You are using an outdated browser

You are using an outdated browser

Fluid balance charts are an important piece of documentation with a poor reputation.

Despite offering valuable information that may help prevent patients from becoming seriously ill, healthcare staff are notorious for leaving them incomplete and inaccurate (Vincent & Mahendiran 2015).

Dehydacja jest powszechnym problemem w szpitalach i zakładach opieki, a wielu pacjentów polega na personelu, aby zarządzać ich spożyciem płynów, ale ograniczenia czasowe i niedokładności narażają te osoby na ryzyko (Litchfield, Magill & Flint 2018).

Zasadnicze znaczenie ma dokładne wypełnianie wykresów bilansu płynów w celu określenia ilości płynów przyjmowanych i wydalanych przez pacjenta oraz zidentyfikowania wszelkich potencjalnych strat lub zysków płynów, które mogą być szkodliwe, wymagając eskalacji opieki.

Co to jest równowaga płynów?

Równowaga płynów, znana również jako homeostaza płynów, opisuje równoważenie poziomów wejściowych i wyjściowych płynów w organizmie, aby zapobiec zmianie stężenia płynów (Payne 2017; Bannerman 2018).

Aby utrzymać niezbędną równowagę składników odżywczych, tlenu i wody, dorosłe ciało ogólnie wymaga spożycia od dwóch do trzech litrów dziennie, przy mniej więcej takim samym wydatku (Bannerman 2018).

Równowaga jest naturalnie utrzymywana poprzez pragnienie, gdy płyn jest zbyt skoncentrowany i oddawanie moczu, gdy płyn jest mniej skoncentrowany. Jednak choroba lub uraz mogą zmienić te naturalne mechanizmy, wymagając monitorowania i interwencji (Payne 2017; Bannerman 2018).

Musisz upewnić się, że pacjenci odpowiednio przyjmują i wydalają płyny w celu utrzymania homeostazy.

Co to jest wykres bilansu płynów?

Wykres bilansu płynów jest używany do dokumentowania przyjmowania i wydalania płynów przez pacjenta w ciągu 24 godzin. Informacje te są wykorzystywane do informowania o decyzjach klinicznych (takich jak leki i interwencje chirurgiczne) personelu medycznego, pielęgniarek i dietetyków, którzy wszyscy oczekują dokładnych danych liczbowych w dokładnych pomiarach (Georgiades 2016).

Przy wypełnianiu wykresu bilansu płynów należy rejestrować wszelkie płyny przyjmowane przez pacjenta w dokładnych ilościach, a także rodzaj płynu. Na przykład, jeśli podasz pacjentowi szklankę wody o pojemności 200 ml, zapiszesz tę informację. Należy również prowadzić bieżącą sumę (CQC 2019).

Wyjście (mocz, luźne stolce, wymiociny itp.) również powinno być mierzone w dokładnych ilościach (Georgiades 2016).

Przykładowy wykres bilansu płynów z NHS można uzyskać na ich stronie Patient Information Leaflets.

Pomimo że koncepcja wykresu bilansu płynów wydaje się prosta, w praktyce może być trudna i zidentyfikowano wiele problemów z procesem zapisu.

Co jest nie tak?

Badanie z 2015 roku wykazało, że personel pielęgniarski nie tylko nie był świadomy znaczenia równowagi płynów, ale również prowadził niepotrzebne monitorowanie – przy czym 47% monitorowania wykonywano bez wskazań klinicznych (Vincent & Mahendiran 2015).

Co więcej, w badaniu stwierdzono, że średni wskaźnik wypełniania kart bilansu płynów wynosił zaledwie 50% (Vincent & Mahendiran 2015).

W innym badaniu stwierdzono, że chociaż personel pielęgniarski uznawał znaczenie bilansu płynów, monitorowanie nawodnienia pacjentów było „jednym z kilku konkurujących priorytetów” podlegających presji czasu. Stwierdzono, że najbardziej niekorzystnie wpłynęło to na pasywnych, niezależnych pacjentów, ponieważ mieli oni zdolność do zarządzania własnym spożyciem płynów, ale byli zbyt niespokojni, aby poprosić o płyny od personelu w obawie, że wydadzą się „trudni” (Litchfield, Magill & Flint 2018).

Jasno widać, że istnieje znaczna przestrzeń do poprawy w zakresie monitorowania równowagi płynów przez personel. Zasugerowano, że codzienny przegląd medyczny wykresów płynów pozwoliłby na większą wydajność i dokładność oraz zmniejszenie niepotrzebnego obciążenia pracą, jednak do wdrożenia takiego systemu wymagana byłaby edukacja personelu na temat znaczenia bilansu płynów (Vincent & Mahendiran 2015).

Dodatni i ujemny bilans płynów

Kluczowe jest korzystanie z wykresów bilansu płynów w celu zidentyfikowania, czy bilans płynów pacjenta jest dodatni czy ujemny, ponieważ te nierównowagi będą wymagały naprawy (Bannerman 2018).

Jeżeli zostaniemy skonfrontowani z którymkolwiek rodzajem nierównowagi, należy pamiętać o eskalacji opieki, jeśli stan pacjenta się pogarsza, i w razie potrzeby wykonać podstawowe czynności podtrzymujące życie. Pacjent może wymagać świadczeń opieki krytycznej.

Dodatni bilans płynów (hiperwolemia)

Dodatni bilans płynów wskazuje, że dopływ płynów do pacjenta jest większy niż ich wydalanie (Bannerman 2018). Stan opisujący nadmiar płynów jest znany jako hiperwolemia lub przeciążenie płynami.

Hyperwolemia powoduje nadmiar płynów w układzie krążenia, co może przepracować serce i prowadzić do obrzęku płuc (Granado & Mehta 2016).

Przyczyny hiperwolemii:

• Nadmiar płynów podawanych śródoperacyjnie;
• Zwężona niewydolność serca;
• Resuscytacja płynami; oraz
• Uszkodzenie nerek.

(Knott 2019)

Znaki i objawy hiperwolemii:

• Obrzęk płuc;
• Obrzęk (opuchlizna);
• Gwałtowne zwiększenie masy ciała;
• Wysokie ciśnienie krwi; oraz
• Problemy z sercem (w tym zastoinowa niewydolność serca).

(Fresenius Kidney Care 2019; Granado & Mehta 2016)

Traktowanie hiperwolemii:

Poniżej przedstawiono niektóre metody leczenia i zarządzania hiperwolemią, w zależności od przyczyny i otrzymanej porady lekarskiej.

• Odciążenie z nadmiaru płynów – rozważyć zastosowanie leków moczopędnych;
• Rozważenie dializy w przypadku niewydolności nerek;
• Monitorowanie czynności serca pacjenta; obserwacja zaburzeń równowagi elektrolitowej i wykonanie badań krwi;
• Wspomaganie wszelkich powikłań oddechowych;
• Stosowanie ciągłego monitorowania hemodynamicznego; oraz
• Wykonanie EKG.

(Fresenius Kidney Care 2019)

Ujemny bilans płynów (hipowolemia)

Ujemny bilans płynów wskazuje, że wydatek płynów pacjenta jest większy niż ich wkład (Bannerman 2018). Stan opisujący nieodpowiednią ilość płynów jest znany jako hipowolemia.

Hipowolemia jest spowodowana znaczną utratą płynów (wstrząs hipowolemiczny jest definiowany jako utrata ponad 20%), uniemożliwiając sercu krążenie wystarczającej ilości krwi wokół ciała. Może to prowadzić do niewydolności narządów. Wstrząs hipowolemiczny zagraża życiu (Nall & Gotter 2016).

Przyczyny hipowolemii:

• Znaczna i nagła utrata krwi (np. z ran, wypadków, endometriozy);
• Nadmierna biegunka;
• Nadmierne wymioty;
• Nadmierne pocenie się;
• Zabiegi chirurgiczne;
• Skrajne oparzenia; oraz
• Podawanie leków moczopędnych.

(Nall & Gotter 2016; Taghavi & Askari 2019)

Znaki i objawy hipowolemii:

• Hipotensja;
• Tachykardia/arytmie;
• Zmniejszone wydalanie moczu;
• Zmieszany stan psychiczny;
• Zaburzenia równowagi płynów i elektrolitów;
• Zmiany czynników krzepnięcia;
• Objawy odwodnienia;
• Zimna i wilgotna skóra;
• Słabe lub nieobecne tętno w pedałach (spowodowane przekierowaniem krwi do ważnych narządów, ponieważ w układzie krążenia nie ma wystarczającej ilości płynu).

(Bannerman 2018; Procter 2019; Nall & Gotter 2016)

Traktowanie hipowolemii:

• Zastosowanie dożylnej płynowej terapii zastępczej;
• Zastosowanie dożylnych preparatów krwiopochodnych, jeśli jest to konieczne;
• Uzupełnienie zaburzeń równowagi elektrolitowej;
• Wspomaganie wszelkich powikłań oddechowych;
• Stosowanie ciągłego monitorowania hemodynamicznego; oraz
• Wykonanie EKG.

(Nall & Gotter 2016)

Zapobieganie zaburzeniom równowagi płynów

Aby ograniczyć wszelkie możliwe do uniknięcia zaburzenia równowagi płynów, kluczowe jest prawidłowe rejestrowanie ilości płynów wprowadzanych i wydalanych przez pacjentów. Posiadanie dobrze udokumentowanego wykresu bilansu płynów pozwala pielęgniarkom rozpoznać tendencje wskazujące na to, że pacjent może zmierzać w dół spirali.

Wczesne wykrycie zaburzeń równowagi pozwoli na ich odpowiednie odwrócenie i zmniejszy ryzyko przyjęcia pacjenta na oddział krytyczny.

Aby zadanie to zostało wykonane prawidłowo, konieczne jest, aby personel był przeszkolony w zakresie znaczenia bilansu płynów i aby podjęto wszelkie niezbędne interwencje w celu zapewnienia, że proces ten zostanie zakończony prawidłowo.

Dodatkowe zasoby

• NHS, Fluid Balance Monitoring poster, https://www.bsuh.nhs.uk/library/wp-content/uploads/sites/8/2019/01/Fluid-Balance-Monitoring-Poster.pdf
• NHS, Sample Fluid Balance chart, https://www.therotherhamft.nhs.uk/Patient_Information/Patient_Information_Leaflets/
• Fluid and Electrolyte Imbalances course, https://www.ausmed.com.au/cpd/courses/fluid-and-electrolyte-imbalance

• Bannerman, C 2018, Fluid Balance Monitoring, NHS Brighton and Sussex University Hospitals, przeglądane 8 maja 2020, https://www.bsuh.nhs.uk/library/wp-content/uploads/sites/8/2019/01/Fluid-Balance-Monitoring-Poster.pdf
• Care Quality Commission 2019, Fluid Administration Charts, Care Quality Commission, przeglądane 8 maja 2020, https://www.cqc.org.uk/guidance-providers/adult-social-care/fluid-administration-charts
• Fresenius Kidney Care 2019, Understanding Hypervolemia and Fluid Overload, Fresenius Kidney Care, przeglądane 8 maja 2020, https://www.freseniuskidneycare.com/thrive-central/hypervolemia
• Georgiades, D 2016, A Balancing Act: Maintaining Accurate Fluid Balance Charting, HealthTimes, viewed 8 May 2020, https://healthtimes.com.au/hub/nutrition-and-hydration/42/practice/nc1/a-balancing-act-maintaining-accurate-fluid-balance-charting/2167/
• Granado, R C & Mehta, R L 2016, 'Fluid Overload in the ICU: Evaluation and Management’, BMC Nephrol, viewed 12 May 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4970195/
• Knott, L 2019, Fluid Overload, Patient.info, viewed 8 May 2020, https://patient.info/doctor/fluid-overload#nav-2
• Litchfield, I, Magill, L & Flint, G 2018, 'A Qualitative Study Exploring Staff Attitudes to Maintaining Hydration in Neurosurgery Patients’, NursingOpen, vol. 5 no. 3, viewed 8 May 2020, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/nop2.154
• Nall, R & Gotter, A 2016, Hypovolemic Shock, Healthline, viewed 8 May 2020, https://www.healthline.com/health/hypovolemic-shock
• Payne, J 2017, Osmolality, Osmolarity and Fluid Homeostasis, Patient.info, viewed 8 May 2020, https://patient.info/treatment-medication/osmolality-osmolarity-and-fluid-homeostasis-leaflet
• Procter, L D 2019, Intravenous Fluid Resuscitation, MSD Manual, viewed 8 May 2020, https://www.msdmanuals.com/en-au/professional/critical-care-medicine/shock-and-fluid-resuscitation/intravenous-fluid-resuscitation
• Taghavi, S & Askari, R 2019, Hypovolemic Shock, StatPearls, viewed 8 May 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513297/
• Vincent, M & Mahendiran, T 2015, 'Improvement of Fluid Balance Monitoring Through Education and Rationalisation’, BMJ Quality Improvement Reports, vol. 4 no. 1, viewed 8 May 2020, https://www.researchgate.net/publication/286492187_Improvement_of_fluid_balance_monitoring_through_education_and_rationalisation

.