Zarządzanie przepuklinami brzusznymi
ABSTRACT: Przepuklina brzuszna jest wypukliną jelita grubego przez ścianę jamy brzusznej. Przepukliny brzuszne mogą być klasyfikowane jako wewnętrzne lub zewnętrzne i/lub całkowite lub niecałkowite. Istnieją różne typy przepuklin brzusznych, oparte na ich lokalizacji. Częstość występowania każdego z nich w populacji jest różna, podobnie jak ryzyko powikłań i sposób leczenia. Przepukliny brzuszne są zwykle leczone operacyjnie, ale w pewnych okolicznościach można zastosować kratownicę. W większości przypadków kratownice mogą być mierzone, dostarczane i zakładane w warunkach ambulatoryjnych lub w aptece. Leczenie chirurgiczne polega na ogół na zastosowaniu protezy, choć w niektórych przypadkach może być konieczne założenie szwów. U pacjentów, którzy przeszli zabieg chirurgiczny, farmaceuci mogą udzielić przydatnych porad dotyczących pielęgnacji rany pooperacyjnej.
US Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
Przepukliny brzuszne to wypuklenia jelita przez osłabioną część ściany mięśniowej jamy brzusznej.1 Przepuklina może być sklasyfikowana jako zewnętrzna, gdy wystaje poza jamę brzuszną i jest widoczna na powierzchni ciała; jest sklasyfikowana jako wewnętrzna, gdy wypukłość jest ograniczona do kieszonek otrzewnowych.2 W zależności od wielkości wypukłości przepuklina może być całkowita lub niekompletna, a na podstawie jej powstania można ją zaklasyfikować jako przepuklinę wrodzoną lub nabytą.2 Przepukliny można również podzielić w zależności od miejsca ich występowania, na przykład przepuklinę brzuszną, przeponową, kroczową lub lędźwiową.3 W niniejszym artykule skupimy się na trzech typach przepuklin brzusznych: pachwinowej, pępkowej i udowej.
Przepukliny pachwinowe: Przepukliny pachwinowe są najczęstszym typem przepukliny u obu płci i stanowią 75% przepuklin.2,4 Wykazano, że spośród miliona operacji naprawczych przepuklin ściany brzucha wykonywanych każdego roku w Stanach Zjednoczonych, przepukliny pachwinowe stanowią prawie 770 000 tych przypadków.5 Przepukliny pachwinowe mogą występować u osób w każdym wieku, od niemowląt (zwłaszcza wcześniaków) do osób w podeszłym wieku. Przepukliny pachwinowe powinny być naprawiane wcześnie, aby zmniejszyć ryzyko uduszenia i zminimalizować rozciąganie mięśni ściany jamy brzusznej, a tym samym zmniejszyć częstość nawrotów. Do uduszenia dochodzi w przypadku odcięcia dopływu krwi do przepukliny z powodu jej uwięźnięcia, czyli uwięźnięcia przepukliny w ścianie jamy brzusznej.4
Przepukliny pępkowe: Przepukliny pępkowe mogą powstać w każdym wieku w naturalnym otworze pępka. Stanowią one około 14% wszystkich przepuklin i są trzecim co do częstości występowania schorzeniem u dzieci, po przepuklinach pachwinowych i wodniakach.2,5 Większość przepuklin pępkowych u dzieci przebiega bezobjawowo, chociaż mogą one wydawać się nieestetyczne. Przepukliny pępkowe występujące u niemowląt znikają w 90% przypadków do 2 roku życia. Ponadto powikłania w postaci uduszenia się jelita grubego lub grubego oraz wytrzewienia występują tylko w około 4% przypadków. Chirurgiczna naprawa takich przepuklin jest wskazana tylko u chorych, u których występują dolegliwości lub powikłania, lub gdy przepuklina utrzymuje się po 2 r.ż.2
U dorosłych natomiast przepukliny pępkowe są pośrednimi przepuklinami przez kanał pępkowy, które mają dużą tendencję do uwięźnięcia i uduszenia i nie ustępują samoistnie. Większość tych chorych to kobiety lub osoby z nadwagą.1,2 U tych chorych zaleca się leczenie operacyjne, ponieważ ryzyko uwięźnięcia przepukliny wynosi aż 30%.2
Przepukliny udowe: Przepukliny udowe stanowią tylko 3% do 5% przepuklin i polegają na wypchnięciu otrzewnej do potencjalnej przestrzeni kanału udowego.4 Do 75% przypadków przepuklin udowych występuje u kobiet; przepukliny pachwinowe występują głównie u mężczyzn (80% do 90% u mężczyzn i 10% u kobiet).2 Ponadto przepukliny udowe występują częściej u kobiet wielopłodowych i są rzadkie u dzieci.4
Ponieważ kanał udowy jest niewielki, przepukliny udowe łatwo ulegają uduszeniu; chociaż u większości chorych występują objawy niedrożności jelita cienkiego, należy jak najszybciej podjąć leczenie naprawcze, nawet u chorych bezobjawowych.4 Leczenie przepukliny udowej polega na leczeniu operacyjnym, najlepiej z użyciem siatki.2
PATHOGENESIS
Przepukliny mogą być wynikiem działania wielu czynników; na podstawie ich powstawania można je sklasyfikować jako:
Przepukliny wrodzone: Przepukliny wrodzone są otworami wstępującymi i powstają w wyniku niepełnego zamknięcia ściany jamy brzusznej.
Przepukliny nabyte: Przepukliny nabyte rozwijają się z czasem, zwłaszcza w miejscach, gdzie leżą większe naczynia krwionośne lub gdzie wcześniej wykonano nacięcia. Są one wynikiem zwiększonej dehiscencji struktur powięziowych z towarzyszącą utratą wytrzymałości ściany jamy brzusznej.2
Zidentyfikowano różne czynniki przyczyniające się do patogenezy przepuklin. Należą do nich zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne, które może wystąpić w czasie ciąży, guzy wewnątrzbrzuszne, przewlekła obturacyjna choroba płuc, wodobrzusze, przewlekła niedrożność jelit i otyłość oraz zmiany patologiczne w tkance łącznej ściany jamy brzusznej.2 Osłabienie zwykle rozwija się z czasem, ale w niektórych przypadkach przepuklina może pojawić się nagle, na skutek kaszlu, podnoszenia dużych ciężarów, ciężkiej pracy fizycznej lub wysiłku przy oddawaniu stolca.1
DIAGNOZA
Choć niektóre przepukliny mogą przebiegać bezobjawowo, inne mogą być rozpoznane dopiero po wystąpieniu powikłań związanych z przepukliną.
Przepukliny zewnętrzne zwykle objawiają się wybrzuszeniem, które można wykryć podczas badania fizykalnego. Wybrzuszenie jest zauważalne, gdy pacjent stoi i pochyla się w dół (tzw. manewr Valsalvy). Badania obrazowe są rzadko potrzebne do rozpoznania przepukliny, ale mogą być szczególnie przydatne w przepuklinach wewnętrznych lub w innych sytuacjach, takich jak przepuklina nawrotowa, niepewność rozpoznania, powikłania chirurgiczne lub obecność przewlekłego bólu. W takich przypadkach w celu wykrycia przepukliny można zastosować radiografię, ultrasonografię, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Badania laboratoryjne mogą być wymagane w celu wykluczenia rozpoznania różnicowego i mogą obejmować barwienie lub hodowlę tkanki węzłowej, pełną morfologię krwi, elektrolity, stężenie azotu mocznikowego, kreatyniny i mleczanów we krwi, a także badanie moczu.5
KONSTRUKCJA
Przepukliny są zwykle korygowane chirurgicznie; w niektórych przypadkach jest to pilna potrzeba, zwłaszcza gdy istnieje ryzyko uduszenia.1 Jednakże czasami preferowanym rozwiązaniem może być zastosowanie mechanicznego środka podtrzymującego przepuklinę, zwanego kratownicą. Kratownica jest szczególnie przydatna jako środek długoterminowy u pacjentów, którzy są zbyt starzy lub chorzy, aby wytrzymać operację, lub jako środek tymczasowy w okresie między postawieniem diagnozy a zabiegiem chirurgicznym.1
Redukcja przepukliny
Przed założeniem kratownicy lekarz musi upewnić się, że przepuklinę można zredukować, tzn. że wystająca masa brzuszna może zostać zwrócona przez osłabiony mięsień do jamy brzusznej. Warto zauważyć, że zmniejszanie przepukliny nie jest rolą farmaceuty. W prostym scenariuszu redukcja polega na manipulowaniu przepukliną w kierunku do góry jedną ręką i w kierunku do tyłu drugą ręką w celu powrotu masy do jamy brzusznej. Jeżeli przepukliny nie da się zredukować, nie wolno zakładać ani zaopatrywać jej kratownicą, ponieważ zwiększa to ryzyko uduszenia. Jeżeli redukcja przepukliny jest wykonywana na oddziale ratunkowym, należy zapewnić dostęp do chirurga na wypadek, gdyby przepukliny nie można było zredukować, istniało ryzyko uduszenia lub istniało współistniejące ryzyko sedacji.6-8
Kratownica
Kratownica w większości przypadków może być zmierzona, dostarczona i założona w warunkach ambulatoryjnych w aptece szpitalnej lub osiedlowej.
Kratownica składa się z podkładki, którą umieszcza się na zredukowanej przepuklinie, i pasa, który utrzymuje podkładkę na miejscu. Pas może być wykonany ze sztywnej sprężyny lub elastycznej gumy i jest zaprojektowany tak, aby wspomagać wkładkę w wywieraniu siły do góry i do tyłu.1
Podkładki kratownicowe występują w różnych kształtach i rozmiarach, w zależności od rodzaju przepukliny, do której są stosowane. Na przykład, podkładka pod przepuklinę pachwinową ma kształt owalny z węższym końcem umieszczonym na szczycie kanału pachwinowego. Podkładki dla przepuklin udowych są mieszanką podkładek pachwinowych i mosznowych, i mogą wymagać dodatkowego wsparcia, aby utrzymać je w miejscu. Wkładki do przepukliny pępkowej stosowane u dorosłych mają wyściełaną płytkę z centralnie umieszczonym uniesionym stożkiem, który po prawidłowym założeniu znajduje się nad pępkiem. U dzieci wystarczający jest pas z porowatej gumy naturalnej, a centralny stożek nie jest wymagany. U dzieci, które są wrażliwe na gumę może być użyty pas z taśmy.
Wkładka może być podtrzymywana przez elastyczną taśmę lub sprężynę, przy czym ta ostatnia zapewnia większe wsparcie dla wkładki przepuklinowej niż elastyczny pas. Kratownica z taśmą elastyczną wymaga podkładu, aby utrzymać ją na miejscu, podczas gdy kratownica sprężynowa zazwyczaj nie wymaga podkładu. Taśmy elastyczne są jednak bardziej popularne, ponieważ mniej odznaczają się pod ubraniem i są bardziej wygodne. Opaski elastyczne zwykle wymagają wymiany w okresie krótszym niż 12 miesięcy, podczas gdy więźba sprężynowa może wytrzymać do 2 do 3 lat.1
Podczas pomiaru więźby ważne jest, aby taśma pomiarowa była umieszczona prawidłowo. Powinna ona zostać umieszczona wokół ciała tuż nad pośladkami z tyłu oraz pomiędzy górną krawędzią kości biodrowych (grzebieniami biodrowymi) a stawami biodrowymi (trochanterami wielkimi) z każdej strony. Pomiaru kratownicy dokonuje się w miejscu przecięcia taśmy na wysokości kości łonowej. Aby uzyskać idealne dopasowanie, mogą być wymagane niewielkie modyfikacje niektórych pomiarów. Na przykład, pacjenci z nadwagą mogą wymagać ściślejszego dopasowania niż zmierzono, aby zapewnić, że pas nie jest zbyt duży. Z drugiej strony, pacjenci szczupli mogą wymagać nieco większych wymiarów, aby zapobiec otarciom skóry nad występami kostnymi.1
Pasowanie kratownicy
Bezpośrednio przed założeniem kratownicy należy zmniejszyć przepuklinę, przy czym pacjent powinien leżeć. Jeżeli używana jest krępująca taśma elastyczna, można ją umieścić bezpośrednio wokół talii z podkładką umieszczoną nad zmniejszoną przepukliną. Pacjent jest następnie proszony o wstanie, zanim taśma zostanie zaciśnięta, a pasy mocujące zostaną przymocowane do taśmy z każdej strony. Kratownicę sprężynową należy obsługiwać z większą zręcznością i manipulować nią w celu prawidłowego dopasowania i nie wolno jej otwierać na siłę, ponieważ spowoduje to uszkodzenie sprężyny. Aby dopasować wiązanie, należy przełożyć je wokół kolan i przesunąć w górę nad pośladkami, tak aby znalazło się tuż poniżej grzebienia biodrowego. Jeżeli opaska jest prawidłowo założona, przepuklina powinna być utrzymywana podczas kaszlu.1
Zabiegi chirurgiczne
Opcje chirurgiczne dostępne w leczeniu przepuklin są różne, a ich wybór zależy od rodzaju i umiejscowienia przepukliny.5 Procedura naprawcza prawie zawsze obejmuje pewien rodzaj materiału protetycznego (tj, siatki); ponieważ częstość nawrotów jest mała w przypadku stosowania materiałów protetycznych, stają się one coraz bardziej powszechne.9,10 W niektórych przypadkach można uniknąć stosowania siatki; na przykład u kobiet w wieku rozrodczym można jej unikać, ponieważ rozciąganie tkanek w czasie ciąży może spowodować nawrót przepukliny.10 W takich przypadkach ubytek można zamknąć za pomocą szwów, chociaż procedury te są na ogół związane z dużą częstością nawrotów.
W związku z powodzeniem stosowania siatek, na rynku dostępnych jest ich coraz więcej. Można je podzielić na trzy rodzaje:
– Lekkie siatki kompozytowe bez bariery, takie jak Vypro ii i Ultrapro, które są specjalnie zaprojektowane do wzmacniania słabych tkanek do otwartej naprawy przepuklin pachwinowych
– Wchłanialne siatki kompozytowe z barierą, takie jak Sepramesh i Proceed
– Niewchłanialne siatki kompozytowe z barierą, takie jak Bard, Gore-Tex9
Wybierając rozmiar siatki, ważne jest, aby była ona wystarczająco szeroka, aby pokryć ubytek we wszystkich kierunkach, ponieważ mniejszy rozmiar może prowadzić do protruzji siatki w głąb ubytku i spowodować nawrót.9
OPIEKA POSTOPERACYJNA
Najczęściej występującymi powikłaniami operacji naprawczej przepukliny są krwiaki, krwiaki surowicze i zakażenie rany.5 Opieka pooperacyjna obejmuje na ogół pielęgnację rany w celu zapobiegania zakażeniom. Długość okresu bezczynności po operacji zależy od rodzaju rany, a także od preferencji chirurga.11,12
ROLA FARMAKOLOGA
Farmaceuci odgrywają istotną rolę w prowadzeniu chorych z przepuklinami, a także we wspieraniu chorych, którzy zostali poddani leczeniu. W opiece ambulatoryjnej farmaceuci mogą udzielać porad dotyczących wyboru kratownic, a także dokonywać ich pomiaru i dopasowania w aptece. We wszystkich placówkach farmaceuci są dobrze przygotowani do udzielania porad dotyczących stosowania leków przeciwbólowych przed i po operacji przepukliny. Farmaceuci mogą poinstruować pacjentów, którzy przyjmują leki bez recepty lub na receptę, aby poinformowali o tym chirurga co najmniej 1 tydzień przed operacją. W przypadku pacjentów, u których wykonano zabieg chirurgiczny, farmaceuci mogą upewnić się, że pacjenci posiadają produkty niezbędne do właściwej pielęgnacji rany, a także udzielić wskazówek dotyczących pielęgnacji rany (w zależności od rodzaju rany i metody chirurgicznej) oraz innych przydatnych informacji (tab. 1).
WNIOSKI
Przepukliny brzuszne są powszechne, mogą wystąpić w każdym wieku i są zazwyczaj leczone chirurgicznie, zwykle z użyciem siatki protetycznej. W niektórych przypadkach kratownica może być stosowana po zmniejszeniu przepukliny u pacjentów, którzy nie są w stanie wytrzymać operacji, lub do postępowania przed operacją. Farmaceuci mogą zapewnić cenne wsparcie w zapewnieniu, że przepukliny są skutecznie leczone i że pacjenci uzyskują jak najwięcej korzyści z ich szczególnej terapii.
1. Harman RJ. Patient Care in Community Practice: A Handbook of Non-Medicinal Healthcare. London: Pharmaceutical Press; 1989.
2. J Conze UK, V Schumpelick. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Monachium, Niemcy: Zuckschwerdt; 2001. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6888/. dostęp 4 kwietnia 2017.
3. Wagner JH. Hernias: Types, Symptoms and Treatment (Rodzaje, objawy i leczenie). New York, NY: Nova Science; 2011.
4. Pollard B. Handbook of Clinical Anaesthesia. 3rd edition: Boca Raton, FL: CRC Press; 2011.
5. Rather A. Przepukliny brzuszne. Medscape. 2016. http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview. Dostęp 5 kwietnia 2017 r.
6. Ginsburg BY, Sharma AN. Spontaniczne pęknięcie przepukliny pępkowej z wytrzewieniem. J Emerg Med. 2006;30(2):155-157.
7. Levine BJ, Nabha S, Bouzoukis JK. Chronic inguinal hernia. J Emerg Med. 1999;17(3):515-516.
8. Sabiston DC, Lyerly HK. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 15th ed: Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1997.
9. Doktor HG. Evaluation of various prosthetic materials and newer meshes for hernia repairs. J Minim Access Surg. 2006;2(3):110-116.
10. LeBlanc KE, LeBlanc LL, LeBlanc KA. Przepukliny pachwinowe: diagnostyka i postępowanie. Am Fam Physician. 2013;87(12):844-848.
11. Salcedo-Wasicek MC, Thirlby RC. Postoperative course after inguinal herniorrhaphy. A case-controlled comparison of patients receiving workers’ compensation vs patients with commercial insurance. Arch Surg. 1995;130(1):29-32.
12. Barkun JS, Keyser EJ, Wexler MJ, et al. Short-term outcomes in open vs. laparoscopic herniorrhaphy: confounding impact of worker’s compensation on convalescence. J Gastrointest Surg. 1999;3(6):575-582.
13. MedlinePlus. Inguinal hernia repair-discharge. Luty 11, 2017.
https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000274.htm. Dostęp 12 lipca 2017.
Aby skomentować ten artykuł, skontaktuj się z [email protected].
.