach zmiany i stanowi niewielką część masy guza. Czasami istnieją dowody proliferacji i przejścia powierzchniowych komórek podstawnych do wrzecionowatych komórek sarkomatycznych elementów .
Komponent sarkomatyczny zazwyczaj stanowi większość guza i składa się z pulchnych komórek wrzecionowatych, które mogą być również okrągłe i epitelioidalne w niektórych regionach . Generalnie prezentuje on fascykulowany wzór, który składa się z wysoce komórkowych grup wydłużonych komórek dwubiegunowych w równoległym, splecionym ułożeniu. Rzadko, myxomatous lub strumieniowe wzory mogą być obserwowane, które pokazują komórki, które są bardziej stellate i pleomorficzne z wybitnymi przestrzeniami międzykomórkowymi . Dziwną cechą tego nowotworu jest względna rzadkość występowania komponentu rakowatego. Stwarza to dylemat, gdyż rozpoznanie histopatologiczne staje się zależne od miejsca biopsji. Jeśli jest ona pobrana z komponentu płaskonabłonkowego, może być błędnie zdiagnozowana jako rak, podczas gdy biopsje z komponentu wrzecionowatokomórkowego mają tendencję do błędnej diagnozy jako mięsak. To może być najbardziej prawdopodobne wyjaśnienie rozpoznania mięsaka nabłonkowatego w biopsji nacinającej w naszym przypadku. Przerzuty SC najczęściej występują drogą limfatyczną i mogą składać się z czystych komórek nabłonkowych lub wrzecionowatych lub z domieszek tych dwóch wzorów histologicznych. Morfologia komórek wrzecionowatych w SC nie może być tylko przewidywana przez rutynową mikroskopię świetlną, ale wymaga użycia immunohistochemii (IHC). Cytokeratyna (CK) jest uważana za najbardziej wiarygodny marker nabłonkowy, ale antygen błony nabłonkowej (EMA) i antygen karcinoembrionalny (CEA) mogą być również przydatne. Vishwanathan i wsp. w swoim przeglądzie 103 przypadków SC zaobserwowali, że CK i EMA były najbardziej użyteczne i pozytywne w 61,3% przypadków. Thompson i wsp. w swoim przeglądzie 187 przypadków SC krtani stwierdzili, że 100% badanych przypadków wykazuje ekspresję wimentyny, a 33% wykazuje reaktywność z aktyną mięśni gładkich, 15% z aktyną swoistą dla mięśni, 5% z białkiem S-100 i po 2% z desminą-D33 i desminą-DR11. IHC biopsji nacinającej w naszym przypadku wykazało silną cytoplazmatyczną dodatniość dla pancytokeratyny i wimentyny. EMA była również silnie dodatnia w ponad 75% komórek guza, podczas gdy była ujemna dla S100 i desminy. Ekspresja markerów nabłonkowych w SC zmniejsza się wraz z obniżeniem stopnia zróżnicowania nabłonka, co wskazuje, że wynik immunopozytywny, choć może być pomocny, nie wyklucza rozpoznania SC.
Zarządzanie SC jest równie trudne i kontrowersyjne jak jego rozpoznanie. Najbardziej preferowaną i skuteczną metodą terapeutyczną wydaje się być szerokie wycięcie chirurgiczne, z radykalną dyssekcją szyi lub bez niej. Radioterapia, chociaż przez większość autorów uważana za nieskuteczną, jest akceptowalną alternatywą dla pacjentów nieoperacyjnych, jak również dla tych, u których marginesy chirurgiczne są dodatnie lub u pacjentów z przerzutami węzłowymi .
Rokowanie w przypadku SC zależy od lokalizacji, wielkości i głębokości inwazji guza, stadium zaawansowania choroby oraz obecności barwienia keratyny w komórkach wrzecionowatych. SC jamy ustnej i gardła jest potencjalnie agresywny, ma tendencję do nawrotów i łatwych przerzutów. Ellis i Corio opisali 59 przypadków SpCC jamy ustnej z 36% wskaźnikiem przeżycia. Olsen i wsp. opisali 34 przypadki SpCC krtani i podniebienia z nawrotem u 10 pacjentów, śmiertelnością u 8 pacjentów i 3-letnim przeżyciem 56,8%. Su i wsp. w swojej serii SpCC jamy ustnej i ustno-gardłowej stwierdzili, że 3-letnie przeżycie wynosiło 27,5% .
4. Wnioski
Rak sarkoidalny jamy ustnej występuje rzadko i ma agresywny charakter, który wydaje się łatwo nawracać i dawać przerzuty. Złożona histogeneza sprawia, że rozpoznanie SC jest niezwykle trudne, często mylne i kontrowersyjne. Diagnostyka powinna obejmować biopsję zmiany z różnych miejsc, tak aby możliwe było wykrycie zarówno komponenty nabłonkowej, jak i sarkoidalnej. Dokładne zrozumienie charakterystyki kliniczno-patologicznej i immunohistochemicznej jest niezbędne do rozpoznania i leczenia SC. Leczenie powinno mieć na celu kontrolę nawrotów miejscowych i odległych. Pacjenci z guzami głęboko inwazyjnymi mają zwykle złe rokowanie, podczas gdy pacjenci z guzami we wczesnym stadium mają doskonałe rokowanie. Jednofazowy SC, pozbawiony klasycznego komponentu rakowiaka, jest w niektórych przypadkach nie do odróżnienia od mięsaka. Skłania to do zastanowienia się, czy każdy przypadek rozpoznany jako SC jest w rzeczywistości rakiem czy prawdziwym mięsakiem.
Konflikty interesów
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów dotyczące publikacji tej pracy.