Ultrasound-guided gastrocnemius recession: a new ultra-minimally invasive surgical technique

Ultrasound-guided gastrocnemius recession: a new ultra-minimally invasive surgical technique

Wykonaliśmy badanie pilotażowe z udziałem 22 zwłok, aby upewnić się, że technika ta jest skuteczna i bezpieczna. U żadnego z osobników nie zaobserwowano uszkodzeń nerwowo-naczyniowych. W drugiej fazie wykonaliśmy recesję mięśnia brzuchatego u 23 pacjentów (25 przypadków) z różnymi problemami. Ciasnotę mięśnia brzuchatego oceniano klinicznie za pomocą testu Silfverskiölda. U większości pacjentów zabiegi były łączone z innymi ultra-minimalnie inwazyjnymi technikami, wszystkie wykonywane w znieczuleniu miejscowym plus sedacja, bez konieczności niedokrwienia kończyny dolnej lub zakładania szwów.

W grupie 10 pacjentów, w tym 1, u którego wykonano jednoczesną obustronną recesję (11 przypadków), wskazaniem do zabiegu była nieinwazyjna tendinopatia Achillesa. W tej grupie wykonano pod kontrolą ultrasonograficzną tenotomię Achillesa lub uwolnienie paratenonu z recesją mięśnia brzuchatego. U 3 pacjentów (4 przypadki, w tym pacjent, u którego wykonano jednoczasową obustronną recesję) wskazaniem do zabiegu była stopa koślawa. Równocześnie wykonywano powięziotomię plantarną pod kontrolą USG. U 5 pacjentów wskazaniem do jej wykonania była retrakcja mięśnia brzuchatego łydki przy obecności zapalenia powięzi podeszwowej. Selektywna fasciotomia plantarna była połączona z recesją mięśnia brzuchatego. U 5 pacjentów wskazaniem była metatarsalgia i przeciążenie przodostopia bez hammertoe i innych schorzeń przodostopia.

Populacja badana składała się z 18 mężczyzn i 5 kobiet. Średnia wieku wynosiła 42 lata (13-61). Pacjenci ze stopą płaską byli w wieku 13, 14 i 15 lat. Przedział wiekowy pacjentów z tendinopatią Achillesa lub zapaleniem powięzi wynosił 37-51 lat. Wśród nich byli biegacze i triathloniści. Przedział wiekowy pacjentów z metatarsalgią wynosił 50-61 lat.

Wszyscy pacjenci byli wcześniej wielokrotnie leczeni i mieli co najmniej 6 miesięcy leczenia zachowawczego przed operacją, w tym modyfikację codziennej aktywności, ortezy na noc, programy rozciągające i fizykoterapię. Jednak ich objawy nie ustąpiły. Średni czas trwania objawów wynosił od 1 do 5 lat.

Technika chirurgiczna

Zestaw narzędzi obejmował długie igły (16-gauge, 1.7-mm średnicy Abbocath; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, USA), kiret prosty w kształcie litery V, tępy dissektor, nóż hakowy (Aesculap 2,3 mm (HH060R) oraz aparat ultrasonograficzny (Alpinion ECube15) z przetwornikiem liniowym 10-17-MHz i pakietem oprogramowania Needle Vision Plus™ (ryc. 1). 1).

Zabieg wykonujemy zawsze z udziałem 2 chirurgów. Dzięki temu pierwszy chirurg może skupić się na dokładnym ustawieniu instrumentów i wykonać nacięcie używając dwóch rąk w celu stabilizacji skalpela. Drugi chirurg może trzymać sondę i asystować przy procedurach technicznych (np. zgięcie grzbietowe kostki podczas przecinania ścięgna) lub wprowadzaniu instrumentów.

Ultrasound-guided ultra-minimally invasive gastrocnemius recession was performed with the patient in the prone position. Nie używano opaski uciskowej i nie było wymagane znieczulenie rdzeniowe. W razie potrzeby stosowano znieczulenie miejscowe oraz sedację. Pierwszy etap obejmował lokalizację nerwu strzałkowego i naczyń, ponieważ jest ona różna u różnych osób. Nerw ten znajduje się w dystalnej trzeciej części nogi, w okolicy kostki, bocznie od ścięgna Achillesa. Trzymając głowicę w płaszczyźnie poprzecznej (oś krótka), podążamy za nerwem proksymalnie, od dystalnej i bocznej części nogi, przy kostce, do okolicy proksymalnej, aż do zlokalizowania punktu wejścia. Następnie zaznaczamy miejsce wejścia. Nerwy można zidentyfikować za pomocą sondy w płaszczyźnie poprzecznej, stosując ten ruch od dystalnego do proksymalnego, ponieważ pojawiają się one jako okrągłe struktury, które pozostają niezmienne pomimo zmiany pozycji sondy (ryc. 2). W osi krótkiej większe nerwy są obserwowane jako wzór plastra miodu, chociaż nerw strzałkowy jest zbyt mały, aby można było zaobserwować ten wzór.

Nerw zwykle biegnie przyśrodkowo, aby skrzyżować się ze ścięgnem mięśnia brzuchatego łydki w środkowej trzeciej części nogi.

Punkt wybrany do recesji znajduje się 2-3 cm dystalnie od głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki. Recesja jest wykonywana przez pojedyncze 1-2-mm nacięcie. Czasami konieczne są 2 nacięcia, aby dopasować się do kształtu mięśnia brzuchatego łydki i dokończyć resekcję.

Preferujemy umieszczenie portalu w pobliżu nerwu strzałkowego, aby zachować kontrolę nad końcówką igły. W wybranym miejscu wstrzykujemy znieczulenie pod powięź i tworzymy przestrzeń roboczą między nerwem a leżącą pod nim powięzią i ścięgnem mięśnia brzuchatego łydki. Ten ważny etap jest łatwy do wykonania dzięki ultrasonograficznemu wstrzykiwaniu znieczulenia i tępej dysekcji. Jeśli punkt wejścia znajduje się zbyt daleko od nerwu, trudniej jest kontrolować końcówkę i kierunek, ponieważ igła jest elastyczna.

Wprowadzamy 2 proste kirety w kształcie litery V (małą i średnią) prowadzone przez igłę w celu powiększenia punktu wejścia w powięzi. Prowadzenie instrumentów w kierunku mięśnia umożliwia przejście pod nerwem bez jego uszkodzenia. Uszczelnienie miejsca wprowadzenia żelem betadynowym™ zapobiega przedostawaniu się pęcherzyków powietrza i zniekształcaniu obrazu ultrasonograficznego.

Następnie przesuwamy tępy dissektor aż do przyśrodkowej granicy ścięgna mięśnia brzuchatego łydki, gdzie pod bezpośrednią kontrolą ultrasonograficzną możemy łatwo wprowadzić zwykły lub chowany nóż hakowy i posuwać go tak daleko, jak pozwala na to krzywizna łydki, bez przebijania powięzi powierzchownej. Nóż hakowy wprowadzamy zgodnie z krzywizną ostrza tak, aby nie powiększać nacięcia i przesuwamy się w kierunku przyśrodkowej granicy ścięgna w płaszczyźnie poziomej i z głowicą ustawioną w pozycji poprzecznej. Na przyśrodkowej granicy ścięgna obracamy ostrze o 90° w kierunku ścięgna i rozpoczynamy przecinanie ścięgna w kierunku przyśrodkowym do bocznego.

Na tym etapie rozciągamy ścięgno poprzez zgięcie grzbietowe stopy, aby utrzymać pozycję nogi i uniknąć utraty kierunku cięcia. Jeśli portal znajduje się na bocznej granicy ścięgna i możemy dotrzeć do jego przyśrodkowej granicy, powtarzamy tę czynność raz lub dwa razy i operacja jest zakończona. Jeśli portal znajduje się bardziej przyśrodkowo, powtarzamy poprzednie dwa kroki w kierunku przyśrodkowej i bocznej części ścięgna mięśnia brzuchatego łydki i kończymy recesję. Jeśli średnica i kształt łydki utrudniają wykonanie zabiegu w jednym kroku, otwierany jest kolejny portal i dokańczana jest recesja zgodnie z poprzednimi krokami (Ryc. 3).

Używamy tępego dissektora, aby upewnić się, że nie ma napięcia w ścięgnie.

Badamy zakres ruchu stawu skokowego bezpośrednio po operacji, najpierw biernie. Ponieważ znieczulenie jest miejscowe, wkrótce po zabiegu pacjent może aktywnie zginać stopę grzbietowo i podłużnie. Nie ma potrzeby zakładania szwów. Używamy plastikowych pasków samoprzylepnych i bandaża elastycznego (Ryc. 4).

Protokół rehabilitacyjny

Bezpośrednio po operacji zachęca się do aktywnego zgięcia grzbietowego i zgięcia podeszwowego stawu skokowego. Pacjenci mogą chodzić o kulach łokciowych z częściowym obciążeniem w dniu operacji. But ortopedyczny może być stosowany u pacjentów, którzy przeszli tenotomię Achillesa.

Pełne noszenie ciężaru ciała jest dozwolone po 3 do 7 dniach, w zależności od bólu i dyskomfortu. But można usunąć po 1-2 tygodniach, chociaż większość naszych pacjentów usunęła go w ciągu kilku dni; dlatego nie zalecamy już butów ortopedycznych, a jedynie kule. Pacjenci mogą przejść na zwykłe obuwie i rozpocząć fizjoterapię oraz uprawianie sportu. Ekscentryczne ćwiczenia rozciągające łydkę mogą być rozpoczęte tak szybko, jak są tolerowane.

Ocena wyników

Ból był oceniany za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) (od 0 do 10 ) na początku, 1 tydzień, 1 miesiąc, 3 miesiące, 6 miesięcy i 1 rok po operacji u wszystkich z wyjątkiem 1 pacjenta, u którego obserwacja była krótsza. Ból oceniano również za pomocą skali Ankle-Hindfoot Score of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (ból, 40 punktów; funkcja, 50 punktów; ustawienie, 10 punktów) na początku, 1 miesiąc, 3 miesiące, 6 miesięcy i 1 rok po operacji.

Przeanalizowano również inne zmienne, takie jak zdolność do samodzielnego, wygodnego utrzymywania ciężaru ciała w pozycji stojącej po operacji, siłę łydek lub dni przyjmowania leków przeciwbólowych. Ocenialiśmy statystyczne różnice między przedoperacyjnym i pooperacyjnym wynikiem funkcjonalnym (VAS i AOFAS Ankle-Hindfoot Score) używając powtarzanych środków, nieparametrycznego testu Friedmana, dla więcej niż dwóch środków, oraz testu Wilcoxona Signed-rank, aby określić, gdzie leżą specyficzne różnice, używając poprawki Bonferroniego.

Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu SPSS 11.0 for Windows, a istotność statystyczną ustalono na poziomie α < 0,05 przy użyciu testu dwuogonowego.