Typowe leczenie ostrej białaczki szpikowej (z wyjątkiem APL)
Leczenie większości pacjentów z ostrą białaczką szpikową (AML) jest zwykle podzielone na 2 fazy chemioterapii (chemio):
- Indukcja remisji (często nazywana po prostu indukcją)
- Konsolidacja (leczenie po remisji)
Podtyp ostrej białaczki promielocytowej (APL) AML jest leczony inaczej.
Leczenie AML zwykle należy rozpocząć jak najszybciej po jej zdiagnozowaniu, ponieważ może ona postępować bardzo szybko. Czasami konieczne jest rozpoczęcie innego rodzaju leczenia, jeszcze zanim chemioterapia będzie miała szansę zadziałać.
Leczenie leukostazy
Niektórzy pacjenci z AML mają bardzo dużą liczbę komórek białaczkowych we krwi w momencie postawienia pierwszej diagnozy, co może powodować problemy z normalnym krążeniem krwi. Nazywa się to leukostazą. Chemioterapia może trwać kilka dni, aby obniżyć liczbę komórek białaczkowych we krwi. W międzyczasie, leukafereza (czasami nazywana po prostu ferezą) może być stosowana przed chemioterapią.
W leukaferezie, krew pacjenta jest przepuszczana przez specjalną maszynę, która usuwa białe krwinki (w tym komórki białaczki) i zwraca resztę krwi pacjentowi. Wymagane są dwie linie dożylne (IV) – krew jest usuwana przez jedną IV, przechodzi przez maszynę, a następnie jest zwracana pacjentowi przez drugą IV. Czasami do wykonania fererezy umieszcza się jeden duży cewnik w żyle na szyi lub pod obojczykiem, zamiast stosowania linii infuzyjnych w obu ramionach. Ten rodzaj cewnika nazywany jest centralnym cewnikiem żylnym (CVC) lub linią centralną i ma wbudowane obie kroplówki.
Ten zabieg obniża liczbę krwinek od razu. Efekt jest tylko na krótki czas, ale może pomóc, dopóki chemioterapia nie będzie miała szansy zadziałać.
Indukcja
Ta pierwsza faza leczenia ma na celu szybkie pozbycie się jak największej liczby komórek białaczki. Jak intensywne jest leczenie może zależeć od wieku i stanu zdrowia danej osoby. Lekarze często podają najbardziej intensywną chemioterapię osobom poniżej 60 roku życia, ale niektórzy starsi pacjenci w dobrym stanie zdrowia mogą korzystać z podobnego lub nieco mniej intensywnego leczenia.
Ludzie, którzy są znacznie starsi lub są w złym stanie zdrowia mogą nie radzić sobie z intensywną chemioterapią. Leczenie tych pacjentów omówiono poniżej.
Wiek, stan zdrowia i inne czynniki muszą być brane pod uwagę przy rozważaniu opcji leczenia. Na przykład, osoby, których komórki białaczki mają pewne zmiany w genach lub chromosomach, mają większe szanse na odniesienie korzyści z pewnych rodzajów leczenia.
W przypadku młodszych pacjentów, takich jak ci poniżej 60 roku życia, indukcja często obejmuje leczenie dwoma lekami chemioterapeutycznymi:
- Cytarabina (ara-C)
- Lek antracyklinowy, taki jak daunorubicyna (daunomycyna) lub idarubicyna
Jest to czasami nazywane schematem 7 + 3, ponieważ polega na otrzymywaniu cytarabiny w sposób ciągły przez 7 dni, wraz z krótkimi wlewami leku antracyklinowego w każdym z pierwszych 3 dni.
W niektórych sytuacjach, trzeci lek może być również dodany, aby spróbować poprawić szanse na remisję:
- W przypadku pacjentów, których komórki białaczki mają mutację genu FLT3, wraz z chemioterapią może być podawany lek terapii celowanej – midostauryna (Rydapt). Lek ten przyjmuje się dwa razy dziennie w postaci tabletki.
- Dla pacjentów, których komórki białaczki mają białko CD33, do chemioterapii można dodać lek celowany – gemtuzumab ozogamicynę (Mylotarg).
- Dodanie do chemioterapii leku – kladrybiny może być kolejną opcją dla niektórych osób.
Pacjenci ze słabą wydolnością serca mogą nie być w stanie być leczeni antracyklinami, więc mogą być leczeni innym lekiem chemioterapeutycznym, takim jak fludarabina (Fludara) lub etopozyd.
W rzadkich przypadkach, gdy białaczka rozprzestrzeniła się do mózgu lub rdzenia kręgowego, chemioterapia może być również podawana do płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF). Radioterapia może być również stosowana.
Pacjenci zazwyczaj muszą pozostać w szpitalu podczas indukcji (i ewentualnie przez jakiś czas po niej). Indukcja niszczy większość normalnych komórek szpiku kostnego, jak również komórki białaczki, więc większość pacjentów rozwija niebezpiecznie niską liczbę krwi i może być bardzo chora. Większość pacjentów potrzebuje antybiotyków i transfuzji preparatów krwiopochodnych. Leki podnoszące liczbę białych krwinek (zwane czynnikami wzrostu) mogą być również stosowane. Liczba krwinek zwykle pozostaje niska przez kilka tygodni.
Około tygodnia po chemioterapii lekarz wykona biopsję szpiku kostnego. Powinna ona wykazać niewiele komórek szpiku kostnego (hipokomórkowy szpik kostny) i tylko niewielką część blastów (stanowiących nie więcej niż 5% szpiku kostnego), aby białaczkę można było uznać za będącą w remisji. Większość osób z białaczką przechodzi w remisję po pierwszej rundzie chemioterapii. Jeśli jednak biopsja wykaże, że w szpiku kostnym nadal znajdują się komórki białaczki, może zostać podana kolejna runda chemioterapii, z zastosowaniem tych samych leków lub innego schematu. Czasami w tym momencie zalecany jest przeszczep komórek macierzystych. Jeśli z biopsji szpiku kostnego nie wynika jasno, czy białaczka nadal tam jest, kolejna biopsja szpiku kostnego może być wykonana ponownie za około tydzień.
W ciągu następnych kilku tygodni normalne komórki szpiku kostnego powrócą i zaczną wytwarzać nowe komórki krwi. Lekarz może w tym czasie wykonać inne biopsje szpiku kostnego. Kiedy liczba komórek krwi powróci do normy, lekarz ponownie sprawdzi komórki w próbce szpiku kostnego, aby sprawdzić, czy białaczka jest w remisji.
Indukcja remisji zwykle nie niszczy wszystkich komórek białaczki, a niewielka ich liczba często pozostaje. Bez terapii poremisyjnej (konsolidacji), białaczka prawdopodobnie powróci w ciągu kilku miesięcy.
Konsolidacja (terapia poremisyjna)
Indukcję uważa się za udaną, jeśli osiągnięta zostanie remisja. Następnie podaje się dalsze leczenie (zwane konsolidacją), aby spróbować zniszczyć pozostałe komórki białaczki i zapobiec nawrotowi choroby.
Konsolidacja dla młodszych pacjentów
Dla młodszych pacjentów (zazwyczaj tych poniżej 60 roku życia), główne opcje leczenia konsolidacyjnego to:
- Kilka cykli chemioterapii z dużą dawką cytarabiny (ara-C) (czasami znanej jako HiDAC)
- Allogeniczny (od dawcy) przeszczep komórek macierzystych
- Autologiczny przeszczep komórek macierzystych
Najlepsza opcja dla każdej osoby zależy od ryzyka powrotu białaczki po leczeniu, a także od innych czynników.
W przypadku HiDAC cytarabina jest podawana w bardzo wysokich dawkach, zwykle przez 5 dni. Jest to powtarzane co około 4 tygodnie, zwykle w sumie przez 3 lub 4 cykle. W przypadku osób, które podczas indukcji otrzymały lek celowany – midostaurynę (Rydapt), jest on zazwyczaj kontynuowany podczas konsolidacji. Ponownie, każda runda leczenia jest zazwyczaj podawana w szpitalu ze względu na ryzyko poważnych skutków ubocznych.
Dla pacjentów, którzy otrzymali chemioterapię plus lek celowany gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) podczas terapii indukcyjnej, podobny schemat może być stosowany podczas konsolidacji.
Innym podejściem po terapii indukcyjnej jest podawanie bardzo wysokich dawek chemioterapii, po której następuje albo allogeniczny (od dawcy) albo autologiczny (własny pacjenta) przeszczep komórek macierzystych. Stwierdzono, że przeszczepy komórek macierzystych zmniejszają ryzyko powrotu białaczki bardziej niż standardowa chemioterapia, ale są one również bardziej narażone na poważne powikłania, w tym zwiększone ryzyko zgonu w wyniku leczenia.
Konsolidacja dla pacjentów, którzy są starsi lub mają inne problemy zdrowotne
Pacjenci starsi lub w złym stanie zdrowia mogą nie być w stanie tolerować intensywnego leczenia konsolidacyjnego. Często podawanie im bardziej intensywnego leczenia zwiększa ryzyko poważnych działań niepożądanych (w tym zgonu związanego z leczeniem), nie przynosząc większych korzyści. Pacjenci ci mogą być leczeni:
- Cytarabiną w dużej dawce (zwykle nie tak dużej jak u młodszych pacjentów)
- Cytarabiną w standardowej dawce, ewentualnie razem z idarubicyną, daunorubicyną lub mitoksantronem (U osób, które podczas indukcji otrzymały lek celowany – midostaurynę (Rydapt), jest on zwykle kontynuowany również podczas konsolidacji).)
- Non-myeloablacyjny przeszczep komórek macierzystych (miniprzeszczep)
Inną opcją dla niektórych osób, u których AML przechodzi w remisję po indukcji (lub nawet po konsolidacji) może być leczenie doustną azacytydyną (Onureg).
Czynniki wpływające na wybór leczenia konsolidującego
Nie zawsze jest jasne, która opcja leczenia jest najlepsza w przypadku konsolidacji. Każda z nich ma zalety i wady. Lekarze biorą pod uwagę kilka czynników przy zalecaniu rodzaju terapii, jaką powinien otrzymać pacjent. Należą do nich:
- Ile kursów (cykli) chemioterapii potrzebnych było do uzyskania remisji. Jeśli potrzeba było więcej niż jednego, niektórzy lekarze zalecają, aby pacjent otrzymał bardziej intensywny program, który może obejmować przeszczep komórek macierzystych.
- Dostępność brata, siostry lub dawcy niespokrewnionego, który pasuje do typu tkanki pacjenta. Jeśli zostanie znaleziona wystarczająco bliska zgodność tkankowa, allogeniczny (od dawcy) przeszczep komórek macierzystych może być opcją, szczególnie dla młodszych pacjentów.
- Możliwość pobrania od pacjenta komórek szpiku kostnego wolnych od białaczki. Jeśli badania laboratoryjne wykażą, że pacjent jest w remisji, pobranie komórek macierzystych ze szpiku kostnego lub krwi pacjenta do autologicznego przeszczepu komórek macierzystych może być opcją. Komórki macierzyste pobrane od pacjenta zostaną oczyszczone (poddane obróbce w laboratorium w celu usunięcia lub zabicia wszelkich pozostałych komórek białaczki) w celu zmniejszenia szans na nawrót choroby.
- Obecność jednego lub więcej niekorzystnych czynników prognostycznych, takich jak pewne zmiany w genach lub chromosomach, bardzo wysoka początkowa liczba białych krwinek, AML, która rozwija się z wcześniejszego zaburzenia krwi lub po leczeniu wcześniejszego nowotworu, lub rozprzestrzenianie się AML do ośrodkowego układu nerwowego. Czynniki te mogą skłonić lekarzy do zalecenia bardziej agresywnej terapii, takiej jak przeszczep komórek macierzystych. Z drugiej strony, w przypadku osób z dobrymi czynnikami prognostycznymi, takimi jak korzystne zmiany w genach lub chromosomach, wielu lekarzy może zalecić wstrzymanie się z przeszczepem komórek macierzystych do czasu nawrotu choroby.
- Wiek pacjenta i ogólny stan zdrowia. Starsi pacjenci lub osoby z innymi problemami zdrowotnymi mogą nie być w stanie tolerować niektórych poważnych skutków ubocznych, które mogą wystąpić w przypadku chemioterapii w dużych dawkach lub przeszczepu komórek macierzystych.
- Życzenia pacjenta. Istnieje wiele kwestii związanych z jakością życia, które należy rozważyć. Ważną kwestią jest większe prawdopodobieństwo śmierci w wyniku zastosowania chemioterapii w dużych dawkach lub przeszczepu komórek macierzystych. Ta i inne kwestie muszą zostać omówione między pacjentem a lekarzem.
Przeszczep komórek macierzystych to intensywne leczenie obarczone realnym ryzykiem poważnych powikłań, w tym zgonu, a ich dokładna rola w leczeniu AML nie zawsze jest jasna. Niektórzy lekarze uważają, że jeśli pacjent jest wystarczająco zdrowy, aby wytrzymać przeszczep allogeniczny i dostępny jest zgodny dawca, opcja ta oferuje najlepsze szanse na długoterminowe przeżycie. Inni uważają, że badania nie wykazały tego jednoznacznie i że w niektórych przypadkach przeszczep powinien być zarezerwowany na wypadek, gdyby białaczka powróciła po standardowym leczeniu. Jeszcze inni uważają, że przeszczep komórek macierzystych powinien być przeprowadzony, jeśli białaczka może powrócić na podstawie pewnych zmian w genach lub chromosomach. Badania w tej dziedzinie nadal sprawdzają, którzy pacjenci z AML odnoszą największe korzyści z przeszczepu komórek macierzystych i jaki rodzaj przeszczepu jest najlepszy w danej sytuacji.
Leczenie słabych lub starszych dorosłych
Leczenie AML u osób poniżej 60 roku życia jest dość standardowe. Obejmuje ono cykle intensywnej chemioterapii, czasami wraz z przeszczepem komórek macierzystych (jak omówiono powyżej). Wielu pacjentów w wieku powyżej 60 lat jest wystarczająco zdrowych, aby być leczonych w ten sam sposób, chociaż czasami chemioterapia może być mniej intensywna.
Ludzie, którzy są znacznie starsi lub mają słabe zdrowie, mogą nie być w stanie tolerować tego intensywnego leczenia. W rzeczywistości, intensywna chemioterapia może faktycznie skrócić ich życie. Leczenie tych pacjentów często nie jest podzielone na fazę indukcji i konsolidacji, ale może być podawane co jakiś czas, tak długo jak wydaje się to pomocne.
Opcje dla ludzi, którzy są starsi lub są w złym stanie zdrowia mogą obejmować:
Chemioterapię o niskiej intensywności z lekiem takim jak cytarabina w małej dawce (LDAC), azacytydyna (Vidaza) lub decytabina (Dacogen)
Chemioterapię o niskiej intensywności plus lek celowany, taki jak wenetoklaks (Venclexta) lub glasdegib (Daurismo)
Sam lek celowany, taki jak:
- Gemtuzumab ozogamicyna (Mylotarg), jeśli komórki AML mają białko CD33
- Iwosidenib (Tibsovo), jeśli komórki AML mają mutację genu IDH1
- Enasidenib (Idhifa), jeśli w komórkach AML występuje mutacja genu IDH2
Niektórzy pacjenci mogą zrezygnować z chemioterapii i innych leków i zamiast tego wybrać leczenie podtrzymujące. Skupia się ona na leczeniu wszelkich objawów lub powikłań, które wystąpią i utrzymaniu osoby w jak najbardziej komfortowej sytuacji.