Wtórny krwotok poporodowy: Risk factors, assessment, and intervention
Jayne Kennedy, 35-latka, gravida 2, para 2, została przyjęta na oddział ratunkowy z obfitym krwawieniem z pochwy. Dwa tygodnie wcześniej urodziła dziecko przez powtórne cesarskie cięcie. Ocena pielęgniarska wykazała temperaturę 102° F (38,8° C), częstość akcji serca 140 uderzeń/minutę i ciśnienie krwi 88/42 mm Hg. Jedynym godnym uwagi wywiadem medycznym jest kontrolowana dietą cukrzyca ciążowa (GDM), która wystąpiła podczas obu ciąż. Teraz prezentuje się z wtórnym krwotokiem poporodowym.
Scenariusze takie jak ten zdarzają się częściej niż mogłoby się wydawać. Nazywany również późnym lub opóźnionym krwotokiem, wtórny krwotok poporodowy występuje między 24 godzinami a 6 tygodniem po porodzie. Zazwyczaj występuje po wypisie ze szpitala i jest główną przyczyną ponownych przyjęć do szpitala u pacjentek po porodzie. W przeciwieństwie do tego, pierwotny (wczesny) krwotok poporodowy występuje w ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie.
Większość pacjentek w połogu nie jest świadoma potencjalnie zagrażających życiu powikłań, które mogą wystąpić, jeśli krwawienie nie jest leczone. W rzeczywistości krwotok poporodowy (pierwotny i wtórny łącznie) jest główną przyczyną zachorowalności matek w krajach o niskich dochodach i odpowiada za około 25% zgonów matek na świecie. Na szczęście dzięki odpowiedniej diagnostyce i postępowaniu można zapobiec katastrofalnym następstwom.
Krwotok poporodowy odnosi się do szacunkowej utraty krwi 500 ml lub więcej po porodzie.Niektórzy eksperci dodają do definicji spadek hematokrytu o 10% lub więcej.
Wtórny krwotok poporodowy może być trudny do zidentyfikowania. Pacjentka, u której występuje krwotok, może założyć, że ma po prostu obfite, ale normalne krwawienie poporodowe.
Przyczyny
Infekcja i zatrzymane produkty poczęcia są głównymi przyczynami wtórnego krwotoku poporodowego. USG miednicy może być wykonane w celu wykrycia zatrzymanych fragmentów łożyska. Klinicyści powinni podejrzewać zatrzymane fragmenty u pacjentek z opóźnioną laktogenezą.
Zatrzymane produkty poczęcia mogą prowadzić do atonii macicy – braku skutecznej czynności skurczowej macicy po porodzie. Stan ten stanowi od 75% do 80% przypadków krwotoku poporodowego. Czynniki ryzyka obejmują:
- nadmiernie powiększoną macicę spowodowaną wielowodziem, ciążą mnogą lub makrosomią
- wyczerpanie mięśni macicy spowodowane szybkim porodem, przedłużającym się porodem lub wysoką parzystością
- zakażenie wewnątrzmaciczne spowodowane gorączką lub przedłużającym się porodem
- nieprawidłowości anatomiczne, takie jak włókniaki lub łożysko przedwczesne.
Czynniki ryzyka porodu
Pierwszym krokiem w zapobieganiu pierwotnemu i wtórnemu krwotokowi poporodowemu jest identyfikacja pacjentek z grupy ryzyka przed porodem. Czynniki ryzyka obejmują:
- osobisty lub rodzinny wywiad w kierunku krwotoku poporodowego
- nieprawidłowe łożysko
- przerwanie łożyska
- stan przedrzucawkowy
- wielokrotna ciąża
- wielokrotne parcie
- przedwczesny poród
- zapalenie błon płodowych
- chorioamnionitis
- polyhydramnios
- macrosomia
- zakażenie macicy
- inwersja macicy
- niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
- cukrzyca ciążowa
- otyłość
- pochodzenie etniczne azjatyckie lub hispanoamerykańskie
- zaburzenia krzepnięcia. (Patrz Rola zaburzeń krzepnięcia w krwotoku poporodowym).
.
W naszym scenariuszu początkowym pacjentka Jayne Kennedy znajduje się w grupie zwiększonego ryzyka krwotoku poporodowego z powodu ciąży mnogiej i cukrzycy ciążowej w wywiadzie.
Czynniki ryzyka porodu i połogu
Zidentyfikowanie utraty krwi podczas porodu i po porodzie ma kluczowe znaczenie. Odróżnienie krwotoku wtórnego od obfitego krwawienia poporodowego może być trudne. Co więcej, wzrokowa lub szacunkowa ocena utraty krwi może być niedokładna.Jedno z badań wykazało, że pracownicy służby zdrowia niedoszacowali poporodowej utraty krwi podczas porodu o 21% do 28%. Wdrożenie obiektywnego ilościowego pomiaru utraty krwi może prowadzić do dokładniejszych szacunków.
Podczas porodu i akcji porodowej uraz (w tym uszkodzenie macicy, szyjki macicy i pochwy) zwiększa ryzyko krwotoku poporodowego i jest główną przyczyną krwotoku wtórnego. Uraz może być samoistny lub wywołany przez interwencję (np. poród pochwowy z użyciem narzędzia takiego jak kleszcze lub próżnociąg). Może on również wynikać z nacięcia macicy, które jest zbyt niskie lub nie jest odpowiednio zakrzywione.
Niektóre krwiaki pochwy mogą pojawić się dopiero kilka dni po porodzie. Krwiaki pochwy lub rany nie rozpoznane bezpośrednio po porodzie są główną przyczyną wtórnego krwotoku. Dehiscencja rany po cesarce lub brak zrostu miejsca nacięcia, które nie są widoczne od razu, mogą prowadzić do krwotoku tygodnie po porodzie.
Tętniak rzekomy macicy jest rzadszą, ale niedostatecznie zdiagnozowaną przyczyną wtórnego krwotoku. Powoduje on trudne do opanowania epizody krwawienia, które są drażnione przez łyżeczkowanie. Skrzepliny w naczyniach i ich częściowa okluzja mogą zaburzać naturalne podwiązanie macicy. Tętniak rzekomy może prowadzić do niepotrzebnej histerektomii; klinicyści powinni rozważyć ten stan u pacjentek po porodzie z obfitym krwawieniem.
Ocena
Staranna ocena pacjentek w ciąży pomaga zidentyfikować ryzyko krwotoku poporodowego. Ocena powinna obejmować pełny wywiad i ocenę porodu pod kątem potencjalnych czynników ryzyka. Grzęznąca macica (wskazująca na słabe napięcie macicy) jest czerwoną flagą, ponieważ atonia macicy jest główną przyczyną krwotoku poporodowego.Upewnij się, że oceniasz napięcie macicy, aby wcześnie wykryć atonię.Grzęznąca, rozszerzona macica może sygnalizować dużą ilość krwi.
Sprawdź również, czy nie ma dużych skrzepów lub obfitego krwawienia. Pachnący rzęsistek, silne skurcze brzucha, tkliwość macicy i podwyższona temperatura ciała również mogą wskazywać na krwotok. Oceń szyjkę macicy pod kątem ran lub krwiaków i sprawdź jamę macicy pod kątem skrzepów i zatrzymanej tkanki. Inne potencjalne objawy krwotoku obejmują hipowolemię, na co wskazuje obniżone ciśnienie krwi lub zwiększona częstość akcji serca.
Zarządzanie
Jeśli podejrzewasz krwotok poporodowy, powiadom cały dostępny personel, w tym położnika i dodatkowe pielęgniarki, aby zająć się tą krytyczną sytuacją. Masywny krwotok, który występuje u około 10% pacjentek z wtórnym krwotokiem poporodowym, wymaga resuscytacji przy wsparciu wielu zespołów. Przyczyna krwawienia powinna być zidentyfikowana tak szybko, jak to możliwe, aby zapewnić właściwe leczenie. (Patrz Leczenie w zależności od przyczyny podstawowej.)
Zmierz parametry życiowe pacjentki. Zgodnie z poleceniem założyć linię dożylną o dużym przekroju i podawać tlen za pomocą maski twarzowej nieoddychającej. Oczekuj, że lekarz pierwszego kontaktu zaleci resuscytację płynową z użyciem izotonicznych krystaloidów. Zgodnie z zaleceniami należy pobrać krew do analizy laboratoryjnej, w tym stężenia hemoglobiny, hematokrytu i płytek krwi, wraz z profilem krzepnięcia oraz oznaczeniem grupy krwi i próby krzyżowej w celu przygotowania do transfuzji krwi.
Aby promować skurcz macicy, pacjentka może wymagać leków uterotonicznych, takich jak oksytocyna, podawanych w dawce początkowej 1 milirelitr/minutę i zwiększanej o 1 do 2 milirelitrów/minutę nie częściej niż co 30 do 60 minut w kontrolowanej sytuacji; alternatywnie, 10 jednostek oksytocyny można wstrzyknąć domięśniowo. Pacjent może również otrzymać mizoprostol 800 do 1000 mcg doodbytniczo, maleinian metyloergonowiny 0,2 mg I.M. co 5 minut przez maksymalnie pięć dawek lub analog prostaglandyny F2a (np. trometamina karboprostu) 0,25 mg I.M. co 15 minut przez maksymalnie osiem dawek. Podczas krwotoku można wlewać dożylnie 20 jednostek w 1 L roztworu soli fizjologicznej (od 250 ml/godzinę do 500 ml w ciągu 10 minut). Należy wiedzieć, że maleinian metyloergonowiny jest przeciwwskazany u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, a analogi F2a są przeciwwskazane u osób z astmą lub skurczem oskrzeli.
Jeśli krwotok nie reaguje na środki uterotoniczne, należy oczekiwać od lekarza próby tamponady balonowej. Balony Bakri i Rüscha skutecznie leczyły zarówno pierwotny, jak i wtórny krwotok poporodowy.
Zapobieganie
Aby pomóc w zapobieganiu krwotokowi poporodowemu w trakcie i po porodzie, klinicyści powinni podjąć odpowiednie kroki jeszcze przed porodem. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca podawanie oksytocyny w dawce 10 jednostek dożylnie lub dożylnie we wszystkich porodach. Trakcja pępowiny jest opcją usunięcia łożyska przy porodzie cesarskim, jeśli obecni są wykwalifikowani klinicyści. Należy pamiętać, że wczesne zaciskanie pępowiny jest przeciwwskazane, chyba że lekarz podejrzewa, że noworodek będzie wymagał natychmiastowej resuscytacji. Ponadto masaż dna macicy (ręczny masaż brzucha) może pomóc w obkurczeniu macicy.
Przygotowanie i nauczanie pacjentek
Aby poprawić skuteczność ośrodka w leczeniu krwotoku poporodowego, klinicyści powinni stworzyć protokoły i zasady postępowania specyficzne dla krwotoku poporodowego. Również symulacje w trakcie pracy pomagają przygotować personel oddziału położniczego i izby przyjęć na określone zdarzenia, które mogą wystąpić.
W większości przypadków wtórny krwotok poporodowy pojawia się po wypisaniu pacjentki. Dlatego przed wypisem należy nauczyć pacjentki o potencjalnie zagrażających życiu powikłaniach krwotoku, a także o oznakach i objawach. Pamiętaj, aby omówić parametry krwawienia, aby pomóc pacjentkom odróżnić obfite krwawienie poporodowe od krwotoku. Poinstruuj je, aby natychmiast szukały pomocy lekarskiej, jeśli w ciągu 15 minut lub krócej nasycą krwią podpaskę kroczową lub jeśli pod ich pośladkami pojawi się krew. Poinformuj je, że zaszycie poduszki krocza w czasie krótszym niż 2 godziny wymaga dalszej oceny. Przekaż informacje napisane na poziomie piątej lub szóstej klasy. Wreszcie, powiedz pacjentkom, kiedy powinny skontaktować się ze swoimi lekarzami pierwszego kontaktu.
Lauren Buettel jest pielęgniarką w Hackensack University Medical Center w Hackensack, New Jersey, oraz instruktorem klinicznym w Ramapo College of New Jersey w Mahwah.
Wybrane źródła
Aiken CEM, Mehasseb MK, Prentice A. Secondary postpartum haemorrhage. Fetal Matern Med Rev. 2012;23(1):1-14.
AWHONN. Special Issue: 2015 Convention Proceedings. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2015;44(suppl 1), s1-s86.
Belfort MA. Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate. 2016.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC Maternity Nursing: Revised Reprint. 8th ed. St. Louis, Missouri; Mosby; 2013.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC, Alden KR. Maternity and Women’s Health Care. 10th ed. St. Louis, Missouri: Mosby; 2012.
Renee J. Ilościowy pomiar utraty krwi podczas porodu. AWHONN Practice Brief Number 1. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2014;00:1-3.
Schorn MN, Phillippi JC. Volume replacement following severe postpartum hemorrhage. J Midwifery Womens Health. 2014;59(3):336-43.
World Health Organization. Zalecenia WHO dotyczące zapobiegania i leczenia krwotoku poporodowego. Geneva: Author; 2012.
Zubor P, Kajo K, Dokus K, et al. Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:80.