Wszystko o polipach jelita grubego

Wszystko o polipach jelita grubego

Key Takeaways

• Polip jelita grubego jest masa tkanki na wewnętrznej ścianie okrężnicy, która wystaje do okrężnicy „tube.”
• Większość nowotworów jelita grubego wywodzi się z polipa; jednak tylko bardzo niewielki odsetek polipów jelita grubego staje się rakiem.
• Polipy można ogólnie podzielić na takie, które NIE stają się rakiem (polipy nienowotworowe) i takie, które MOGĄ stać się rakiem (polipy nowotworowe).
• Polipy można wykryć za pomocą badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, w tym kolonoskopii.
• Usuwanie polipów, które mogą przekształcić się w raka, zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jelita grubego nawet o 80%.

Co to jest okrężnica?

Okrężnica jest rurą o długości około 5 do 6 stóp, która następnie łączy się z około 6-calową odbytnicą i ostatecznie kończy się odbytem. Dokładna długość okrężnicy jest bardzo zmienna od osoby do osoby. Okrężnica i odbyt stanowią ostatnią część przewodu pokarmowego, który obejmuje jamę ustną, przełyk, żołądek, jelito cienkie i jelito grube.
Okrężnica składa się z kilku części (w kolejności, w jakiej przechodzi przez nie stolec): kątnicy i okrężnicy wstępującej (po prawej stronie), okrężnicy poprzecznej (przechodzi przez brzuch), okrężnicy zstępującej (po lewej stronie) i esicy. Jelito ślepe łączy się z jelitem cienkim, natomiast esica łączy się z odbytnicą. Zadaniem okrężnicy jest zamiana płynnych odpadów w stały stolec. Stolec może spędzić od 10 godzin do kilku dni w okrężnicy, zanim zostanie wydalony przez odbyt.

Co to jest polip okrężnicy?

Polip okrężnicy to masa tkanki na wewnętrznej ścianie okrężnicy, która wystaje do „rury” okrężnicy. Polipy jelita grubego są powszechne, występują u ponad 25% osób w wieku powyżej 60 lat.

Polipy zwykle nie powodują żadnych objawów, ale mogą powodować krwawienie lub, jeśli są bardzo duże i rozwinęły się do raka, częściową lub całkowitą niedrożność jelit. Krwawienie może być widoczne w stolcu lub utajone (co oznacza, że pacjent go nie widzi) i może prowadzić do niedokrwistości z niedoboru żelaza (niska liczba czerwonych krwinek). Niedrożność jelit może powodować nudności, wymioty, rozdęcie brzucha (wzdęcie) i silny ból brzucha. Nierozwiązana niedrożność jelit może prowadzić do perforacji lub pęknięcia ściany jelita grubego, co może zagrażać życiu, jeśli nie jest leczone natychmiast.

Co powoduje polipy jelita grubego?

Polipy jelita grubego rozwijają się z powodu kombinacji czynników środowiskowych i genetycznych. Niektóre czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia polipów jelita grubego to dieta wysokotłuszczowa, dieta z dużą zawartością czerwonego mięsa, a także prawdopodobnie tytoń, palenie papierosów i otyłość. Polipy są bardziej powszechne wraz z wiekiem. Polipy i rak jelita grubego u członków rodziny mogą zwiększać ryzyko, a historia ta powinna być omówiona z pracownikami służby zdrowia.

Jak rozpoznaje się polipy?

Istnieje kilka testów, które mogą być stosowane do wykrywania polipów, a najczęściej stosowanym testem jest kolonoskopia.

Dowiedz się więcej o badaniach dostępnych w ramach badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego.

Jak polipy są związane z rakiem jelita grubego?

Większość nowotworów jelita grubego powstaje z polipa; jednak tylko bardzo niewielki odsetek polipów jelita grubego staje się rakiem. Dlatego ważne jest, aby zrozumieć różne rodzaje polipów i specyficzne czynniki ryzyka, które zwiększają szansę na ich rozwój w kierunku raka.

Polipy można ogólnie podzielić na takie, które NIE stają się rakiem (polipy nienowotworowe) i takie, które MOGĄ stać się rakiem (polipy nowotworowe). Istnieją pewne cechy, które pozwalają gastroenterologowi określić, czy polip jest nowotworowy czy nienowotworowy i na tej podstawie stwierdzić, czy wymaga biopsji.

Jakie są różne rodzaje polipów?

Polipy mogą być sklasyfikowane jako nowotworowe (gruczolak), co oznacza, że mogą stać się rakiem, oraz nienowotworowe (hiperplastyczne), co oznacza, że nie mogą stać się rakiem. Mogą one być również opisane przez ich kształt: sessile (płaskie), pedunculated (posiadające łodygę), i płaskie lub „depresji”.

Non-Neoplastic Polipy

Non-neoplastic polipy są te, które nie mają potencjału, aby stać się rakiem. Mogą one występować w różnych kontekstach klinicznych i stanowią bardzo zróżnicowaną grupę niepowiązanych zmian.

• Polipy hiperplastyczne stanowią większość polipów jelita grubego. Są one tradycyjnie zaliczane do kategorii nienowotworowych. Jednak u niektórych pacjentów polipy hiperplastyczne mogą być związane z zespołem polipowatości hiperplastycznej, co czyni je polipami podwyższonego ryzyka. Zespół ten jest definiowany na podstawie liczby polipów hiperplastycznych, ich wielkości i lokalizacji, ale występuje rzadko.
• Pseudopolipy zapalne nie są w rzeczywistości polipami w ogóle. Powstają, gdy wrzody w okrężnicy goją się, pozostawiając błonę śluzową (wyściółkę okrężnicy) w konfiguracji przypominającej polip. Mogą one być pojedyncze lub mnogie i mogą stać się bardzo duże. Pseudopolipy zapalne mogą rozwinąć się w każdej formie ciężkiego zapalenia jelita grubego, w tym w chorobie Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i niedokrwiennym zapaleniu jelita grubego. Chociaż pseudopolipy zapalne nie mają potencjału złośliwego, należy je odróżnić od podobnie wyglądających zmian przedrakowych.

Polipy neoplastyczne

W przeciwieństwie do polipów nienowotworowych, polipy neoplastyczne to takie, w których istnieje ryzyko rozwoju raka. Wszystkie polipy nowotworowe predysponują daną osobę do wystąpienia typu raka zwanego „carcinoma”. Polipy te są rozróżniane na podstawie ich wyglądu pod mikroskopem.

• Polipy gruczolakowate są prekursorami inwazyjnego raka okrężnicy i odbytnicy. Na podstawie ich wyglądu pod mikroskopem, są one pogrupowane na podtypy gruczolaka kosmkowego, gruczolaka rurkowatego i gruczolaka cewkowego. Polipy wioskowe są najbardziej prawdopodobne, aby przejść do raka, a następnie tubulovillous i wreszcie, rurkowate polipy.
  • Oszacowano, że 10-30% gruczolaków są rodzinne, związane z pewnymi odmianami genetycznymi. Inne czynniki ryzyka rozwoju gruczolaka obejmują rosnący wiek i być może, nadmiar tłuszczu w diecie. Aspiryna i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) zmniejszają powstawanie gruczolaków lub zmniejszają progresję do raka jelita grubego są niejasne. Ze względu na ryzyko progresji do raka jelita grubego, gruczolaki powinny być usuwane.
• Polipy rakowe to te, które zawierają raka i są zwykle uważane za podzbiór gruczolaków. Polipy złośliwe stanowią około 5% gruczolaków i są na ogół leczone podobnie, poprzez polipektomię. Jednakże, są one bardziej narażone na niekorzystny wynik – niektóre z nich będą miały resztkowy rak lub przerzuty do węzłów chłonnych w momencie usuwania polipa. Chirurgiczna resekcja złośliwych polipów powinna być wykonana w przypadku stwierdzenia pewnych czynników wysokiego ryzyka, takich jak inwazja naczyń krwionośnych lub limfatycznych, inwazja głębiej położonych tkanek, zajęcie marginesu polipektomii przez raka i niski stopień zróżnicowania.
• Polipy ząbkowane mogą być beznasadne (płaskie) lub szypułkowe. Ostatnio pojawia się coraz więcej dowodów na to, że polipy ząbkowane są częścią odrębnego szlaku, który może prowadzić do raka. Obecnie rozpoznaje się trzy odrębne typy polipów ząbkowanych, w tym polip hiperplastyczny, gruczolaka ząbkowanego (SSA) i tradycyjnego gruczolaka ząbkowanego (TSA).
  • Polipy hiperplastyczne (patrz wyżej) są małymi zmianami bezosłonkowymi, średnio mniej niż 5 mm. Polipy hiperplastyczne są częste, ale nie są prekursorami raka.
  • SSA i TSA zawierają cechy zarówno polipa hiperplastycznego, jak i polipa gruczolakowatego. SSA i TSA są znacznie rzadsze niż polipy hiperplastyczne, stanowiąc <1% wszystkich polipów. Zmiany te są zdecydowanie przedrakowe. Nie ma obecnie żadnych powszechnie uzgodnionych wytycznych dotyczących postępowania z polipami ząbkowanymi, ale ogólnie zaleca się, aby były one traktowane jak gruczolaki.

Co to są „zespoły polipowatości?”

Zespoły polipowatości są stanami, w których osoby są predysponowane do posiadania dużej liczby polipów. Zwykle są one związane ze znaną nieprawidłowością genetyczną i z tego powodu często występują rodzinnie. Większość z nich jest związana ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego i często wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na inne formy raka, takie jak rak trzustki, rak tarczycy i rak piersi.

Polipowatość gruczolakowata rodzinna (FAP)

FAP jest najczęstszym zespołem polipowatości i charakteryzuje się występowaniem setek do tysięcy polipów gruczolakowatych w całym jelicie grubym. Polipy mogą być również widoczne w żołądku i jelicie cienkim. FAP jest wynikiem mutacji w genie APC (adenomatous polyposis coli). Mogą być widoczne wszystkie odmiany polipów gruczolakowatych, w tym rurkowate, kosmkowe i rurkowate. Diagnozę stawia się łatwo poprzez wykonanie kolonoskopii, w której stwierdza się co najmniej 100 gruczolaków. Osoby, u których w rodzinie występuje FAP, powinny poddać się badaniom genetycznym w wieku 10-12 lat. W FAP rak jelita grubego jest praktycznie nieunikniony; jeśli nie jest leczony, u 100% osób dotkniętych tą chorobą rozwinie się rak jelita grubego, zwykle przed 40 rokiem życia. Z tego powodu pacjentom tym oferuje się profilaktyczną operację usunięcia jelita grubego. Preferowaną operacją jest całkowita proktokolektomia brzuszna, która polega na usunięciu całej okrężnicy i odbytnicy z zespoleniem krętniczo-kątniczym (J-pouch). Osoby z FAP są również w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na raka dwunastnicy (pierwszej części jelita cienkiego), żołądka, trzustki, tarczycy, wątroby, kości i mózgu. Ponadto, są one narażone na wewnątrzbrzuszne narośla nazywane są guzami desmoidalnymi.

Zespół Turcota również wynika z mutacji w genie APC i charakteryzuje się polipowatością okrężnicy oraz rzadkim typem guza mózgu. Członkowie rodziny osoby dotkniętej tym zespołem powinni mieć wykonaną kolonoskopię przesiewową wraz z badaniami obrazowymi mózgu (np. MRI). Zespół Turcota może być podobny do zespołu Lyncha lub FAP, a w zależności od tego, do którego z nich zespół pacjenta jest najbardziej podobny, będzie określał dokładne ryzyko.

Zespół Gardnera również wynika z mutacji APC i charakteryzuje się polipowatością okrężnicy, kostniakami (łagodnymi guzami kości), nieprawidłowościami zębowymi i różnymi innymi łagodnymi guzami. Osteomy najczęściej dotykają żuchwy (kości szczęki); ponieważ są łagodne, usuwa się je tylko w celu poprawy objawów lub wyglądu kosmetycznego. Osoby z zespołem Gardnera mają podobne ryzyko zachorowania na raka jelita grubego jak osoby z FAP i powinny mieć zalecenia od specjalistów genetycznych dotyczące ich programu badań przesiewowych przez całe życie.

Zespół Peutza-Jeghersa

Zespół Peutza-Jeghersa charakteryzuje się nieprawidłową pigmentacją wokół ust, nosa, warg, dłoni i stóp, wraz z polipami żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy. Polipy te mają charakter hamartomatyczny i są najbardziej widoczne w jelicie cienkim, ale można je znaleźć również w okrężnicy. Pacjenci powinni mieć wykonywaną kolonoskopię co najmniej co 2-3 lata, począwszy od początku objawów lub od późnych lat młodzieńczych (jeśli są bezobjawowe), a także badanie jelita cienkiego co 1-3 lata, w zależności od obecności polipów (endoskopia kapsułkowa, a w razie potrzeby endoskopia jelita cienkiego, np. endoskopia dwubalonowa jelita cienkiego). Polipektomia pozostaje leczeniem z wyboru, natomiast operacja jest zarezerwowana dla dużych, trudnych do usunięcia lub nawracających polipów. Osoby z zespołem Peutza-Jeghersa są również narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia raka jelita cienkiego, trzustki, piersi, macicy, jajników, płuc, szyjki macicy lub jąder. Mutacje występują w genie STK1 (LKB1).

Zespół polipowatości młodzieńczej

Polipowatość młodzieńcza polega na występowaniu wielu łagodnych hamartomatycznych (młodzieńczych) polipów w całej okrężnicy i odbytnicy. Zazwyczaj powodują one krwawienie z przewodu pokarmowego, wgłobienie lub niedrożność jelit. Wgłobienie jest stanem, w którym jelito teleskopuje się na siebie, powodując okresowe bóle brzucha, nudności, wymioty i krew w stolcu. Pacjenci ci są w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na raka okrężnicy, jelita cienkiego i ewentualnie żołądka. Kolonoskopia powinna być wykonywana co najmniej raz na 3 lata, począwszy od początku objawów lub od wczesnych lat młodzieńczych (jeśli przebiegają bezobjawowo). Młodzieńcze polipy powinny być usuwane poprzez polipektomię; kolektomia może być rozważona, jeśli polipy są liczne. Mutacje mogą występować w PTEN, BMPR1A lub SMAD4.

Zespół Lyncha (HNPCC lub Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer)

Zespół Lyncha jest najczęściej dziedziczonym znanym stanem, który predysponuje osobę do rozwoju raka jelita grubego. Kobiety z zespołem Lyncha są również narażone na zwiększone ryzyko rozwoju raka endometrium (raka macicy). Istnieją dodatkowe zagrożenia nowotworowe związane z zespołem Lyncha, w tym rak piersi, żołądka i jajnika.
Istnieją inne zespoły polipowatości, w tym zespół Blooma, rodzinny zespół agenezji zębów, polipowatość MUTYH, zespoły guza hamartoma PTEN, neurofibromatoza, zespół Cronkhite-Canada, zespół polipowatości hiperplastycznej i guzkowa hiperplazja limfoidalna. W celu uzyskania dalszych informacji należy zapoznać się z poniższymi źródłami.

Jak leczy się polipy? Jakiej dalszej obserwacji potrzebuję?

Polipy leczy się poprzez ich usunięcie (polipektomię) podczas kolonoskopii z użyciem elektrokauteryzacji. Oznacza to, że są one wycinane, a tkanka spalana w celu uszczelnienia tkanki i naczyń krwionośnych oraz zatrzymania krwawienia. Jeśli polipy zostały wykryte za pomocą testu przesiewowego innego niż kolonoskopia, konieczne będzie wykonanie kolonoskopii w celu ich usunięcia

Małe polipy mogą być usunięte w całości poprzez biopsję. Krwawienie jest najczęstszym powikłaniem. Inne rzadkie powikłania obejmują perforację jelita i oparzenie elektrokauteryzacją. Powikłania te, choć rzadkie, mogą być poważne i mogą wymagać naprawy chirurgicznej. Celem polipektomii jest usunięcie całego polipa. Po znalezieniu jednego polipa ważne jest zbadanie całego jelita grubego w poszukiwaniu dodatkowych polipów.

Polipy mogą być również leczone chirurgicznie, ale jest to zwykle zarezerwowane dla pacjentów z polipami, których nie można usunąć za pomocą kolonoskopii lub pacjentów z zespołami polipowatości, które wymagają bardziej radykalnego leczenia. Operacje polipów i zespołów polipowatości powinny być wykonywane przez chirurga jelita grubego.

Choć gruczolaki są związane z rakiem, usunięcie gruczolaka znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju raka jelita grubego. Na podstawie badania National Polyp Study, polipektomia zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jelita grubego do 80%. Jednakże, liczba, rozmiar i lokalizacja gruczolaków wpływa na ryzyko zachorowania na raka jelita grubego. Gruczolaki mają skłonność do nawrotów po usunięciu. Ponieważ osoby z polipami nowotworowymi w wywiadzie mogą mieć wyższe ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w porównaniu z przeciętną populacją, zaleca się częstsze wykonywanie kolonoskopii przesiewowej. Po wykonaniu pierwszej kolonoskopii przesiewowej zaleca się dalszą kontrolę w oparciu o wyniki tego pierwszego badania.

USA. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer (w tym American Gastroenterology Association) i American Cancer Society opracowały konsensus w sprawie zaleceń dotyczących nadzoru po pierwszej kolonoskopii, zawierający następujące zalecenia:

.

.

Colonoscopy Finding	Recommended Surveillance Interval	Other Comments
Brak gruczolaków lub polipów	10 lat
Małe (<10 mm) polipy hiperplastyczne, brak gruczolaków	10 lat	Brak zwiększonego ryzyka raka w porównaniu z przeciętną populacją
1-2 gruczolaki cewkowe (<10 mm)	5-10 lat	Szczegółowy odstęp zależy od oceny klinicznej, preferencji pacjenta i wcześniejszego wywiadu
3-10 gruczolaków, lub Gruczolak cewkowy >10 mm, lub Gruczolak wątrobowy	3 lata	Możliwość zwiększenia odstępu do 5 lat, jeśli pierwsza kolonoskopia jest prawidłowa lub o niskimryzyko
>10 gruczolaków	<3 lata	Rozważenie zespołu polipowatości
Gruczolaki ząbkowane	American Gastroenterological Association zaleca 5 lat (dla polipów ząbkowanych bez dysplazji <10mm) i 3 lata (dla tych >10mm, z dysplazją lub gruczolakami).