Sedacja proceduralna u dorosłych pacjentów: przegląd

admin 0 Comments Articles

Sedacja proceduralna u dorosłych pacjentów: przegląd

Zmniejszając lęk, redukując ból i zapewniając amnezję, techniki sedacji mają potencjał, aby uczynić potencjalnie niewygodne procedury diagnostyczne i terapeutyczne bardziej komfortowymi i akceptowalnymi dla pacjentów. Mogą one jednak również powodować zagrażające życiu powikłania.1

Celem tego artykułu jest przedstawienie czytelnikowi ogólnych zasad sedacji proceduralnej u dorosłych, wytycznych oraz głównych obszarów klinicznych, w których anestezjolodzy mogą zaobserwować jej zastosowanie, w tym niektórych technik i prawdopodobnego rozwoju sytuacji w przyszłości.

Sedacja to wywołane lekami obniżenie świadomości, kontinuum kończące się znieczuleniem ogólnym. ASA definiuje trzy poziomy sedacji2 (Tabela 1).

Uspokojenie minimalne to stan wywołany przez lekto stan wywołany lekami, podczas którego pacjent reaguje normalnie na polecenia słowne. Funkcje poznawcze i koordynacja ruchowa mogą być zaburzone, ale odruchy w drogach oddechowych oraz funkcje oddechowe i sercowo-naczyniowe pozostają nienaruszone.

Umiarkowana sedacja opisuje stan, w którym utrzymywana jest celowa reakcja na polecenia słowne, albo sama (zbliżona do świadomej sedacji), albo z towarzyszącą lekką stymulacją dotykową. Sedację świadomą definiuje się w Wielkiej Brytanii jako „technikę, w której zastosowanie leku lub leków wywołuje stan depresji ośrodkowego układu nerwowego umożliwiający przeprowadzenie leczenia, ale podczas której kontakt słowny z pacjentem jest utrzymywany przez cały okres sedacji”. Stosowane leki i techniki powinny zapewniać wystarczająco szeroki margines bezpieczeństwa, aby utrata przytomności była mało prawdopodobna”.1 Punkt końcowy jest jasno określony, a margines bezpieczeństwa szeroki. Drogi oddechowe są zwykle drożne, a spontaniczna wentylacja odpowiednia.

Głęboka sedacja opisuje stan, w którym pacjent nie może być łatwo pobudzony, ale celowo reaguje na powtarzającą się lub bolesną stymulację. Może mu towarzyszyć klinicznie istotna depresja oddechowa. Pacjent może wymagać pomocy w utrzymaniu drożności dróg oddechowych i wentylacji dodatnim ciśnieniem.

Podsumowując, przechodząc wzdłuż kontinuum sedacji od minimalnej przez umiarkowaną do głębokiej, a ostatecznie do znieczulenia ogólnego, obserwujemy narastającą depresję innych układów fizjologicznych. Zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzeń niepożądanych, które, jeśli nie zostaną szybko i skutecznie opanowane, mogą prowadzić do złych wyników leczenia. Rosnącej głębokości sedacji towarzyszy zatem wzrost poziomu kompetencji wymaganych do zapewnienia bezpiecznej praktyki sedacji, co zostało podkreślone w poniższym stanowisku ASA:2

Ponieważ sedacja to kontinuum, nie zawsze można przewidzieć jak zareaguje na nią indywidualny pacjent. Dlatego lekarze zamierzający uzyskać dany poziom sedacji powinni być w stanie ratować pacjentów, u których poziom sedacji staje się głębszy niż początkowo zakładano. Osoby prowadzące umiarkowaną sedację/analgezję („sedacja świadoma”) powinny być w stanie uratować pacjenta, który wchodzi w stan głębokiej sedacji/analgezji, podczas gdy osoby prowadzące głęboką sedację/analgezję powinny być w stanie uratować pacjenta, który wchodzi w stan znieczulenia ogólnego. Ratowanie pacjenta z głębszego poziomu sedacji niż zamierzony jest interwencją lekarza biegłego w udrażnianiu dróg oddechowych i zaawansowanym podtrzymywaniu życia. Wykwalifikowany lekarz koryguje niekorzystne fizjologiczne następstwa głębszego niż zamierzony poziomu sedacji (takie jak hipowentylacja, hipoksja i hipotensja) i przywraca pacjenta do pierwotnie zamierzonego poziomu sedacji.

Dążąc do sedacji świadomej jako stanu docelowego, poprzez staranne miareczkowanie do efektu, interwencje w drogach oddechowych nie są wymagane, wentylacja jest normalnie odpowiednia, a czynność układu krążenia jest zachowana. Jest to przesłanka do zdefiniowania świadomej sedacji jako „bezpiecznego” stanu docelowego.

Wytyczne brytyjskie

W 2001 roku, w odpowiedzi na obawy dotyczące bezpieczeństwa praktyki sedacji, Academy of Medical Royal Colleges opublikowała wytyczne w formie „Implementing and ensuring Safe Sedation Practice for healthcare procedures in adults” (Wdrożenie i zapewnienie bezpiecznej praktyki sedacji w procedurach opieki zdrowotnej u dorosłych),1 wzywając do opracowania specyficznych dla danej specjalności wytycznych, mających na celu promowanie lepszych standardów szkolenia i praktyki w stosowaniu określonych technik sedacji, wychodząc z założenia, że „bezpieczeństwo będzie zoptymalizowane tylko wtedy, gdy lekarze będą stosować określone metody sedacji, dla których przeszli formalne szkolenie”. W odpowiedzi Dental Profession, British Society of Gastroenterology (BSG) i The Royal College of Radiologists opublikowały odpowiednie wytyczne.3-5 Jednak obawy dotyczące bezpieczeństwa pozostały i wydano dalsze zalecenia w celu promowania bezpiecznej praktyki.6-8

Zasady ogólne

Ocena wstępna

Sedacja jest często stosowana u osób starszych, u których mogą występować istotne choroby współistniejące. Nawet u młodszych pacjentów obecność chorób serca, chorób naczyniowo-mózgowych, chorób płuc, niewydolności wątroby, niedokrwistości, wstrząsu i chorobliwej otyłości może wskazywać na niebezpieczne czynniki ryzyka.4 Niewłaściwa ocena wstępna jest powtarzającym się czynnikiem zdarzeń niepożądanych związanych z sedacją i złych wyników leczenia we wszystkich specjalnościach. Dlatego też, podobnie jak w przypadku znieczulenia ogólnego, nie można przecenić znaczenia przedoperacyjnej oceny i przygotowania chorego, koncentrujących się na ocenie medycznej, socjalnej i psychologicznej oraz ocenie ryzyka, przy uwzględnieniu ograniczeń związanych z danym środowiskiem.1,7,9,10 Podobnie jak w przypadku znieczulenia ogólnego, należy ocenić drogi oddechowe chorego w celu zidentyfikowania cech związanych ze zwiększonym ryzykiem trudnej intubacji, wentylacji lub obu tych czynników.

Przedoperacyjne podawanie leków na czczo w celu sedacji jest kontrowersyjne i uważane za niepotrzebne przez niektóre autorytety w stomatologii i medycynie ratunkowej. Jednak większość anestezjologów postępuje zgodnie z przyjętymi wskazówkami na czczo.

Zarządzanie pacjentem i wybór techniki

Leki nie negują potrzeby dobrych umiejętności komunikacyjnych i współczującego sposobu postępowania. Jasne wyjaśnienie na każdym etapie jest niezbędne, aby uspokoić pacjenta, zwłaszcza gdy nagłe ruchy mogą zagrozić procedurze.1

Nie jedna technika sedacji jest odpowiednia dla wszystkich pacjentów/procedur. Przyjmując zasadę minimalnej interwencji, należy stosować najprostszą i najbezpieczniejszą skuteczną technikę, opartą na ocenie pacjenta i potrzebach klinicznych. Kluczem do sukcesu jest dokładne rozważenie wymagań wykonywanej procedury, szczególnie tego, czy jest ona bolesna, czy nie. W przypadku procedur niebolesnych wystarczająca jest sama sedacja. Zabiegi bolesne wymagają podania specyficznego środka analgetycznego. Wiele leków uspokajających i anksjolitycznych, na przykład benzodiazepiny, nie ma właściwości przeciwbólowych, a ich stosowanie w celu kontroli bólu może prowadzić do znacznego przedawkowania. W przypadku procedur zlokalizowanych, na przykład stomatologicznych lub innych drobnych zabiegów, po uzyskaniu odpowiedniej sedacji można zastosować techniki znieczulenia miejscowego. W przypadku innych procedur, na przykład kolonoskopii, może być konieczne zastosowanie ogólnoustrojowego środka przeciwbólowego w postaci opioidu. W związku z tym konieczne może być zastosowanie kombinacji leków, na przykład leków uspokajających i opioidów.

Miareczkowanie leku/leków do efektu jest kluczowe dla bezpiecznego osiągnięcia rozpoznanego punktu końcowego sedacji, co pozwala uniknąć niezamierzonej nadmiernej sedacji lub znieczulenia ogólnego. Dawka początkowa musi być w pełni skuteczna zanim zostanie podana dawka dodatkowa. Bezpieczna sedacja wymaga znajomości czasu początku działania każdego leku, szczytowego efektu i czasu trwania działania.

Leki wielolekowe i leki/infuzje anestetyczne

Jako ogólna zasada, pojedyncze leki są łatwiejsze do miareczkowania do efektu i bezpieczniejsze niż jednoczesne podawanie dwóch lub więcej leków. Leki w połączeniu mogą wywoływać efekty synergistyczne, mieć różny czas do początku i szczytu działania oraz być nieprzewidywalne lub trudne do miareczkowania do efektu. Marginesy bezpieczeństwa mogą być zawężone, co zwiększa prawdopodobieństwo przedawkowania, utraty przytomności, depresji oddechowej i potrzeby interwencji w drogach oddechowych. W przypadku podawania połączenia benzodiazepiny i opioidu, opioid powinien być podany jako pierwszy, a benzodiazepina dopiero po zaobserwowaniu szczytowego działania opioidu. Benzodiazepiny mogą być do ośmiu razy silniejsze po wcześniejszym podaniu opioidu, dlatego należy je miareczkować z zachowaniem ostrożności. Leki anestetyczne i wlewy dożylne (np. propofol) mają wąski indeks terapeutyczny i zmniejszony margines bezpieczeństwa, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzeń niepożądanych.

Techniki wielolekowe/leki anestetyczne powinny być rozważane tylko wtedy, gdy istnieje wyraźne uzasadnienie kliniczne, po wykluczeniu prostszych technik, i mogą być odpowiednie do stosowania tylko w środowisku wyposażonym na poziomie identycznym z tym, jaki występuje w szpitalach NHS, czyli takim, które zapewnia pełne zaplecze resuscytacyjne i ogólnoanestezjologiczne.

Monitorowanie

Należy stosować monitorowanie kliniczne i instrumentalne w stopniu odpowiadającym stanowi medycznemu pacjenta i metodzie sedacji.1 Istniejące wytyczne wskazują na potrzebę stosowania pulsoksymetrii, EKG i automatycznego nieinwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego.11 Regularne komunikowanie się z pacjentem, poza zapewnieniem mu spokoju, pozwala na monitorowanie poziomu sedacji. W przypadku utraty komunikacji werbalnej, pacjent wymaga takiego samego poziomu opieki jak w przypadku znieczulenia ogólnego.1 Monitorowanie powinno być kontynuowane podczas wybudzania do momentu spełnienia kryteriów wypisu.

Depresja oddechowa może towarzyszyć stosowaniu i.v. leków uspokajających i opioidowych leków przeciwbólowych. Tlen, przez kaniule nosowe, powinien być podawany od momentu rozpoczęcia sedacji do momentu gotowości do wypisania z oddziału pooperacyjnego, szczególnie u pacjentów z istotnymi schorzeniami, u których stosowane są techniki wielolekowe lub leki anestezjologiczne, albo podawane są głębsze poziomy sedacji. Podawanie tlenu zapobiega hipoksji, ale może maskować hipowentylację. Należy rozważyć monitorowanie wentylacji za pomocą kapnografii fali ciągłej, zwłaszcza gdy:

• stosowana jest głęboka sedacja;

• wentylacja nie może być bezpośrednio obserwowana ;

• stosowane są techniki wielolekowe/leki znieczulające;

• ocena wstępna zwraca uwagę na zwiększone ryzyko kliniczne.

Setting

Ważne jest uznanie ograniczeń pracy we względnej „izolacji” środowiska pozateatralnego lub pozaszpitalnego, gdzie może brakować wykwalifikowanej pomocy lekarza/asystenta oddziału operacyjnego (ODP/ODA) i znanego sprzętu. Wybór pacjenta przed zabiegiem pozwoli określić, czy dane otoczenie spełnia wymagania pacjenta, planowanego zabiegu i proponowanej techniki sedacji. Personel i wyposażenie muszą odpowiadać potrzebom zarówno techniki (w tym monitorowania), jak i jej możliwych powikłań. Konieczne jest zapewnienie odpowiedniego zaplecza do rekonwalescencji i kryteriów wypisu właściwych dla miejsca przeznaczenia pacjenta. Sprzęt do resuscytacji musi być sprawdzony, konserwowany i zawierać wszystkie leki niezbędne do podtrzymania życia. Postępowanie w przypadku powikłań związanych z sedacją i nagłych przypadków medycznych powinno być regularnie ćwiczone jako zespół.

Szczególne techniki i rozważania

Jak zobaczymy, sedacja jest coraz częściej stosowana w szerokim zakresie specjalności, głównie przez lekarzy nieanestezjologów, z których wielu zdobyło znaczne doświadczenie w stosowaniu sedacji.

Zabiegi gastroenterologiczne

Pacjenci wymagający interwencji gastroenterologicznych są często ciężko chorzy, w podeszłym wieku, z problemami sercowo-oddechowymi i źle przygotowani. Staranna ocena wstępna i przygotowanie są niezbędne do bezpiecznego wykonywania zabiegów. Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologów, NCEPOD i inni opublikowali zalecenia dotyczące stosowania sedacji i.v. i analgezji do zabiegów endoskopowych.4,7

Wiele zabiegów endoskopowych górnego odcinka przewodu pokarmowego jest wykonywanych przez lekarzy i chirurgów stosujących sedację świadomą, powszechnie z użyciem midazolamu i.v.. Zwykle nie jest wymagana analgezja ogólnoustrojowa. Czasami stosuje się miejscowe środki znieczulające w sprayu, samodzielnie lub w połączeniu z lekiem uspokajającym, ale łączne stosowanie wiąże się ze znaczną częstością występowania powikłań oddechowych.7

Procedury endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego, na przykład kolonoskopia, są potencjalnie nieprzyjemne. Oprócz sedacji może być wymagana analgezja ogólnoustrojowa, czasami z zastosowaniem sedacji wziewnej z użyciem Entonoxu lub sedacji/analgezji i.v. z użyciem midazolamu i opioidu. Podobnie, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) często wymaga analgezji ogólnoustrojowej.

Gdy podawany jest midazolam, rozsądnie jest podać początkową dawkę 2 mg (zmniejszoną o połowę u pacjentów w podeszłym wieku lub osłabionych), po której następuje przerwa (>2 min) w celu obserwacji jej działania, przed podaniem kolejnych dawek 1 mg, w razie potrzeby. W razie potrzeby, przed podaniem benzodiazepiny należy najpierw podać analgezję opioidową i obserwować jej pełne działanie. Dawki przekraczające 100 µg fentanylu (lub 50 mg meperydyny) są rzadko wymagane, a u osób w podeszłym wieku powinny być zmniejszone o połowę.

Zabiegi gastroenterologiczne stają się coraz trudniejsze technicznie i bardziej czasochłonne, wymagając dłuższej, a czasem głębszej sedacji. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że propofol może być skutecznie stosowany w celu spełnienia tych wymagań, a wspólna grupa robocza Królewskiego Kolegium Anestezjologów i Brytyjskiego Towarzystwa Gastroenterologii opracowała projekt wytycznych dotyczących podawania propofolu do ECPW przez osoby przeszkolone w jego stosowaniu.11 Proponuje się, aby sedacja propofolem była podawana przez anestezjologów posiadających minimalne kompetencje określone dla szkolenia w zakresie sedacji „Intermediate Level „12 lub przeszkolonych asystentów lekarzy pracujących pod nadzorem przeszkolonego konsultanta anestezjologa. Wydaje się, że sam propofol zapewnia doskonałą sedację u większości pacjentów, ale w przypadku bolesnych procedur może być konieczne podanie dodatkowego opioidu.

Kardiologia

Techniki sedacji są również szeroko stosowane w przypadku procedur kardiologicznych, na przykład kardiowersji, echokardiografii przezprzełykowej, angiografii i wszczepiania rozrusznika serca. Opublikowane badania wskazują jednak, że wybór sedacji może być bardzo zróżnicowany i że znaczna liczba pacjentów jest nadmiernie uspokojona i nie reaguje werbalnie, co prowadzi do obaw dotyczących bezpieczeństwa dróg oddechowych i postępowania w przypadku wystąpienia zdarzeń niepożądanych.13 Zaleca się ściślejszą współpracę z kolegami anestezjologami.

Uspokojenie świadome w opiece stomatologicznej

Uspokojenie świadome stało się kluczowym narzędziem w leczeniu bólu i lęku stomatologicznego. Departament Zdrowia opublikował wytyczne określające szczegółowe zalecenia dla wszystkich lekarzy stosujących sedację świadomą w ramach opieki stomatologicznej w ogólnej praktyce stomatologicznej, środowiskowej i szpitalnej.3 Wytyczne te odnoszą się do stosowania Standardowych Technik Sedacji Świadomej, które obejmują:Techniki te, stosowane jako uzupełnienie dobrej jakości znieczulenia miejscowego i odpowiedniego postępowania behawioralnego, są skuteczne u większości pacjentów stomatologicznych. Mniejszość pacjentów może jednak wymagać skierowania do leczenia z zastosowaniem bardziej zaawansowanych technik z użyciem wielu leków znieczulających lub znieczulenia ogólnego (np. w przypadku infekcji zęba, gdy trudno jest uzyskać skuteczne znieczulenie miejscowe, pomocne może być wcześniejsze podanie opioidu).

• i.v. sedacja z użyciem samego midazolamu;

• sedacja wziewna z użyciem podtlenku azotu/tlenu;

• benzodiazepiny doustne/przezśluzówkowe.

Większość sedacji stomatologicznej jest podawana w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej i należy w pełni zrozumieć ograniczenia tego środowiska, zwłaszcza gdy rozważane są techniki podawania wielu leków lub leków znieczulających/infuzji. Głęboka sedacja nie jest dozwolona w warunkach opieki podstawowej.

Królewskie Kolegium Anestezjologów (Royal College of Anaesthetists, RCoA) opublikowało zatwierdzony przez PMETB program nauczania odnoszący się w szczególności do kompetencji wymaganych do bezpiecznego i właściwego podawania sedacji świadomej w stomatologii przez anestezjologów. Od anestezjologów zamierzających prowadzić sedację świadomą w stomatologii, którzy rozpoczęli szkolenie po sierpniu 2010 r., będzie się oczekiwać przedstawienia dowodów ukończenia odpowiedniego szkolenia zatwierdzonego przez RCoA.

Propofol, podawany w postaci wlewu kontrolowanego docelowo (target-controlled infusion, TCI), może skutecznie prowadzić sedację świadomą w stomatologii.14 Propofol jest szybko redystrybuowany, metabolizowany i eliminowany. Nie ulega kumulacji i jako wlew dożylny nadaje się do krótkich lub długich zabiegów, z szybkim profilem powrotu do zdrowia. Nie ma właściwości przeciwbólowych i jest stosowany jako uzupełnienie skutecznego znieczulenia miejscowego. Średnie docelowe stężenie propofolu w osoczu krwi, wymagane do uzyskania świadomej sedacji, wynosi ∼ 2,0 μg ml-1, przy czym istnieje duża zmienność międzyosobnicza w zakresie wymaganej dawki (1-4 μg ml-1). Należy zwrócić uwagę na wąski margines pomiędzy świadomą sedacją, głęboką sedacją i znieczuleniem ogólnym oraz na możliwość wystąpienia działań niepożądanych przy stężeniach docelowych niższych niż średnia dawka. Ważne jest miareczkowanie w zależności od efektu, rozpoczynając od docelowego stężenia w osoczu wynoszącego ∼1,5 μg ml-1 (zmniejszonego u słabych lub osłabionych pacjentów), zwiększanego lub zmniejszanego w odstępach co 0,2 μg ml-1 w celu uzyskania pożądanego poziomu sedacji. Należy rozważyć efekty synergistyczne w przypadku podawania leków adjuwantowych, na przykład benzodiazepin i opioidów.

Sedacja w radiologii

Royal College of Radiologists opublikował wytyczne dotyczące stosowania sedacji, analgezji i znieczulenia w obrębie oddziału radiologii.5

Zasadniczymi wymaganiami dotyczącymi diagnostycznych i interwencyjnych procedur radiologicznych są komfort pacjenta i zdolność do pozostawania w bezruchu. Większość diagnostycznych badań radiologicznych nie jest nieprzyjemna i może być przeprowadzana u współpracujących pacjentów bez konieczności stosowania sedacji lub znieczulenia ogólnego. Jednakże pacjenci z poniższych grup mogą wymagać sedacji lub znieczulenia ogólnego (szczególnie w przypadku problemów z ochroną dróg oddechowych). W przypadku MRI, problemy związane z silnymi polami magnetycznymi wymagają zastosowania kompatybilnego sprzętu/monitoringu. Pacjenci mogą znajdować się poza linią wzroku, a w przypadku sedacji zaleca się dodatkowe monitorowanie wentylacji za pomocą kapnografii z ciągłym zapisem fal.

• Pacjenci poddawani obrazowaniu przekrojowemu (np. CT/MRI), u których występuje silny lęk lub klaustrofobia.

• Osoby z reumatoidalnym zapaleniem stawów lub ruchami mimowolnymi, niezdolne do leżenia płasko lub nieruchomo przez wymagany okres czasu.

• Stany urojeniowe wtórne do ostrej choroby lub długotrwałego upośledzenia umysłowego.

Interwencyjne procedury radiologiczne

Większość interwencji przezskórnych wymaga znieczulenia miejscowego. Prawie wszystkie interwencje naczyniowe mogą być wykonywane w samym znieczuleniu miejscowym, bez konieczności stosowania analgezji ogólnoustrojowej, choć sedacja może poprawić samopoczucie pacjenta. Jednak embolizacja narządów i guzów może powodować silny ból, wymagający sedacji i analgezji ogólnoustrojowej, z wykorzystaniem analgezji kontrolowanej przez pacjenta w przypadku bólu pozabiegowego. Interwencje pozanaczyniowe, zwłaszcza wątrobowo-żółciowe i nerkowe, powodują zwykle większe dolegliwości bólowe niż interwencje naczyniowe i wymagają sedacji oraz analgezji ogólnoustrojowej, być może także analgezji regionalnej (np. blokady międzyżebrowe w przypadku procedur wątrobowo-żółciowych).

Medycyna ratunkowa

Sedacja zabiegowa jest stosowana w większości oddziałów medycyny ratunkowej w Wielkiej Brytanii w celu ułatwienia zarządzania krótkimi bolesnymi procedurami, w tym eksploracji ran, szycia, nacinania i drenażu ropni oraz manipulacji przy złamaniach i zwichnięciach. Powszechnie stosowane leki u dorosłych to benzodiazepiny (midazolam) i opioidy (morfina i fentanyl), podawane głównie przez lekarzy medycyny ratunkowej. College of Emergency Medicine wymaga obecnie od wszystkich stażystów medycyny ratunkowej, rozpoczynających szkolenie po czerwcu 2010 roku, ukończenia 3-letniego szkolenia Acute Care Common Stem (ACCS), przed rozpoczęciem wyższego szkolenia specjalistycznego, które obejmuje podstawowe kompetencje anestezjologiczne niezbędne do spełnienia wymagań wstępnej oceny kompetencji oraz opcjonalne szkolenie w zakresie bezpiecznego i właściwego stosowania sedacji proceduralnej.

Rola anestezjologów i zapewnienie bezpiecznej praktyki sedacji

Obawy dotyczące bezpieczeństwa praktyki sedacji utrzymują się. Kompetencje wymagane do bezpiecznej sedacji, a co najważniejsze, ratowania przed zdarzeniami niepożądanymi związanymi z sedacją, muszą być takie same, niezależnie od wykształcenia lekarza. Powinien istnieć jeden standard dla wszystkich, ale wymagania edukacyjne niezbędne do osiągnięcia wspólnego standardu będą różne dla różnych grup opieki zdrowotnej.

Rola operatora-sedacjologa, zarówno podającego sedację jak i wykonującego zabieg, jest często kwestionowana. Wydaje się rozsądne, że za podawanie i monitorowanie propofolu lub sedacji wielolekowej w przypadku coraz bardziej technicznych i wymagających procedur powinni być odpowiedzialni odpowiednio przeszkoleni dedykowani lekarze, posiadający kompetencje do bezpiecznego podawania sedacji i postępowania w przypadku powikłań związanych z sedacją.

Anestezjolodzy, jako eksperci w stosowaniu leków anestetycznych i postępowaniu z nieprzytomnym pacjentem, powinni mieć kwalifikacje do świadczenia usług sedacji. Wydaje się więc prawdopodobne, że w przyszłości anestezjolodzy mogą być coraz bardziej zaangażowani w dostarczanie sedacji do procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Rzeczywiście, ASA zdefiniowało specjalną usługę anestezjologiczną dla procedur diagnostycznych lub terapeutycznych zwaną monitorowaną opieką anestezjologiczną (MAC).15 MAC może obejmować różne poziomy sedacji, analgezji i anksjolizy oraz znieczulenia ogólnego, w zależności od potrzeb, co pozwala na maksymalną elastyczność, dopasowując sedację do potrzeb pacjenta/procedury. Na pierwszy rzut oka MAC wydaje się zadowalającą opcją. W 2006 r. ASA opublikowało analizę zamkniętych roszczeń dotyczących MAC9 , w której wykazano, że depresja oddechowa po przedawkowaniu leków uspokajających, opioidowych lub obu tych leków była najczęstszym mechanizmem szkodliwym w roszczeniach dotyczących MAC, związanym głównie z zastosowaniem kombinacji dwóch lub więcej leków. Powtarzające się tematy obejmowały brak doświadczenia anestezjologów podających MAC, złą ocenę wstępną, niedocenianie potencjału depresji oddechowej związanej z lekami uspokajającymi, w szczególności z technikami wielolekowymi, nieodpowiednie monitorowanie, opóźnione rozpoznawanie zdarzeń niepożądanych oraz brak doświadczenia w resuscytacji10. Chociaż anestezjolodzy, z racji swojego wykształcenia, posiadają większość kompetencji wymaganych do wykonywania tej działalności, dowody wskazują, że anestezjolodzy wymagają określonego szkolenia w zakresie stosowania technik sedacji.

W Wielkiej Brytanii niewielu anestezjologów przeszło formalne szkolenie w zakresie stosowania technik sedacji, ponieważ do niedawna sedacja nie była włączona do programu nauczania anestezjologii.12 W związku z tym Royal College opracowało program nauczania szczegółowo opisujący kompetencje, szkolenie i ocenę niezbędne do bezpiecznego i właściwego stosowania technik sedacji przez anestezjologów. Początkowo opracowany dla potrzeb sedacji świadomej w stomatologii, program nauczania został rozszerzony o stosowanie sedacji we wszystkich innych istotnych obszarach klinicznych12 i po zatwierdzeniu przez PMETB wszedł w życie w sierpniu 2010 r. Nowy program nauczania sedacji zapewni, że przyszli adepci anestezjologii otrzymają niezbędne formalne instrukcje, zyskując lepsze kwalifikacje do prowadzenia bezpiecznej i odpowiedniej sedacji u pacjentów pozostających pod ich opieką, a także pomoże anestezjologom odegrać istotną rolę edukacyjną, przyczyniając się do poprawy jakości szkolenia w zakresie sedacji i praktyki w innych specjalnościach. Pomyślne wdrożenie i realizacja programu nauczania będzie jednak zależeć od ścisłej współpracy z ekspertami w tych specjalnościach wykorzystujących sedację.

Deklaracja interesów

Nie zgłoszono.