Sex and antidepressants: When to switch drugs or try an antidote
Seksualne działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych mogą być często kontrolowane – przy zachowaniu efektu przeciwdepresyjnego – poprzez zmianę dawki, przejście na inną klasę leków lub dodanie „antidotum”. Zrozumienie korzyści i zagrożeń związanych z każdą z tych strategii może pomóc w:
- oparciu wyboru leczenia na historii pacjenta i doświadczeniu w zakresie działań niepożądanych
- poprawie długoterminowego przestrzegania schematów leczenia przeciwdepresyjnego.
EFFECTS VARY BY ANTIDEPRESSANT CLASS
Leki przeciwdepresyjne mogą wpływać na jedną lub więcej faz funkcjonowania seksualnego:
- pożądanie (libido)
- pobudzenie (erekcja lub nawilżenie pochwy)
- orgazm/ejakulacja.
Objawy seksualne związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych obejmują zakres od zmniejszonego zainteresowania/arousal i opóźnionego orgazmu do zwiększonego funkcjonowania seksualnego (Tabela 1). Wynikające z nich dysfunkcje seksualne mogą pogarszać jakość życia i relacje intymne oraz zniechęcać pacjentów do przyjmowania leków przeciwdepresyjnych (ramka) 1,2
Tabela 1
Seksualne działania niepożądane związane z lekami przeciwdepresyjnymi
| Najczęstsze działania | Występujące po tych lekach |
|---|---|
| Zmniejszone pożądanie | TCAs, MAOIs, SSRIs |
| Opóźniony lub nieobecny wytrysk/orgazm | TCAs, MAOIs, SSRIs |
| Zaburzona erekcja | TCAs, MAOIs, SSRI |
| Mniej powszechne skutki | |
| Zwiększone pożądanie | Bupropion |
| Spontaniczne/ przedłużone erekcje | SSRI, CMI,bupropion, trazodon, nefazodon |
| Prematyczna/powtórna/bólowa ejakulacja | TCAs, trazodon, nefazodon |
| Priapizm | SSRIs, CMI, bupropion, trazodon, nefazodon |
| Spontaniczne orgazmy (związane z ziewaniem) | SSRIs, CMI, bupropion |
| Zmienne odczuwanie seksualne i wrażliwość | SSRI, CMI, bupropion |
| TCAs: trójcykliczne leki | |
| MAOIs: inhibitory monoaminooksydazy | |
| SSRIs: selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny | |
| CMI: klomipramina | |
Ale większość doniesień koncentrowała się na SSRI, wszystkie klasy leków przeciwdepresyjnych były związane z zaburzeniami czynności seksualnych, przy czym na częstość występowania prawdopodobnie wpływ miały różnice w modulacji neuroprzekaźników (tab. 2).1,3,4 Największe częstości występowania seksualnych działań niepożądanych odnotowano w przypadku SSRI, niektórych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA) i inhibitorów monoaminooksydazy (MAOI).
W jednym z ostatnich badań odnotowano podobnie duże częstości w przypadku mirtazapiny, ale mała liczebność próby ogranicza wnioski dotyczące częstości występowania działań niepożądanych w przypadku tego leku.1 W innych badaniach stwierdzono znacznie niższe wskaźniki w przypadku bupropionu i nefazodonu.
Częstość występowania i rodzaje seksualnych działań niepożądanych w przypadku TCA zależą od stopnia, w jakim każdy lek hamuje wychwyt zwrotny serotoniny. Wydaje się, że klomipramina ma najwyższe wskaźniki dysfunkcji seksualnych – zwłaszcza anorgazmii – prawdopodobnie dlatego, że hamuje transporter serotoniny w większym stopniu niż inne TCA.5 W przypadku TCA o mniejszym wpływie na neurotransmisję serotoninergiczną blokada receptorów alfa-adrenergicznych i cholinergicznych może powodować seksualne działania niepożądane – zwłaszcza zaburzenia erekcji (ED).
Agoniści cholinergiczni, tacy jak betanechol w dawce 10-50 mg/d, mogą odwrócić dysfunkcję seksualną spowodowaną działaniem antycholinergicznym.6 Cyproheptadyna – nieselektywny antagonista receptorów serotoninowych – również wykazała korzyści w dawce 4 do 12 mg/d w leczeniu seksualnych działań niepożądanych związanych z TCA.7
MAOI. Wydaje się, że seksualne działania niepożądane są częstsze w przypadku MAOI niż TCA,4 być może podobnie jak w przypadku SSRI. MAOI bezpośrednio zwiększają neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne, a ich znaczące działanie antagonisty alfa-adrenergicznego może również powodować seksualne działania niepożądane.
Właściwe może być oczekiwanie na ustąpienie objawów, ponieważ anorgazmia spowodowana przez MAOI może ustąpić samoistnie. Syldenafil8 i cyproheptadyna9 mogą odwracać seksualne działania niepożądane MAOI, chociaż u pacjenta przyjmującego cyproheptadynę i MAOI odnotowano poważną toksyczność.10
SSRI. Powszechnie uważa się, że zwiększona neurotransmisja serotoninergiczna jest przyczyną seksualnych działań niepożądanych SSRI. Wynikające z tego efekty wtórne – takie jak zahamowanie centralnego uwalniania dopaminy, zwiększone wydzielanie prolaktyny i zahamowanie syntezy tlenku azotu – mogą również odgrywać ważną rolę.
Ogólnie rzecz biorąc, leki z grupy SSRI wydają się zmieniać funkcjonowanie seksualne u 40% do 60% pacjentów – zarówno mężczyzn, jak i kobiet. Anorgazmia jest najczęściej zgłaszanym objawem seksualnym.
Ale wszystkie SSRI są związane z dysfunkcją seksualną, niektóre badania wykazały wyższe wskaźniki w przypadku paroksetyny. Jedno z badań wiązało paroksetynę z istotnie wyższymi wskaźnikami ED w porównaniu z innymi SSRI. Autorzy przypisali to odkrycie większemu działaniu antycholinergicznemu paroksetyny lub jej bezpośredniemu zmniejszeniu syntezy tlenku azotu.3
STRATEGIE POSTĘPOWANIA Z SSRI
Oczekiwanie. Najprostszym i najbezpieczniejszym sposobem radzenia sobie z dysfunkcją seksualną związaną z SSRI jest czekanie i obserwowanie, czy działania niepożądane ustąpią samoistnie. Seksualne działania niepożądane ustępują bez leczenia w około 20% przypadków,3 chociaż poprawa jest często niekompletna. Co więcej, może upłynąć kilka miesięcy, zanim objawy zmniejszą się wystarczająco, co czyni tę strategię niepraktyczną dla pacjentów z istotną dysfunkcją seksualną.
Zmiany dawkowania. Ponieważ seksualne działania niepożądane SSRI wydają się być związane z dawką,11 ostrożne zmniejszanie dawki może zmniejszyć dysfunkcję seksualną bez zmniejszania skuteczności przeciwdepresyjnej. Taka strategia daje największe szanse na utrzymanie remisji, jeśli unika się dawek, które okazały się nieskuteczne. Na przykład, rozważmy pacjenta, u którego uzyskano remisję objawów depresji po zwiększeniu dawki fluoksetyny z 20 do 40 mg/dobę. Jeśli seksualne działania niepożądane pojawią się przy dawce 40 mg/d, nawrót może być mniej prawdopodobny przy dawce 30 mg/d niż przy 20 mg/d.
Box
Seksualne działania niepożądane są częste u pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.1 Seksualne działania niepożądane obniżają jakość życia pacjentów i znacząco zmniejszają skuteczność leczenia depresji,2 co z kolei zmniejsza skuteczność leczenia depresji.
Ukryty problem. Seksualne działania niepożądane związane z lekami często nie są wykrywane, ponieważ:
- pacjenci są zbyt skrępowani, aby rozmawiać o problemach seksualnych ze swoimi lekarzami
- pojawiają się one często później i bardziej podstępnie niż inne działania niepożądane związane z lekami przeciwdepresyjnymi
- mogą być trudne do odróżnienia od istniejących wcześniej zaburzeń czynności seksualnych spowodowanych depresją, innymi przyczynami medycznymi lub czynnikami psychospołecznymi
- lekarze często nie edukują pacjentów w tym zakresie.
Wskazówki kliniczne. Problemy te zwracają uwagę na znaczenie uzyskania wywiadu seksualnego przed rozpoczęciem leczenia przeciwdepresyjnego, edukowania pacjentów na temat możliwości wystąpienia seksualnych działań niepożądanych podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych (w tym kiedy one występują i co można zrobić, aby sobie z nimi poradzić) oraz bezpośredniego pytania pacjentów o specyficzne seksualne działania niepożądane podczas wizyt kontrolnych.
.