Treatment of late solidified hematoma in back donor site after breast reconstruction with latissimus dorsi flap: report of three cases
Podczas obserwacji 275 pacjentek, spośród 725 pacjentek poddanych mastektomii i natychmiastowej rekonstrukcji piersi z użyciem płata LD w okresie od stycznia 2014 do lipca 2018 roku, zaobserwowaliśmy i wybraliśmy 3 przypadki, w których u pacjentki pojawiła się torbielowata masa podejrzewana jako późno zestalony krwiak, którego nie można było wyleczyć za pomocą aspiracji (tab. 1). U tych 3 pacjentek rozwinął się krwiak w postaci zestalonej masy w miejscu dawczym LD w 24, 48 i 18 miesięcy po operacji rekonstrukcji piersi. U wszystkich 3 pacjentek wykonano limfadenektomię pachową.
Terapia powikłań (tj. seroma, hematoma, itp.) w miejscu dawczym płata LD po rekonstrukcji piersi polegała na natychmiastowej aspiracji igłą po potwierdzeniu fluktuacji w badaniu fizykalnym. Po aspiracji zapisywano ilość aspiratu i zakładano opatrunek uciskowy z użyciem gumki. W przypadku drenażu płata LD po rekonstrukcji piersi usuwa się go, gdy przez 2 kolejne dni utrzymuje się poniżej 30, a średni okres usuwania wynosi około 2 tygodni po zabiegu. W pozostałych miejscach dawczych LD nie jest wykonywany inny ucisk poza tym. Regularna kontrola odbywa się raz w tygodniu przez 2 tygodnie po zabiegu i sprawdzany jest stan rany. Jeśli chodzi o aktywność fizyczną, to odbywa się ona poprzez rehabilitację medyczną od tygodnia po operacji i odbywa się poprzez leczenie stawu z łagodną fizykoterapią, aby zminimalizować wystąpienie zamrożonego barku. W przypadku braku poprawy ilościowej w ciągu 2 dni po aspiracji wykonywano ponowną aspirację, a następnie iniekcję 40 mg triamcynolonu/soliny w proporcji 1:1 (5 cc) i założenie opatrunku uciskowego. Stosując tę metodę, wykonywano powtarzalne i wielokrotne leczenie zachowawcze. Zmiany, które uporczywie nawracały lub pozostawały zestalone, oceniano najpierw w tomografii komputerowej (CT) pod kątem ich ukształtowania, powierzchni i poziomu (ryc. 1). Niezależnie od części objętej masą, w przypadku masy płynnej, po jej wykonaniu zawsze przeprowadza się ocenę cytologiczną, jeśli dostępna jest aspiracja. Ponadto krwiak i suromak są klasyfikowane za pomocą Hct, co pozwala na ich usunięcie. W przypadku stwierdzenia krwiaka kapslowanego w postaci masy torbielowatej, zmianę oceniano w znieczuleniu ogólnym. Zarówno zestalony krwiak, jak i kapsułka były w całości usuwane. Aby zapobiec nawrotowi resekowanej zmiany w wyniku działania siły ścinającej, wykonywano pikowanie i szwy bolsterowe w celu całkowitego uciśnięcia ubytku. Przeprowadzono badania kontrolne w celu monitorowania ewentualnej martwicy w miejscu szwów. W obrębie jamy umieszczono dren podciśnieniowy, który usunięto, jeśli w ciągu dwóch kolejnych dni zaobserwowano < 10 cc.
Przypadek 1
59-letnia pacjentka (wzrost, 146 cm; waga, 49 kg; wskaźnik masy ciała , 23,2) przeszła lewostronną mastektomię z powodu raka piersi (T1N0M0 stadium 1) i natychmiastową rekonstrukcję płatem LD (ryc. 2). Pacjentka zgłosiła się do naszej poradni 2 lata po mastektomii z powodu ostrej, wyczuwalnej masy w tylnym miejscu dawczym. Wynik badania fizykalnego wskazywał na rozwój litej masy w miejscu odpowiadającym poprzedniemu miejscu dawczemu płata LD (ryc. 2). Pacjent nie doświadczył żadnego zdarzenia poprzedzającego ani tępego urazu i nie stosował leków ze skłonnością do krwawienia (tj. antykoagulantów).
Początkowo próbowaliśmy zaaspirować wyczuwalną masę, ale nie udało się jej zaaspirować. Wykonano TK klatki piersiowej w celu dalszej oceny zmiany i potwierdzono 3-centymetrową zmianę o małej gęstości w postaci późno zestalonego krwiaka w postaci torbielowatej masy otoczonej strukturą czaszki w tylnym aspekcie poniżej lewej łopatki.
Ponieważ zmiany nie można było usunąć poprzez aspirację, zaplanowano wycięcie chirurgiczne w znieczuleniu ogólnym. Podczas wycięcia chirurgicznego zaobserwowano krwiak otoczony kapsułką, a w jego wnętrzu stwierdzono krwiak zbity z półstałymi skrzepami krwi. Ostateczne rozpoznanie postawiono na podstawie wyników badania patologicznego. Biopsja wykazała, że torebka składała się z tkanki włóknistej, a zawartość torbieli zawierała nieco krwi i materiału fibrynoidalnego. W 6. dobie po zabiegu usunięto dren podciśnieniowy i wypisano chorego do domu. Podczas wizyt kontrolnych w warunkach ambulatoryjnych wykonano łącznie 4 razy aspirację suromaku z wyciętego miejsca. Pacjentkę poddano obserwacji i przez 8 miesięcy nie stwierdzono nawrotu ani potrzeby odsysania.
Przypadek 2
41-letnia pacjentka (wzrost, 168 cm; waga, 72 kg; BMI, 25,5) przeszła prawostronną mastektomię z powodu raka piersi (T2N2M0, stadium 3) i natychmiastową rekonstrukcję płatem LD. Po 4 latach u pacjentki wystąpił ostry, wyczuwalny palpacyjnie guz w tylnym miejscu dawczym i została ona zbadana na oddziale chirurgii w naszym ośrodku. Badanie fizykalne wykazało rozwój litej zmiany, której nie można było zaaspirować. Pacjentka nie miała żadnego szczególnego zdarzenia wyzwalającego, tępego urazu ani żadnej choroby podstawowej poza mięśniakiem macicy i torbielą jajnika. Pacjentka nie przyjmowała żadnych leków. Tomografia komputerowa klatki piersiowej potwierdziła obecność powiększonej masy torbielowatej (o wymiarach 9 × 4 cm) w tylnej ścianie klatki piersiowej po stronie prawej i zaplanowano wycięcie chirurgiczne w znieczuleniu ogólnym. W trakcie wycięcia chirurgicznego stwierdzono krwiak otoczony kapsułką. Ostateczne rozpoznanie postawiono na podstawie wyników badania patologicznego. Biopsja nie wykazała cech nowotworu złośliwego ani łagodnej torbieli z włóknieniem (ryc. 3). Przez 3 lata nie było nawrotów ani powikłań.
Przypadek 3
Pięćdziesięcioletnia pacjentka (wzrost, 148 cm; waga, 53 kg, BMI, 24) przeszła częściową mastektomię lewostronną z powodu raka piersi (T1N0M0 stadium 1) i natychmiastową rekonstrukcję piersi przy użyciu płata LD. Pacjentka ukończyła radioterapię adjuwantową i wykazała całkowite wyleczenie. Jednak 18 miesięcy po operacji rekonstrukcji piersi pacjentka zgłosiła się do naszego ośrodka z powodu dyskomfortu w miejscu pobrania płata LD. Zaobserwowaliśmy wyczuwalną palpacyjnie masę przypominającą zbity krwiak, której nie dało się odessać, a wynik tomografii komputerowej potwierdził obecność krwiaka kapslowanego. Zaplanowano wycięcie chirurgiczne w znieczuleniu ogólnym, usuwając zarówno późno zestalony krwiak, jak i kapsułkę. Badania histologiczne wykazały, że zmiana była zbudowana z gęstej tkanki włóknistej, z towarzyszącym ogniskowym przewlekłym zapaleniem (ryc. 4).
.