Treatment of vascular access-related steal syndrome by means of juxta-anastomotic vein interposition of a prosthetic graft segment | Nefrología
INTRODUCTION
Arteriovenous fistula (AVF) is the method of choice for vascular access during hemodialysis sessions in patients with end-stage renal failure, because, compared with prosthetic arteriovenous or central venous catheters, it is associated with lower complication rates.1,2 Istnieje jednak specyficzne powikłanie AVF lub przeszczepów protetycznych, które może być poważne, a nawet zagrażać żywotności chorej kończyny: zespół stekowy.
Zespół stekowy jest spowodowany zmniejszeniem dystalnej perfuzji krwi z powodu proksymalnego preferowanego ujścia przepływu krwi przez żyłę dostępu naczyniowego, o mniejszym oporze niż dystalne łożysko tętnicze.3 Mimo że jest to zjawisko fizjologiczne obserwowane nawet w 73% AVF i 91% protez (stopień I zespołu kradnięcia)4 , może powodować objawy nawet w 8% dostępów5: ból podczas dializy (stopień II), ból w spoczynku (stopień III) lub owrzodzenie i martwicę (stopień IV).6 W przypadku wystąpienia tych objawów, zwłaszcza w stopniu III i IV, konieczne jest przeprowadzenie zabiegów wewnątrznaczyniowych lub chirurgicznych w celu przywrócenia dystalnego przepływu krwi i zapobieżenia nieodwracalnemu uszkodzeniu lub amputacji, przy zachowaniu drożności i możliwości korzystania z dostępu naczyniowego, jeśli to możliwe.
Zabiegi proponowane dla zespołu steal obejmują różnorodne techniki: podwiązanie (zwykle skuteczne, ale powodujące utratę dostępu), naprawę towarzyszących zmian tętniczych proksymalnych lub dystalnych7, podwiązanie dystalnej tętnicy promieniowej (DRAL)8 lub proksymalnego dostępu naczyniowego (PRAL)9 w przypadkach steal na łuku dłoniowym w dystalnych przetokach cefalicznych, proksymalizację lub dystalizację zespolenia (PAVA i RUDI)10,11, techniki zmniejszania przepływu (takie jak banding, którego wyników nie można przewidzieć, jeśli wykonuje się go bez monitorowania śródoperacyjnego, lub jego odmiany, takie jak MILLER12, banding zewnętrzny z użyciem opasek protetycznych13,14 lub proste podwiązanie nieużytecznych żył bocznych15,16) lub DRIL3,17 (dystalna rewaskularyzacja przez wszczepienie pomostu tętniczego i podwiązanie tętnicy własnej). Wyniki stosowania tych technik są zróżnicowane, a utrzymanie dostępu i ustąpienie objawów niedokrwienia uzyskuje się nawet w 77% przypadków leczonych za pomocą DRIL. Wiele z nich jest jednak skomplikowanych i powoduje chorobowość.3
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie wstępnych wyników zastosowania prostej i skutecznej techniki leczenia zespołu kradnięcia: zmniejszenie przepływu w dostępie naczyniowym (i zwiększenie perfuzji tętniczej dystalnej) poprzez umieszczenie segmentu przeszczepu protetycznego w żyle zespolenia.
MATERIAŁ I METODA
Nasz oddział dostępu naczyniowego (UFAV, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona; Barcelona, Hiszpania) oferuje wielodyscyplinarne podejście do pacjentów wymagających dostępu naczyniowego do hemodializy i jest ośrodkiem referencyjnym dla pacjentów w naszym okręgu zdrowia i innych ośrodków w odniesieniu do tworzenia i naprawy dostępu naczyniowego. Wszyscy pacjenci oceniani i leczeni w naszym oddziale są systematycznie i prospektywnie wprowadzani do wielodyscyplinarnej bazy danych, w której gromadzone są podstawowe dane, choroby współistniejące, poprzednie dostępy naczyniowe, szczegółowy wywiad, badanie przedmiotowe i rutynowe badanie ultrasonograficzne. Wszystkie procedury chirurgiczne są również odnotowywane, ponownie z badaniem fizycznym i śródoperacyjnymi i natychmiastowymi wynikami pooperacyjnymi, jak również pooperacyjną obserwacją.
Do tego badania włączyliśmy wszystkich pacjentów, którzy przybyli do naszego oddziału między 2009 a 2012 rokiem z powodu objawowego zespołu kradnięcia wtórnego do natywnego tętniczo-żylnego dostępu naczyniowego wykonanego w naszym oddziale lub w innych ośrodkach. Objawowy zespół steal zdefiniowano jako ból przy dializie, stały ból lub owrzodzenie (stopień II, III i IV) w ręce lub przedramieniu dostępu naczyniowego, zwykle związane z innymi objawami niedokrwienia ręki (bladość, oziębienie) i po wykluczeniu innych rozpoznań różnicowych za pomocą badania fizykalnego i wybiórczych badań uzupełniających (zespół cieśni nadgarstka, ból stawów, wysokie ciśnienie żylne itp.).
W okresie badania nasz oddział ocenił 51 pacjentów z utrzymującym się objawowym zespołem steal. Po indywidualnej ocenie i omówieniu każdego przypadku, badaniu fizykalnym, rutynowym badaniu ultrasonograficznym i selektywnym badaniu angio-radiologicznym, wyłączyliśmy z serii pacjentów po przeszczepie nerki z normalnie funkcjonującymi nerkami (przeszli ligaturę dostępu), dostępy pomocnicze, które miały być naprawione innymi technikami (proksymalne lub dystalne zwężenia tętnic leczone procedurami wewnątrznaczyniowymi, dostępy dystalne leczone za pomocą DRAL, proste podwiązanie bezużytecznych kolaterali żylnych w dostępach proksymalnych), dostępy bezużyteczne, obecność ciężkich chorób tętnic dystalnych, przypadki związane z bardzo rozległymi zmianami owrzodzeniowymi, zły stan zdrowia lub preferencje pacjenta.
W brachio-basilic side to side przetokach z kilkoma wyjściowymi żyłami drenującymi (żyła podstawna, łokciowa perforująca i/lub żyła głowowa), wybraliśmy by wykonać proste podwiązanie bezużytecznych żylnych kolaterali kiedy średnica jednego z nich była większa niż 4 mm i by dodać protetyczną interpozycję do użytecznej żyły (oprócz podwiązania bezużytecznych kolaterali) kiedy wspomniane kolaterale były wszystkie mniejsze. Odrzuciliśmy robienie tej decyzji opartej o przepływ, biorąc pod uwagę trudność i niewiarygodność obliczania tego z ultradźwiękami, szczególnie dla perforującej żyły łokciowej.
W końcu, 14 przypadków było włączonych , które były potraktowane z techniką protetycznej interpozycji. Segment prostej rurowej 6 mm protezy wykonanej z politetrafluoroetylenu (PTFE) graft, 2 cm długi, był wstawiony w juxta-anastomotyczny żylny segment przez koniec do końca anastomoza obu żylnych kikutów (Figura 1). Bezużyteczne kolaterale żylne (o średnicy mniejszej niż 4 mm) podwiązywano w AVF typu brachio-basilic side to side, a gdy w badaniu przedoperacyjnym (USG i/lub angiografia) stwierdzono zwężenie tętnicy okołozastawkowej, naprawiano je za pomocą angioplastyki płatkowej, dodatkowo umieszczając segment protetyczny juxta-anastomotic.
W uzupełnieniu do pacjentów podstawowych i klinicznych przedoperacyjnych, następujące były zebrane w prospektywnej bazie danych:
Badanie przedoperacyjne: egzamin fizyczny (stopień zespołu steal), badanie ultrasonograficzne (uprzedni dostęp naczyniowy typ, lokalizacja, żylny drenaż, tętnicze i żylne średnice, skurczowe, rozkurczowe i średnie prędkości w proksymalnej tętnicy i dystalnej tętnicy promieniowej w nadgarstku).
Badanie śródoperacyjne: wykonany zabieg, natychmiastowe badanie fizykalne (tętno, wyczuwalny dreszcz, szmer przy dostępie, tętno tętnicze dystalne) i badanie ultrasonograficzne (te same pomiary przedoperacyjne).
Postępowanie: pooperacyjna obserwacja objawów klinicznych i adekwatności dostępu do sesji hemodializy, drożności i potrzeby wtórnych procedur.
Wszystkie operacje i badania były wykonywane przez tego samego chirurga, przy użyciu tego samego urządzenia ultrasonograficznego: SonoSite MicroMaxx Ultrasound System (Sonosite Inc, WA, USA) i przetwornika HFL38/13-6 MHz 38 mm linear array, dostosowując i kierując kąt dopplerowski fali pulsacyjnej do 60º do kierunku naczynia i wielkości bramki do średnicy naczynia. Pomiary śródoperacyjne rejestrowano na sali operacyjnej, w trakcie zabiegu i po wykonaniu zespolenia, z zachowaniem zasad aseptyki. Pomiary te nie były brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o operacji. Prędkości (PSV, EDV, MV) i RI były obliczane automatycznie, a średnica naczynia (adventitia-adventitia) była mierzona ręcznie. Przepływy (mL/min) obliczano na podstawie parametrów zaproponowanych przez producenta: pole przekroju poprzecznego (0,785xD2, w cm2) x średnia prędkość uśredniona w czasie (MV, w cm/s) x współczynnik konwersji (0,06). Wszystkie pomiary przed- i śródoperacyjne wykonywano zawsze w tym samym miejscu.Przepływ z dostępu naczyniowego oceniano na podstawie przepływu przez proksymalną tętnicę jako najbardziej wiarygodną metodę,18,19 odrzucając wskaźniki przepływu żylnego (mniej wiarygodne18,19 i ze względu na istnienie kilku żył odprowadzających, które w wielu przypadkach wpływają na tę interpretację). Całkowity dystalny tętniczy przepływ perfuzji nie był obliczony, ponieważ jest kilka drenujących dystalnych tętnic (promieniowa, łokciowa, międzykostna) , które powinny być dodane i z powodu technicznej i komputerowej złożoności , która to pociąga za sobą, pomimo, zmiany w dystalnym promieniowym przepływie tętnicy były obliczone i uważane za oszacowanie ogólnych zmian w dystalnej perfuzji.
Statystyka
Statystyki częstotliwości i statystyki opisowe zostały uzyskane, a porównania zostały wykonane przy użyciu oprogramowania SPSS, wersja 19.0, opisując mediany i zakresy lub zakresy międzykwartylowe (25-75 percentyli) i procenty. Zmiany w przepływach definiowano jako procent zmiany (/preoperative) i opisywano jako mediany i zakresy międzykwartylowe. Różnice statystyczne między grupami oceniano za pomocą testu rang Wilcoxona dla porównań przepływów przedoperacyjnych. Miary czasu do zdarzenia analizowano za pomocą analizy przeżycia Kaplana-Meiera, z szacowanymi odsetkami w 12 i 24 miesiącu. Wartość P
WYNIKI
14 pacjentów włączonych do tego badania (57% mężczyzn, mediana wieku 72 lata) miało wysoki odsetek chorób współistniejących (86% nadciśnienie tętnicze, 78% historia palenia tytoniu, 71% dyslipidemia, 57% choroba niedokrwienna serca, 43% cukrzyca, 29% ciężka objawowa choroba tętnic obwodowych, 21% przewlekła obturacyjna choroba płuc). Wszyscy byli leczeni nerkozastępczo metodą hemodializy od mediany 1,1 roku (zakres od 0,2 do 5,1), chociaż właściwy dostęp tętniczo-żylny wykonano 1,5 roku wcześniej (zakres od 0,1 do 12,7), w 50% przypadków był to dostęp wtórny. U wszystkich występował objawowy zespół steal (stopień II: 2, stopień III: 8, stopień IV: 4).
Oryginalne dostępy AVF opisano w tabeli 1. Wszystkie z nich były proksymalnymi przetokami z żyłą odpływową dogłowową lub podstawną, lub obiema. Jak już opisywano w przetokach brachio-basilic side to side, żyła przeszywającą łokciową lub inne bezużyteczne żyły (proksymalna bazilic lub cephalic) były zamknięte lub miały mniej niż 4 mm średnicy. 71% dostępów znajdowało się w lewym ramieniu.
Wszystkie przypadki były leczone przy użyciu techniki interpozycji protetycznej juxta-anastomotic (opisanej powyżej). W 2 przypadkach rozpoznano zwężenia zespoleń tętniczych, które naprawiono dodatkową angioplastyką z użyciem łaty tętniczej. W 8 przypadkach przetok tętniczo-żylnych ramienno-bocznych wykonano również podwiązanie małych, nieprzydatnych żył bocznych (żyły przeszywające lub proksymalna bazyliowa o średnicy poniżej 4 mm), a w 5 transpozycję powierzchowną proksymalnej żyły bazyliowej. Wszystkie przypadki były wykonane w znieczuleniu miejscowym lub regionalnym i jako pacjenci ambulatoryjni bez przyjęcia do szpitala.
Sukces techniczny procedury był 100%. Przed- i pooperacyjna ultrasonografia wykazała natychmiastowe zmniejszenie przepływu z dostępu o 39% (przepływ w tętnicy proksymalnej) i zwiększenie przepływu w tętnicy promieniowej dystalnej o 477% (Tabela 2).
Objawy niedokrwienne całkowicie ustąpiły, a zmiany niedokrwienne zagoiły się po zastosowaniu techniki interpozycji protezy w 12 przypadkach (86%, Rycina 2). Pozostałe dwa przypadki wykazały częściową poprawę z utrzymującym się bólem niedokrwiennym, który ostatecznie wymagał podwiązania dostępu w ciągu trzech miesięcy obserwacji. Niepowodzenie techniczne przypisano nie rozpoznanemu początkowo zwężeniu proksymalnego odcinka tętnicy oraz tętnicy o małym kalibrze i niskim przepływie. Oba przypadki po wstępnej naprawie charakteryzowały się najmniejszym wzrostem dystalnego przepływu krwi i spadkiem przepływu z dostępu w całej serii. Powikłaniem pooperacyjnym było pęknięcie nadmiernie poszerzonej żyły podstawnej, która została poddana transpozycji powierzchownej, trzy dni po pierwotnym zabiegu, co wymagało podwiązania dostępu na stałe. Nie było żadnych mniejszych lub większych amputacji w jakimkolwiek przypadku po chirurgii albo podczas obserwacji.
Medan follow-up był 12.04 miesięcy (zakres 0.2 do 33.5). Nie było strat w obserwacji, nie było nowych objawów niedokrwienia ani zakrzepicy dostępu i tylko jedna reinterwencja (angioplastyka balonowa) wykonana z powodu zwężenia protezy pośredniej podczas obserwacji. Dlatego też pierwotna, wspomagana pierwotna i wtórna drożność wolna od objawów niedokrwienia wynosiła odpowiednio 78%, 78% i 78% w ciągu 12 miesięcy oraz 62%, 78% i 78% w ciągu 24 miesięcy (ryc. 3).
DISCUSSION
Zespół steal jest spowodowany zmniejszeniem dystalnej perfuzji krwi z powodu proksymalnego preferowanego ujścia przepływu krwi przez żyłę dostępu naczyniowego, z mniejszym oporem niż dystalne łożysko tętnicze.3 Niektóre przypadki zespołu steal można naprawić za pomocą określonych metod leczenia (proksymalne lub dystalne zwężenie tętnicy można zwykle leczyć za pomocą technik wewnątrznaczyniowych, zespoły steal w przetokach radiocefalicznych z powodu kradzieży łuku dłoniowego można naprawić za pomocą DRAL8 lub inne zespoły nadmiernego odpływu żylnego z powodu dużych kolaterali można leczyć za pomocą prostych, nieużytecznych podwiązań żylnych15,16).
Jednakże, w wielu przypadkach proksymalnych dostępów bez tętniczych uszkodzeń albo dużych bezużytecznych żył pobocznych, zespół steal jest bezpośrednio spowodowany przez nadmiar przepływu od tętnicy do żylnego odpływu ze szkodą dla dystalnego systemu tętniczego. W tych przypadkach leczenie zaproponowane przez naszą grupę (wstawienie do zespolenia żylnego segmentu przeszczepu protetycznego 6 mm, selektywna naprawa zwężeń tętniczych za pomocą angioplastyki płatkowej oraz podwiązanie bezużytecznych żył bocznych) częściowo odwraca ten stan, zmniejszając całkowity przepływ przez przetokę i zwiększając perfuzję krwi w odcinku dystalnym. Te zmiany przepływu były widoczne w pomiarach echograficznych. Całkowite zmniejszenie przepływu z dostępu o 39% i zwiększenie przepływu przez dystalną tętnicę promieniową o 477% (wynika z tego, że zmniejszenie przepływu z dostępu odbywa się kosztem zmniejszenia odpływu żylnego, a tym samym zwiększenia perfuzji dystalnej krwi tętniczej). Ponadto wyniki w dwuletniej obserwacji są obiecujące (wspomagana drożność pierwotna i wtórna 78%).
Technika interpozycji protetycznej jest techniką redukcji przepływu (wariant klasycznego bandingu, ale z kontrolą średnicy i długości), zwiększając w ten sposób ciśnienie perfuzji tętniczej dystalnej. Inne techniki redukcji przepływu były skuteczne, ale ich wyniki są nieprzewidywalne. Najczęściej stosowaną na świecie jest banding, polegający na częściowym podwiązaniu żyły zespolenia. Chociaż w niektórych przypadkach jest ono skuteczne, wiąże się z brakiem spójności wyników i wysokim odsetkiem niepowodzeń z powodu zbyt ciasnego lub luźnego podwiązania. W celu zapewnienia średnicy podwiązania opracowano takie techniki, jak banding MILLER (zapewniający średnicę podwiązania za pomocą kulki endoluminalnej),12 banding wspomagany rozszerzadłem20 lub monitorowany śródoperacyjnie za pomocą pomiaru przepływu i ciśnienia cyfrowego,21 dzięki czemu uzyskuje się lepsze wyniki. Zastosowanie segmentów protetycznych jako zewnętrznego opasania, w celu zmniejszenia średnicy żyły13,14, również wykazało lepsze wyniki niż zwykłe opasanie, jednak w zależności od średnicy żyły istnieją obawy związane z ryzykiem zwężenia i zakrzepicy z powodu nadmiaru tkanki fałdu wewnątrz opaski.
Inne techniki, takie jak PAVA lub RUDI10,11 lub interpozycja segmentów protetycznych z długimi pętlami22, są bardziej złożonymi procedurami, w których wykorzystuje się dłuższe segmenty protetyczne i wiąże się z nimi zwiększone ryzyko zakrzepicy, ale mają ten sam cel, co przedstawiona procedura: zmniejszenie przepływu z dostępu poprzez zmniejszenie średnicy naczynia do średnicy interpozycjonowanego segmentu protetycznego, a zatem uzyskuje się ten sam wynik.
Najczęściej stosowaną techniką leczenia zespołu steal jest prawdopodobnie DRIL3,17: zastosowanie pomostowania tętnicy ramienno-łokciowej proksymalnie do dystalnego zespolenia tętniczo-żylnego (zwykle z segmentem żyły odpiszczelowej) plus podwiązanie tętnicy natywnej (pomiędzy pierwotną przetoką a dystalnym zespoleniem omijającym). Tak więc tętnica natywna od początku bypassu do zespolenia tętniczo-żylnego (o mniejszej średnicy niż bypass, a zwłaszcza i zdecydowanie mniejszej niż żyła odpływowa) działa jak zwężenie w odniesieniu do odpływu żylnego. Z tego punktu widzenia i pomimo innych, mniej zrozumiałych wyjaśnień hemodynamicznych, DRIL osiąga ten sam cel co interpozycja protetyczna: powoduje zmniejszenie rozmiarów naczynia łączącego układ tętniczy z odpływem żylnym (w DRIL: tętnicy natywnej, a w technice interpozycji: segmentu protetycznego), aby spowodować zmniejszenie przepływu z tętnicy proksymalnej do żyły i zwiększenie dystalnego przepływu tętniczego. Jednak DRIL wykorzystuje bardziej złożoną technikę o większej chorobowości niż technika interpozycji w tym samym celu, z ryzykiem, że powikłania ominięcia mogą spowodować niedokrwienie ramienia.3 W technice interpozycji okluzja procedury wpływa jedynie na dostęp tętniczo-żylny, a nie na żywotność ramienia. Ponadto DRIL osiągnęła odsetek wczesnych sukcesów i drożności bliski 77%, podobnie jak technika interpozycji protetycznej.
Trzech początkowych powikłań, które wystąpiły w naszej serii, można było prawdopodobnie uniknąć. Powierzchowna transpozycja nadmiernie rozszerzonej żyły zwiększa ryzyko krwawienia i nie powinna była być wykonana, ale zamiast tego zastąpiona dostępem protetycznym. Błąd diagnostyczny polegał na nierozpoznaniu proksymalnego zwężenia tętnicy, które mogło być wcześniej leczone, co pozwoliło na uniknięcie interpozycji protetycznej. A w tętnicach o małym kalibrze naprawy powinny być wykonywane z użyciem protez o mniejszej średnicy (4 mm).
W badaniach ultrasonograficznych i kompresyjnych przetoki stwierdzono dwa przypadki zwężenia tętnicy w dystalnym odcinku pierwotnego zespolenia. Przypadki te wymagały, oprócz interpozycji protetycznej, naprawy za pomocą angioplastyki z użyciem łaty tętniczej. Być może byliby to dobrzy kandydaci do naprawy za pomocą DRIL, oszczędzając zwężenie tętnicze za pomocą bypassu, ale tą techniką leczono oba defekty: zwężenie tętnicze i nadmierny odpływ żylny. Inne procedury, takie jak podwiązanie bezużytecznych żył pobocznych lub powierzchowna transpozycja proksymalnej żyły podstawnej są ważne dla całkowitego zmniejszenia przepływu i zwiększenia użyteczności ostatecznego dostępu.
Jak poprzednio opisano, w bocznych przetokach ramienno-udowych z bezużytecznym drenażem żył pobocznych (proksymalna żyła podstawna lub żyły perforujące łokciowe), proste podwiązanie tych żył może być wystarczające do rozwiązania zespołu steal.15 Biorąc jednak pod uwagę nasze wcześniejsze złe doświadczenia z tą techniką oraz trudności i niewiarygodność obliczania przepływu w żyłach pobocznych za pomocą echo-Dopplera, zwłaszcza w przypadku perforującej żyły łokciowej (trudnej do zmierzenia lub selektywnego ucisku), zdecydowaliśmy się na podwiązanie tych żył pobocznych, gdy były drożne i miały średnicę większą niż 4 mm. Dopiero gdy były mniejsze, do podwiązania dodawaliśmy technikę interpozycji protetycznej, gdyż proste podwiązanie mogło być przyczyną niepowodzenia zabiegu z powodu niedostatecznej redukcji przepływu dostępowego. Być może w przyszłości, kierując się przedstawionymi wynikami, ultrasonograficzne monitorowanie śródoperacyjnych przepływów przed i po podwiązaniu prostych kolaterali (a nie ich średnicy lub systematyczne proste podwiązywanie i obserwacja kliniczna) mogłoby pomóc w określeniu, które z dostępów bocznych wymagają wykonania techniki interpozycji protetycznej.
Do tego badania wykorzystano przenośny konwencjonalny aparat dupleksowy do pomiaru średnic morfologicznych i przepływów. Mimo dużej przydatności, łatwości użycia nawet w warunkach śródoperacyjnych i dostępności w większości placówek, szacowane przepływy mogą być wyższe i wykazują niską korelację z innymi, bardziej wiarygodnymi technikami (ultrasonograficzny wskaźnik rozcieńczenia lub ilościowe wskaźniki koloru prędkości); przyczyną jest prawdopodobnie duża wrażliwość konwencjonalnego Dopplera na przepływy turbulentne.23 Właśnie z tego powodu wiele grup zaleca pomiar przepływu w proksymalnej tętnicy jako oszacowanie zakresu przepływu z dostępu, unikając pomiaru w żyle: ma ona lepszy związek z przepływem z dostępu, ma bardziej laminarny przepływ, regularną ścianę, okrągłą powierzchnię i trudniej ją ucisnąć sondą.18,19 To był powód, dla którego szacowano przepływ z dostępu tętniczo-żylnego przez proksymalny przepływ tętniczy.
Istnieje kilka ograniczeń ważności naszego badania: jest to krótka seria, bez grupy kontrolnej, w której porównania są trudne, a pomiary ultrasonograficzne mogą mieć błędy systemowe. Ponadto, jak już omówiono, w niektórych przypadkach w serii proste podwiązanie żył bocznych mogło być alternatywnym leczeniem do interpozycji plus podwiązanie żył bocznych.
W podsumowaniu, interpozycja segmentu przeszczepu protetycznego w żyle juxta-anastomotic, z selektywną naprawą zwężenia tętnicy z angioplastyką łaty i podwiązaniem bezużytecznych żylnych kolaterali, może skutecznie leczyć symptomatyczny zespół kradzieży spowodowany przez tętniczo-żylny dostęp naczyniowy, zwiększając dystalną perfuzję tętniczą i zmniejszając przepływ dostępu. Pomimo kilku błędów, których można było uniknąć w naszej serii, technika ta jest obiecująca w dwuletniej obserwacji. Możliwe wskazania to objawowe zespoły steal (stopień II-IV) w proksymalnych dostępach tętniczo-żylnych bez towarzyszących zmian w tętnicach proksymalnych lub dużych, bezużytecznych kolaterali żylnych oraz wykazany nadprzepływ.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów związanego z treścią tego artykułu.
Tabela 1. Opis typów dostępów tętniczo-żylnych uwzględnionych w serii.
Tabela 2. Porównanie przepływów przed i pooperacyjnych w tętnicy ramiennej bliższej i tętnicy promieniowej dalszej (mediany i zakresy międzykwartylowe oraz % zmiany)
Rycina 1. Obrazy śródoperacyjne interpozycji segmentu protetycznego , jeden (B) z dodatkowym podwiązaniem nieużytecznych żył pobocznych (żyła bazyliowa proksymalna).
Ryc. 2. Zmiana niedokrwienna w 5. palcu ręki, wtórna do zespołu kradnięcia spowodowanego przetoką tętniczo-żylną ramienno-głowową (A); poprawa stanu zmiany 2 tygodnie po naprawie techniką przeszczepu interpozycyjnego (B).
Rysunek 3. Funkcja przeżycia Kaplana-Meiera.
.