Zaloguj się na swoje konto

Zaloguj się na swoje konto

Przegląd medyczny: Anis Rehman, MD

Ostatnia aktualizacja: 10/5/2020

Clostridium difficile (C. difficile, lub C. diff) jest powszechną i zazwyczaj niegroźną infekcją bakteryjną jelita grubego. Często nie daje żadnych objawów lub powoduje niewielką, wodnistą biegunkę. Paradoksalnie jednak, leczenie antybiotykami może wywołać infekcję C. difficile w jelicie grubym, która może szybko przekształcić się w stan chorobowy zagrażający życiu. Na szczęście większość zakażeń C. difficile ma miejsce w szpitalu lub placówce opieki zdrowotnej, dlatego leczenie rozpoczyna się natychmiast po wystąpieniu pierwszych oznak problemów.

Czym jest C. diff?

Clostridium difficile żyje wewnątrz jelita grubego. Chociaż zazwyczaj jest to bakteria powszechna i nieszkodliwa, stosowanie antybiotyków może wywołać zakażenie C. difficile, które może szybko przekształcić się w poważną, a nawet zagrażającą życiu chorobę medyczną zwaną rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego.

C. difficile jest bakterią powszechnie występującą wokół nas. W przypadku zakażenia C. difficile, układ odpornościowy organizmu i inne kolonie bakterii w jelicie utrzymują ją w ryzach, dlatego większość zakażeń przebiega bezobjawowo.

Leczenie antybiotykami może naruszyć tę delikatną równowagę. Długi kurs antybiotyków usuwa wiele bakterii z jelit, w tym te pożyteczne. C. difficile, z drugiej strony, jest bardziej wytrzymały niż inne bakterie. Forma aktywna (typ „wegetatywny”) jest odporna na wiele antybiotyków, takich jak penicyliny, cefalosporyny, fluorochinolony i klindamycyna. Jego nieaktywna forma zwana „przetrwalnikiem” jest w większości przypadków niepodatna na działanie antybiotyków.

Stosowanie antybiotyków i pobyty w szpitalu są czynnikami wysokiego ryzyka zakażeń C. difficile. Około 3 na 5 zakażeń C. difficile występuje w szpitalach, ośrodkach opieki długoterminowej lub innych placówkach służby zdrowia.

Jednakże 2 na 5 zakażeń C. difficile to zakażenia nabyte w środowisku. Z C. difficile możemy zetknąć się wszędzie. difficile wszędzie, dlatego też inne czynniki ryzyka obejmują:

• Zaawansowany wiek
• Stosowanie leków obniżających kwasowość (protonoterapia).leki zmniejszające wrzody (inhibitory pompy protonowej)
• Chemioterapia nowotworów
• Przewlekła choroba nerek lub wątroby
• Zapalna choroba jelit
• Nadwątlony układ odpornościowy
• Niedożywienie

Clostridium difficile wytwarza dwie silne toksyny, które wywołują wiele objawów zapalenia jelita grubego wywołanego przez Clostridium difficile: toksynę A i toksynę B. Toksyna A powoduje obrzęk tkanek jelitowych, a toksyna B zabija komórki w okrężnicy. W latach 90-tych w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie pojawił się nowy, bardziej śmiercionośny szczep C. difficile. Szczep ten jest bardziej zjadliwy i wytwarza 10 razy więcej toksyny A i 23 razy więcej toksyny B niż inne szczepy.

Gdy infekcja przybiera na sile, toksyny C. difficile powodują wodnistą biegunkę i obrzęk jelit. W tym momencie zakażenie jest łagodnym lub umiarkowanym zakażeniem Clostridium difficile, CDI lub chorobą związaną z Clostridium difficile (CDAD).

W miarę jak choroba staje się coraz bardziej zaawansowana, okrężnica pokrywa się „pseudomembraną”, grubą, szarą powłoką z komórek odpornościowych, martwych komórek, resztek i materiału włóknistego. To poważniejsze stadium CDI, charakteryzujące się ciężką biegunką, bólem brzucha i niską gorączką, nazywane jest rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego.

W niektórych przypadkach zakażenie może postępować gwałtownie w ciągu kilku godzin lub kilku tygodni od wystąpienia pierwszych objawów, przechodząc w zagrażającą życiu chorobę zwaną piorunującym CDI. Trucizny C. difficile powodują obrzęk okrężnicy do ogromnych rozmiarów – jest to stan zwany toksycznym rozdęciem okrężnicy. Mięśnie okrężnicy przestają się poruszać, a okrężnica stopniowo wypełnia się odpadami. Część okrężnicy obumiera. W tym momencie jedynym ratującym życie sposobem leczenia może być usunięcie części lub całości okrężnicy. Ten etap nazywany jest ciężką postacią CDI z powikłaniami, a śmiertelność jest wysoka.

Po ustąpieniu początkowego zakażenia, u około 3 na 10 pacjentów w ciągu około dwóch tygodni rozwija się nowe zakażenie C. difficile, zwane nawracającym CDI lub rCDI. Antybiotyki mogą leczyć zakażenie, ale nie zawsze zabijają bakterie w formie przetrwalnikowej. U połowy osób, u których wystąpi drugie zakażenie, w ciągu kilku tygodni rozwinie się trzecie.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) szacuje, że około pół miliona osób w Stanach Zjednoczonych jest diagnozowanych z CDI każdego roku. Spośród nich, około 29 000 umrze z powodu choroby w ciągu 30 dni od pierwszej diagnozy, a 14 000 z tych zgonów jest bezpośrednio związanych z zakażeniem. Większość zgonów dotyczy osób starszych niż 65 lat.

Jak rozpoznaje się C. diff?

Opiekunowie medyczni poszukują czynników ryzyka, układów klinicznych i dowodów obecności bakterii w stolcu. Objawy kliniczne zakażenia Clostridium difficile to:

• Wodnista biegunka ze śluzem i być może krwią,
• Ból w dolnej części brzucha,
• Utrata apetytu,
• Niska gorączka oraz
• Nudności i wymioty.

Próbki narzędzi zostaną poddane sekwencji testów:

• Test antygenowy (test immunoenzymatyczny na dehydrogenazę glutaminianową) wykorzystuje przeciwciała do wykrycia białka na ścianie komórkowej bakterii (dehydrogenaza glutaminianowa).
• Test toksyny B (enzymatyczny test immunologiczny na toksynę B) sprawdza obecność toksyny B C. difficile w stolcu.
• Test łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) (lub test amplifikacji kwasów nukleinowych) analizuje krew pod kątem materiału genetycznego C. difficile, który koduje dwie toksyny C. difficile. Jest to najczęściej wykonywany test u pacjentów hospitalizowanych.
• Test neutralizacji cytotoksyn (lub test cytotoksyczności komórkowej) polega na hodowli próbki kału i zakażeniu próbki tkanki ludzkiej w celu wykazania obecności toksyn C. difficile. Jest bardzo dokładna, ale jej wykonanie może trwać dwa lub więcej dni.

W Stanach Zjednoczonych wytyczne praktyki klinicznej Infectious Diseases Society of America i Society for Healthcare Epidemiology of America (IDSA/SHEA) mówią o stosowaniu testu PCR lub o natychmiastowym zastosowaniu dwóch pierwszych testów i PCR, jeśli wyniki testów są sprzeczne.

Objawy kliniczne i testy wystarczą do postawienia diagnozy. Lekarz nie będzie musiał wykonywać zdjęć jelita grubego, chyba że istnieje ryzyko powikłań. Lekarz może zbadać okrężnicę za pomocą kolonoskopii lub sigmoidoskopii, jeśli zakażenie jest bardzo zaawansowane, a życie pacjenta jest zagrożone.

Możliwości leczenia C. diff

Czas jest najważniejszy. Pracownicy służby zdrowia nie mogą przewidzieć, jak szybko infekcja będzie postępować, więc diagnoza, nawet łagodna CDI, jest uważana za nagły przypadek medyczny.

Antybiotyki

Po postawieniu diagnozy, leczenie należy natychmiast rozpocząć od:

• Natychmiastowego leczenia antybiotykami: wankomycyną, fidaksomycyną lub metronidazolem
• Zaprzestania jakiejkolwiek innej antybiotykoterapii, jednak lekarz musi ocenić ryzyko
• Odstawienia innych leków, takich jak leki narkotyczne, przeciwbiegunkowe lub przeciwwrzodowe, które pogarszają stan

Zależnie od ciężkości zakażenia, niektórzy pacjenci będą otrzymywać substytucję płynów i elektrolitów oraz zostaną odizolowani od innych ludzi.

Chirurgia

Większość przypadków ustępuje po zastosowaniu antybiotykoterapii. Jeśli infekcja rozwinie się do toksycznego rozszerzenia okrężnicy, konieczne może być chirurgiczne usunięcie części lub całości okrężnicy w ramach zabiegu kolektomii.

Przeszczep mikrobioty kałowej (FMT)

Pacjenci z nawracającym CDI mogą otrzymać przeszczep mikrobioty kałowej w celu ponownego zasiedlenia okrężnicy normalnymi bakteriami jelitowymi, które utrzymują C. difficile w ryzach. Materia kałowa pobrana od członka rodziny zostanie wstrzyknięta do okrężnicy pacjenta w celu rekolonizacji jelita korzystnymi bakteriami. Przeszczepy kału są stosowane w leczeniu nawracającego CDI od lat 50. ubiegłego wieku, a ich skuteczność w połączeniu z antybiotykami wynosi 90%.

Probiotyki

Niektórzy pacjenci z nawracającymi zakażeniami Clostridium difficile mogą przyjmować probiotyki lub żywe kultury pożytecznych bakterii, które przywrócą zdrową populację bakterii w jelitach. Dowody są jednak niejednoznaczne. W Stanach Zjednoczonych probiotykoterapia stosowana równolegle z antybiotykami nie jest zalecana przez Infectious Diseases Society of America (IDSA) ani Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA).

Leki przeciw C. diff

Antybiotyki są standardem postępowania w leczeniu zakażenia Clostridium difficile. Ich podawanie rozpoczyna się natychmiast po postawieniu diagnozy.

Pacjentowi odstawia się również niektóre leki, które mogą przyczyniać się do powstania problemu:

• Antybiotyki, takie jak penicyliny, cefalosporyny, fluorochinolony i klindamycyna,
• Inhibitory pompy protonowej,
• Narkotyki lub
• Leki przeciwbiegunkowe.

Antybiotyki

Pacjenci z CDI będą natychmiast otrzymywać doodbytniczo lub doustnie wankomycynę, doustnie fidaksomycynę lub dożylnie metronidazol. Dożylny preparat wankomycyny nie jest stosowany w leczeniu zakażeń C. difficile, ponieważ nie jest wydzielany do jelit. Są to antybiotyki, które skutecznie eliminują aktywne zakażenia C. difficile. Można również zastosować ryfaksyminę.

Pacjenci z nawracającymi zakażeniami C. difficile otrzymają „pulsacyjną” wankomycynę lub fidaksomicynę. Pełne dawki podawane są przez kilka dni, po czym następuje okres odpoczynku, a następnie ponowne podanie pełnej dawki, po którym następuje odpoczynek. Antybiotyki nie zabijają zarodników C. difficile, więc celem jest zabicie zarodników, gdy wykiełkują.

Nowy eksperymentalny antybiotyk, ridinilazol, został zaprojektowany tak, aby zabijać tylko C. difficile, pozostawiając inne bakterie jelitowe w spokoju. Lek ten znajduje się w trzeciej fazie badań klinicznych i wygląda obiecująco.

Przeciwciała

Ciało wytwarza przeciwciała przeciwko toksynom C. difficile, które neutralizują ich trujące działanie. Lek bezlotoxumab jest syntetycznym przeciwciałem, które neutralizuje toksynę B C. difficile i chroni tkanki jelita grubego. Jest on przepisywany wraz z antybiotykami pacjentom z nawracającymi zakażeniami C. difficile.

Jaki jest najlepszy lek na C. diff?

Leczenie farmakologiczne zapalenia jelita grubego wywołanego przez Clostridium difficile jest ograniczone do kilku antybiotyków: wankomycyny, fidaksomycyny oraz, rzadziej, metronidazolu i rifaksyminy. Wankomycyna (doustna) i fidaksomicyna są równie skuteczne w zwalczaniu zakażenia, natomiast leczenie fidaksomycyną zmniejsza ryzyko nawracających zakażeń C. difficile. Metronidazol (doustnie) jest najmniej skuteczny w zwalczaniu C. difficile, ale jeśli mięśnie jelita grubego przestają się kurczyć, doustne antybiotyki, takie jak doustna wankomycyna czy fidaksomicyna, nie są przydatne. Lekarze stosują się do protokołu przy podejmowaniu decyzji o wyborze antybiotyku. Dostosowują również receptę do historii wrażliwości pacjenta na antybiotyki.

Najlepszy lek na C. diff
Nazwa leku	Klasa leków	Droga podania	Standardowe dawkowanie	Wspólne działania niepożądane
Wankocin (wankomycyna)	Antybiotyk	Ostrożnie, lewatywa	4, 125 mg kapsułki co 6 godzin	Nudności, ból brzucha, gorączka
Metronidazol	Antybiotyk	Dożylnie	Dawka zależy od masy ciała i jest podawana co 6 godzin	Nudności, ból głowy, ból brzucha
Dificid (fidaksomycyna)	Antybiotyk	Ostrożnie	1, 200 mg tabletka dwa razy na dobę	Nudności, wymioty, ból brzucha
Zinplava (bezlotoxumab)	Przeciwciało monoklonalne	Oral	1 wstrzyknięcie, dawka ustalana na podstawie masy ciała na początku antybiotykoterapii	Nudności, gorączka, ból głowy

Wiele z powyższych standardowych dawek pochodzi z U.S. Food and Drug Administration (FDA). Dawkowanie jest ustalane przez lekarza na podstawie stanu zdrowia, odpowiedzi na leczenie, wieku i wagi. Istnieją również inne możliwe skutki uboczne. To nie jest kompletna lista.

Jakie są częste działania niepożądane leków na C. diff?

Różne klasy leków mają różne działania niepożądane. Jednak nie jest to pełna lista i należy skonsultować się z pracownikiem służby zdrowia w sprawie możliwych skutków ubocznych i interakcji leków w zależności od konkretnej sytuacji.

Antybiotyki doustne zazwyczaj mogą powodować rozstrój żołądka, problemy jelitowe, nudności i utratę apetytu. Wankomycyna wiąże się z dużą częstością występowania poważnych działań niepożądanych, takich jak uszkodzenie nerek (u 1 na 20 pacjentów), utrata słuchu i anafilaksja (niebezpieczny spadek ciśnienia krwi). Z tego powodu lekarze przepisują ją tylko w przypadku najcięższych zakażeń, takich jak C. difficile. Fidaksomicyna również może powodować poważne skutki uboczne, takie jak rozdęcie żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego i wysoki poziom cukru we krwi. Reakcje uczuleniowe są zawsze istotnym problemem w przypadku antybiotyków. Co najmniej 1 na 15 osób ma alergię na jeden lub więcej antybiotyków, a alergie te mogą zagrażać życiu.

Przeciwciała monoklonalne (MAB) są stosunkowo bezpieczne. Ich najpoważniejszym efektem ubocznym jest zwykle immunogenność – kiedy organizm stopniowo rozwija przeciwciała na lek, które ostatecznie czynią go bezużytecznym terapeutycznie.

Jaki jest najlepszy domowy sposób na C. diff?

Antybiotyki leczą zakażenia Clostridium, ale domowe sposoby są niezbędne do opanowania objawów i zapobiegania powikłaniom, takim jak odwodnienie. Pomocne jest picie dużej ilości płynów bogatych w elektrolity i węglowodany oraz spożywanie pożywnych, łatwo przyswajalnych pokarmów.

Używanie probiotyków w celu przywrócenia zdrowej kolonii bakterii w jelitach może wydawać się logicznym środkiem domowym, ale jeśli jesteś na antybiotykach, „dobre” kultury bakterii w probiotykach zostaną zabite. Może minąć kilka dni od zakończenia ekspozycji na antybiotyki, zanim probiotyki będą mogły przetrwać w jelitach.

Nie wolno rozprzestrzeniać zakażenia. W szpitalu pacjenci z zakażeniami C. diff są zwykle izolowani, aby zapobiec zarażaniu innych. W przypadku łagodnych lub umiarkowanych przypadków zakażeń Clostridium leczonych w domu, kontrola zakażeń i środki ostrożności dotyczące kontaktu są najważniejsze:

• Przestrzegaj właściwej higieny rąk, myj ręce regularnie i upewnij się, że myjesz je po skorzystaniu z toalety.
• Tylko mydło chlorheksydynowe lub środek odkażający do rąk z kwasem podchlorawym może zabić zarodniki C. diff na rękach. Alkohol i mydło nie zabijają zarodników.
• Jeśli to możliwe, nie dziel łazienki z innymi ludźmi.
• Czyść powierzchnie w domu wybielaczem lub chlorheksydyną zmieszaną z wodą.
• Jeśli możesz, pierz pościel, ręczniki i ubrania w wybielaczu. Jeśli nie, należy je namoczyć w możliwie najgorętszej wodzie.

Często zadawane pytania dotyczące C. diff

Czy C. diff może ustąpić samoistnie?

Asymptomatyczne zakażenia Clostridium difficile zwykle ustępują samoistnie, nawet bez zauważenia. Jeśli zakażenie C. diff daje objawy, badania wykazały, że 1 na 5 zakażeń ustępuje bez stosowania leków. Niebezpieczeństwo polega na tym, że zapalenie jelita grubego wywołane przez C. difficile może szybko i nieprzewidywalnie przekształcić się w nagły przypadek medyczny. Szukajcie pomocy medycznej przy pierwszych oznakach infekcji.

Czy C. difficile można leczyć w sposób naturalny?

Naukowcy poważnie traktują naturalne metody leczenia infekcji wywołanych przez Clostridium difficile. Nauki medyczne dysponują jedynie ograniczonym zestawem antybiotyków, które mogą być stosowane przeciwko C. diff, a pracownicy służby zdrowia obawiają się, że pewnego dnia natkną się na szczep C. diff, którego nie da się wyleczyć antybiotykami. Niestety, żadne ziołowe lub tradycyjne leczenie medyczne nie może zmniejszyć infekcji C. diff.

Jakich pokarmów należy unikać przy C. diff?

Jak w przypadku każdego stanu związanego z biegunką, jak Clostridium difficile, dieta powinna być skoncentrowana na płynach, elektrolitach, składnikach odżywczych i energii. Celem drugorzędnym jest nie podrażnianie układu pokarmowego bardziej niż jest to konieczne. W jadłospisie powinny znaleźć się płyny, sole, pokarmy bogate w skrobię, pokarmy o wysokiej zawartości składników odżywczych, pokarmy mdłe i lekkostrawne. Unikaj przeciwnie: mięs, tłuszczów, śmieciowego jedzenia, pikantnych potraw, kwaśnych potraw i wszystkiego innego, co może powodować rozstrój żołądka lub gazy.

Jakie jest leczenie pierwszego rzutu w przypadku C. diff?

Antybiotyki są leczeniem pierwszego rzutu w przypadku zakażenia Clostridium difficile. Pracownicy służby zdrowia dysponują ograniczonym arsenałem antybiotyków, które mogą stosować, zaczynając od wankomycyny lub fidaksomycyny. W niektórych przypadkach jednak mięśnie okrężnicy przestają działać, a doustne lub doodbytnicze antybiotyki stają się bezużyteczne. Ani wankomycyna, ani fidaksomicyna nie są w stanie przedostać się do jelit, jeśli są podawane dożylnie. Jedynym antybiotykiem pozostaje dożylny metronidazol, który jest mniej skuteczny niż wankomycyna lub fidaksomicyna.

Jaki jest najlepszy lek na C. diff?

Wankomycyna i fidaksomicyna są najskuteczniejszymi antybiotykami przeciwko zakażeniom Clostridium difficile. Oba są równie skuteczne w zwalczaniu początkowego zakażenia. Jednak pacjenci leczeni fidaksomycyną mają niższy odsetek nawrotów zakażenia C. diff (około 15%) w porównaniu z pacjentami leczonymi wankomycyną (około 25%). Długotrwałe leczenie wankomycyną wiąże się również z ryzykiem uszkodzenia nerek (u około 5% pacjentów) i utraty słuchu.

Jakie probiotyki zabijają C. diff?

Probiotyki nie zabijają Clostridium difficile. Probiotyki to „dobre” bakterie i grzyby, które kolonizują jelita i działają na rzecz zdrowia jelit. Konkurują one z bakteriami C. difficile, a niektóre probiotyki, takie jak Lactobacillus lub Saccharomyces boulardii, wytwarzają również substancje chemiczne, które zapobiegają rozwojowi innych bakterii. Naukowcy nazywają to „odpornością na kolonizację”. Wraz z układem odpornościowym, odporność na kolonizację utrzymuje C. diff w ryzach. Probiotyki nie są jednak skutecznym lekiem przeciw pierwotnemu zakażeniu C. diff.

Jak leczyć C. diff w domu?

Leczenie domowe Clostridium difficile powinno wspomagać antybiotykoterapię, utrzymywać odpowiednią ilość płynów i elektrolitów w organizmie, zapewniać organizmowi odżywianie i energię oraz zapobiegać zakażeniu innych osób w domu.

Jak długo trwa powrót do zdrowia po zakażeniu C. diff?

Łagodne lub umiarkowane zakażenie Clostridium difficile zazwyczaj trwa od 10 do 14 dni leczenia antybiotykami. W zależności od antybiotyku zastosowanego w leczeniu pierwszego zakażenia, u około 15% do 25% pacjentów rozwinie się drugie zakażenie C. difficile około dwóch tygodni po ustąpieniu pierwszego. Ważne jest, aby zdać sobie z tego sprawę. Wielu pacjentów rozwija drugą infekcję C. diff i wierzą, że zszedł z czymś innym. Pozwalają, aby to trwało zbyt długo i kończą w szpitalu. Nawracające zakażenie C. diff może wymagać kilku tygodni „pulsacyjnej” antybiotykoterapii lub przeszczepu mikrobioty kałowej, aby ustąpić.