Wybór antybiotyku dla dzieci z „alergią” na penicylinę

admin 0 Comments Articles

Wybór antybiotyku dla dzieci z „alergią” na penicylinę

Wydanie: May 2013

Nie jest rzadkością, aby opiekunowie lub starsi pacjenci pediatryczni informowali swojego pediatrę o „alergii na penicylinę”. Społeczeństwo często luźno używa słowa „alergia” w odniesieniu do leków, ale słysząc „alergia na penicylinę” przez pracownika służby zdrowia jest prawdopodobne, aby podnieść czerwoną flagę. Wyeliminowanie stosowania penicyliny, amoksycyliny i innych antybiotyków beta-laktamowych z powodu alergii ma istotne implikacje dla wyboru antybiotyków i leczenia chorób zakaźnych.

Amoksycylina może być najbardziej użytecznym doustnym antybiotykiem, jaki pediatryczni pracownicy służby zdrowia mają do leczenia powszechnych chorób zakaźnych. Wykazuje dobrą aktywność wobec Streptococcus pneumoniae i innych powszechnie występujących patogenów dróg oddechowych (zwłaszcza w połączeniu z klawulanianem, inhibitorem beta-laktamazy). Preparat w płynie ma stosunkowo dobry smak, dobry profil bezpieczeństwa i jest niedrogi. W dużej mierze te cechy stanowią uzasadnienie zaleceń dotyczących jej stosowania w ostatnio opublikowanych wytycznych dotyczących chorób zakaźnych u dzieci (np. ostre zapalenie ucha środkowego, zachłystowe zapalenie płuc). Podobnie, amoksycylina i penicylina pozostają użytecznymi antybiotykami w innych powszechnych chorobach zakaźnych, takich jak bakteryjne zapalenie gardła. Tak więc, oznaczenie dziecka jako „uczulonego na penicylinę/amoksycylinę”, z sugestią, że należy również unikać innych antybiotyków beta-laktamowych (np. cefalosporyn), znacznie ogranicza wybór antybiotyków w przyszłych infekcjach. Antybiotyki wtedy wybrane będą prawdopodobnie mniej skuteczne, bardziej kosztowne i, być może, mniej bezpieczne.

Rodzaje reakcji

Jak czytelnicy tej kolumny są świadomi, być może najbardziej użytecznym pytaniem, jakie należy zadać opiekunowi lub pacjentowi na temat alergii na penicylinę, jest rodzaj reakcji, jakiej doświadczył pacjent. Historia nudności, wymiotów, luźnych stolców lub biegunki podczas przyjmowania antybiotyku może być niepokojąca dla opiekuna lub pacjenta, ale te efekty z pewnością nie wskazują na reakcję alergiczną typu I (IgE-mediowaną) – reakcję alergiczną, która jest najbardziej niepokojąca dla pracowników służby zdrowia.

Przegląd literatury ujawnia, że ten dylemat był badany przez naukowców (tzn. czy pacjent podający historię alergii na penicylinę naprawdę miał reakcję IgE-mediowaną?). Salkind ocenił literaturę od 1966 do 2000 roku pod kątem badań wykorzystujących testy skórne na penicylinę do oceny zgłoszonych historii alergii na penicylinę. Oceniono cztery badania (n=9,526). Badacze ci doszli do wniosku, że tylko 10% do 20% pacjentów zgłaszających alergię na penicylinę w wywiadzie jest rzeczywiście uczulonych, jeśli ocenia się to za pomocą testów skórnych. Dokładny wywiad dotyczący zgłaszanej przez pacjenta alergii może pomóc w określeniu prawdopodobieństwa wystąpienia prawdziwej reakcji alergicznej lub konieczności wykonania testów skórnych na penicylinę. Oznaki i objawy wskazujące na prawdziwą reakcję alergiczną obejmują wysypkę pokrzywkową, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli i niedociśnienie. Jest mało prawdopodobne, aby same wysypki plamiste wskazywały na reakcje wywołane przez IgE.

Edward A. Bell

Wielu klinicystów może pamiętać, że uczono ich, iż istnieje 10% reaktywność krzyżowa alergii między penicyliną a cefalosporynami. Informacja ta była oparta na starszych badaniach sprzed 40 lub więcej lat i jest obecnie uznawana za niewiarygodną. Badania te definiowały alergię na penicylinę na podstawie zgłoszeń pacjentów. Uznaje się również, że starsze techniki produkcji cefalosporyn zawierały śladowe ilości penicyliny. Ponieważ penicyliny i cefalosporyny są chemicznie podobne poprzez obecność pierścienia beta-laktamowego, sądzono, że to podobieństwo chemiczne jest odpowiedzialne za alergię krzyżową. Nowsze informacje ujawniają jednak, że związki te są w różny sposób degradowane in vivo, tworząc związki o różnej skłonności antygenowej. Dodatkowe informacje ujawniają, że molekularne łańcuchy boczne dołączone do pierścienia beta-laktamowego są bardziej prawdopodobne, że są odpowiedzialne za wspólną zdolność antygenową.

Cefalosporyny jako alternatywa

Ostatnie piśmiennictwo sugeruje obecnie, że dzieciom z alergią na penicyliny można bezpiecznie podawać wiele cefalosporyn. W obszernym przeglądzie literatury z ostatnich 60 lat Campagna stwierdził, że alergia krzyżowa między penicyliną lub amoksycyliną a cefalosporynami może wystąpić, gdy określone łańcuchy boczne są podobne. Najczęściej występuje to pomiędzy cefalosporynami pierwszej generacji i kilkoma cefalosporynami drugiej generacji (tabela). Cefalosporyny trzeciej i czwartej generacji mają niepodobne łańcuchy boczne i w związku z tym ryzyko wystąpienia alergii krzyżowej jest znikome.

Wiele badań ocenianych w tym przeglądzie było ocenami kohortowymi lub retrospektywnymi, a niektóre dane pochodziły z badań, w których stosowano próby prowokacji cefalosporynami u pacjentów z udokumentowaną alergią na penicylinę lub amoksycylinę. Odsetek reakcji dodatnich do 38% występował, gdy stosowano cefalosporyny o łańcuchach bocznych podobnych do penicyliny lub amoksycyliny. Próby z cefalosporynami o innych łańcuchach bocznych niż penicylina lub amoksycylina nie powodowały żadnych reakcji.

Rozległe przeglądy Pichichero zawierają podobne wnioski: Zwiększone ryzyko alergii krzyżowej jest możliwe między penicyliną a amoksycyliną/ampicyliną i kilkoma cefalosporynami pierwszej generacji, gdy wśród tych antybiotyków występują podobne łańcuchy boczne (tabela). Wzrost alergii krzyżowej nie występuje, gdy te łańcuchy boczne są różne, jak w przypadku penicyliny/amoksycyliny i niektórych cefalosporyn drugiej generacji oraz cefalosporyn trzeciej i czwartej generacji. Określone cefalosporyny zalecane w ostatnio opublikowanych wytycznych leczenia pediatrycznego (np. AOM, odmiedniczkowe zapalenie płuc) – cefuroksym, cefdynir, cefpodoksym i ceftriakson – mają niepodobne łańcuchy boczne i w związku z tym nie oczekuje się zwiększenia ryzyka wystąpienia alergii krzyżowej z penicyliną lub amoksycyliną.

Prawdopodobnie nie jest to prawdziwa alergia

Podsumowując, opublikowana literatura wskazuje, że prawdopodobieństwo, że pacjent, który twierdzi, że jest uczulony na penicylinę lub amoksycylinę – i jest naprawdę uczulony – wynosi 20% lub mniej. Dokładny wywiad może pomóc w rozróżnieniu tych, którzy mogą być naprawdę uczuleni. Historia oznak i objawów sugerujących reakcję typu I, IgE-mediowaną (pokrzywka, wysypka świądowa, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli, niedociśnienie, anafilaksja) jest bardziej prawdopodobne, że wskazuje na prawdziwą reakcję alergiczną. Sama wysypka plamisto-grudkowa, która często występuje w populacji dziecięcej, prawdopodobnie nie wskazuje na prawdziwą alergię.

W przypadku podania niejasnego, ale potencjalnie sugerującego wywiadu, pacjenci mogą odnieść korzyści ze skierowania do alergologa w celu wykonania testów skórnych na penicylinę w celu potwierdzenia. Oznaczanie dziecka z „alergią na penicylinę lub amoksycylinę”, gdy tak naprawdę nie jest, może mieć znaczące negatywne implikacje dla leczenia przyszłych chorób zakaźnych. Dziecko z prawdziwą alergią na penicylinę lub amoksycylinę nie oznacza, że nie można stosować wielu cefalosporyn o dobrej aktywności wobec powszechnych patogenów dziecięcych.

Campagna JD. J Emerg Med. 2012;42:612-620.

Więcej informacji:

Edward A. Bell, PharmD, BCPS, jest profesorem nauk klinicznych w Drake University College of Pharmacy, Blank Children’s Hospital, w Des Moines, Iowa. Jest również członkiem kolegium redakcyjnego „Infectious Diseases in Children”. Można się z nim skontaktować pod adresem: Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave, Des Moines, IA 50311; e-mail: [email protected].

Ujawnienie informacji: Bell zgłasza brak istotnych ujawnień finansowych.

.