Why I Avoid Passive Flexion of the DIP Joint
February 2011 No. 12
DLACZEGO UNIKAM PASYWNEGO ZGIĘCIA STAWU DIP
Judy Colditz, OT/L, CHT, FAOTA
Na każdym kursie szynowania, który prowadzę, jeden lub więcej uczestników pyta o konstrukcję złożonej szyny zgięciowej na palec. Moja odpowiedź jest zawsze taka sama: Zrobiłem już jedną taką szynę w swojej karierze i nie wyobrażam sobie zrobienia kolejnej!!!!! Wielu z Was będzie zszokowanych moim stwierdzeniem…pozwólcie, że zobaczę czy mogę to wyjaśnić.
Staw DIP: Wewnątrzpochodne rozciągnięcie kontra zewnątrzpochodne zgięcie
Rozciągnięcie stawu międzypaliczkowego dystalnego (DIP) jest głównie napędzane przez mięśnie wewnątrzpochodne palców poprzez złożoną mieszankę włókien ścięgnistych, które przechodzą przez stawy śródręczno-paliczkowe (MP) i międzypaliczkowe bliższe (PIP) zanim dotrą do stawu DIP.
Rozciąganie jest skomplikowanym, skoordynowanym ruchem, bez użycia znacznej siły. W przeciwieństwie do samoistnego wyprostu w stawie DIP, zgięcie w stawie DIP jest napędzane przez silny zginacz zewnętrzny: flexor digitorum profundus (FDP). FDP posiada zarówno mocny brzusiec mięśniowy, jak i nieuszkodzone pojedyncze ścięgno, które przechodzi pod mechanicznie wydajnym systemem bloczków. Mówiąc prościej: Siła dostępna dla zgięcia stawu DIP jest znacznie większa niż siła dostępna dla wyprostu stawu DIP.
Dlaczego więc faworyzować silniejszy ruch przy szynowaniu? FDP ma moc mobilizowania stawu DIP do zgięcia.
Normalny skoordynowany ruch stawów PIP i DIP
Złożona anatomia aparatu grzbietowego wymaga, aby dwa sąsiadujące stawy dystalne o różnych rozmiarach poruszały się w sposób skoordynowany. Ruch poprzeczny/wolicjonalny pasm bocznych w stawie PIP podczas zgięcia zapewnia wystarczającą długość, aby umożliwić zgięcie stawu DIP. Dlatego też, praca nad uzyskaniem izolowanego zgięcia w stawie DIP jest nielogiczna, gdyż nie odzwierciedla normalnego skoordynowanego ruchu stawu. (Wyraźnym wyjątkiem jest zgięcie stawu DIP z jednoczesnym wyprostem stawu PIP w celu usunięcia przewlekłej deformacji typu „boutonniere”.)
Złożona szyna zgięciowa
Szyny, które ciągną oba stawy IP palców do zgięcia jednocześnie, zawsze przesuwają staw stawiający mniejszy opór przed przesuwaniem stawu stawiającego większy opór. Tak więc staw najbardziej potrzebujący mobilizacji otrzymuje najmniejszy wpływ!!! Moim zdaniem lepszym sposobem na odzyskanie zgięcia stawów IP jest zablokowanie stawów MP w wyproście (zapobieganie zgięciu), dzięki czemu mięśnie zginacze zewnętrzne mogą bardziej efektywnie poruszać stawami IP w sposób aktywny (aktywny hak). Nawet jeśli staw DIP jest sztywny w wyproście i zgięcie stawu DIP jest początkowo niemożliwe, jeśli FDP może być aktywnie rekrutowany, z czasem mobilizuje staw DIP. Efekt skurczu mięśnia FDP w stawie DIP może być wzmocniony poprzez przyklejenie małej szyny do ćwiczeń na grzbiet stawu DIP w celu utrzymania stawu DIP w lekkim zgięciu z jednoczesnym umożliwieniem pełnego zgięcia. (Patrz rycina.) Z taką szyną pacjent łatwiej koncentruje się na inicjowaniu aktywnego zgięcia palców w stawie DIP.
(Jest to również użyteczne ćwiczenie podczas pracy nad odzyskaniem wychylenia FDP w strefie 1 & 2 i maksymalnego wychylenia różnicowego FDP/FDS w strefie 2). Przyrost pasywnego zgięcia stawu DIP może być osiągnięty poprzez aktywną rekrutację FDP, chociaż terapeuci zazwyczaj nie uważają, że aktywny ruch może wymusić pasywny przyrost. Jeśli uważamy, że konieczne jest bierne zgięcie stawów DIP i PIP (szynowanie), to przyłożenie określonej siły biernej do bardziej napiętego stawu, przy jednoczesnym utrzymywaniu drugiego stawu zgiętego linią statyczną, zapewni bardziej precyzyjną mobilizację zgięciową bardziej ograniczonego stawu. Trzymanie stawów MP w wyproście nadal będzie pomocne w aktywnej mobilizacji stawów IP.
Mała szyna zastosowana w celu zablokowania stawu DIP w zgięciu, ale pozwalająca na dalsze zgięcie zachęca do aktywnego zgięcia tego stawu, gdy zgina się staw PIP.
Szynoplastyka blokująca zachęca do aktywnego zgięcia stawu DIP, gdy zginają się inne stawy DIP.
Ukryte ograniczenie: Ciasnota mięśni międzykostnych
Każdy palec z ograniczoną ruchomością stawu IP łatwo rozwija adaptacyjne skrócenie mięśni międzykostnych (powszechnie nazywane ciasnotą wewnętrzną) i może rozwinąć adaptacyjne skrócenie mięśni lędźwiowych. To napięcie mięśniowe będzie nadal zapobiegać pełnemu aktywnemu zgięciu stawu IP, nawet gdy stawy IP odzyskają pełne bierne zgięcie. To napięcie (często subtelne) musi zostać zlikwidowane przed odzyskaniem pełnego zgięcia palców. Wydłużenie zarówno mięśnia międzykostnego jak i lędźwiowego uzyskuje się poprzez blokowanie stawów MP w wyproście i zachęcanie do aktywnego zgięcia stawów IP (pięść hakowa).
Wniosek
Wykorzystanie siły FDP może zmobilizować staw DIP do zgięcia i bierne zgięcie/spinanie stawu DIP nie jest konieczne. Odzyskanie aktywnego haka jest najlepszym sposobem na odzyskanie pełnego aktywnego zgięcia palców, włączając w to staw DIP.
Download Clinical Pearl No. 12, Why I Avoid Passive Flexion of the DIP Joint, February 2011
ADDITIONAL SUGGESTED READING
Clinical Pearl No. 30 – Should all Orthoses be 2/3 the Length of the Forearm?
Clinical Pearl No. 26 – Zastosowanie ortezy relatywno-ruchowej w celu odzyskania zgięcia lub wyprostu stawu PIP
Kliniczna Perła Nr 14 – Jak długo należy seryjnie odlewać palec?
Kliniczna Perła Nr 12 – Dlaczego unikam pasywnego zgięcia stawu DIP
Kliniczna Perła Nr 7 – Mocowanie formy pośredniej do powierzchni szyny
Kliniczna Perła Nr 5 – Propozycja „szyny”. 5 – Propozycja „Splintu” dla hipermobilnego nadgarstka
Kliniczna Perła Nr 4 – Skóra, zapomniany materiał do spinania
Kliniczna Perła Nr 3 – Maksymalne wykorzystanie Splintu na palec młotkowaty
Kliniczna Perła Nr. 2 – Pre-Operative Serial Casting for Dupuytren’s Contracture Involving the PIP Joint
Rozdział książki – Therapist’s Management of the Stiff Hand, Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity – 2011
Rozdział książki – Spring-Wire Extension Splinting of the Proximal Interphalangeal Joint, Rehabilitation of the Hand – 1995
Journal Article – Exercise Splint for Effective Single-Finger Active Hook Exercises by Ahearn, D and Colditz, JC, Journal of Hand Therapy – 2005
Journal Article – Lumbrical Tightness: Testing and Stretching, Journal of Hand Surgery 2002
Video Clip – Drawing the Dorsal Apparatus
.