Zarządzanie warunkowe w leczeniu uzależnień
Założeniem CM jest systematyczne wykorzystywanie tych i innych procedur wzmacniania w celu modyfikowania zachowań osób nadużywających substancji w pozytywny i wspierający sposób (Petry, 2000). Na przykład, w wielu terapiach CM pacjenci oddają próbki moczu wiele razy w tygodniu i otrzymują wyraźne nagrody za każdą próbkę, która nie wykazuje obecności narkotyków. Nagrody te często składają się z kuponów, które mają podstawę pieniężną i mogą być wymieniane na towary i usługi detaliczne, takie jak bony podarunkowe do restauracji, ubrania, sprzęt sportowy, bilety do kina i sprzęt elektroniczny.
Seria badań wykazała, że CM jest skuteczna w zatrzymywaniu pacjentów na leczeniu i ograniczaniu używania substancji. Higgins i wsp. (1993) losowo przypisali pacjentów ambulatoryjnych uzależnionych od kokainy do leczenia zorientowanego na 12 kroków lub leczenia CM, w którym otrzymywali oni indywidualną terapię behawioralną w połączeniu z kuponami za każdym razem, gdy oddawali próbkę moczu wolną od narkotyków. Pacjenci przypisani do grupy CM pozostawali na leczeniu znacznie dłużej i ograniczyli używanie kokainy w porównaniu z pacjentami z grupy 12-stopniowej. W kolejnym badaniu oceniano, czy to właśnie zapewnienie kuponów warunkowych, w przeciwieństwie do terapii behawioralnej, spowodowało poprawę wyników (Higgins i in., 1994). W badaniu tym zastosowano intensywną terapię behawioralną w innej próbie pacjentów ambulatoryjnych uzależnionych od kokainy, ale jedna grupa otrzymała bony uzależnione od abstynencji od narkotyków, podczas gdy druga grupa nie. Trzy czwarte pacjentów, którzy otrzymali bony, ukończyło leczenie, w porównaniu z 40% pacjentów, którzy otrzymali taką samą terapię behawioralną bez bonów. Ponad połowa pacjentów, którzy otrzymywali bony, osiągnęła co najmniej 10 tygodni ciągłej abstynencji od kokainy, w porównaniu z 15% w grupie nieotrzymującej bonów.
Aby jeszcze bardziej wyodrębnić efekty kuponów, Higgins i in. (2000) porównali grupę pacjentów ambulatoryjnych uzależnionych od kokainy, którzy otrzymali kupony uzależnione od negatywnych wyników analizy moczu, z inną grupą, która otrzymała taką samą ilość kuponów niezależnie od wyników analizy moczu. Znacząco więcej pacjentów w warunkach warunkowych było w stanie osiągnąć długie okresy abstynencji od kokainy w trakcie całego badania, a korzystne efekty warunków warunkowych utrzymywały się przez roczny okres obserwacji.
Te korzystne efekty leczenia CM wykraczają poza pacjentów ambulatoryjnych uzależnionych od kokainy. Badania wykazały poprawę wyników, gdy techniki CM są stosowane wobec pacjentów uzależnionych od marihuany (Budney i in., 2000), papierosów (Roll i in., 1996), alkoholu (Petry i in., 2000), opioidów (Bickel i in., 1997), benzodiazepin (Stitzer i in., 1992) oraz wielu narkotyków (Petry i Martin, w prasie; Piotrowski i in., 1999).
Nie tylko abstynencja może być wzmocniona przy użyciu tych technik CM, ale odmiany tych procedur są skuteczne w modyfikowaniu innych wzorców zachowań osób nadużywających substancji. Wzmocnienie można zapewnić za udział w sesjach terapeutycznych (Carey i Carey, 1990), za zachowania prospołeczne w obrębie kliniki (Petry i in., 1998) lub za zgodność z działaniami związanymi z celem (Bickel i in., 1997; Iguchi i in., 1997; Petry i in., 2000). Jeśli chodzi o tę drugą kategorię, klienci mogą zdecydować się na trzy odrębne działania w każdym tygodniu, które są związane z ich celami leczenia. Mogą to być wizyty u lekarza, jeśli celem jest poprawa stanu zdrowia, pójście z dzieckiem do biblioteki, jeśli celem jest poprawa opieki rodzicielskiej lub wypełnienie podania o pracę, jeśli celem jest uzyskanie zatrudnienia. Jeśli klienci pomyślnie wykonali te czynności i przedstawili obiektywną weryfikację ich wykonania w postaci paragonów (Petry i in., 2001b), otrzymywali nagrody. W jednym z badań w ośrodku dla uchodźców HIV okazało się, że stosowanie wzmocnień zwiększyło frekwencję na grupach z mniej niż jednego pacjenta tygodniowo do ponad siedmiu tygodniowo, a wzmacnianie zgodności z działaniami związanymi z celem zwiększyło wskaźniki zgodności z mniej niż 30% do ponad 65% (Petry i in., 2001a). Podobnie Silverman i in. (2001) opisali program szkolenia zawodowego, w ramach którego osoby nadużywające substancji otrzymują płatne szkolenia uzależnione od abstynencji od narkotyków, a Milby i in. (2000) opracowali program, w ramach którego osobom bezdomnym nadużywającym kokainy zapewniane są mieszkania uzależnione od abstynencji. Skupianie się na zachowaniach, które mogą być wzmacniane przez naturalne środowisko, tak jak to jest widoczne w przypadku mieszkania i zatrudnienia, może skutkować utrzymywaniem się wzorca zachowania nawet po zakończeniu udziału w badaniu.
Te techniki mogą być również stosowane w celu zachęcenia do przestrzegania zaleceń lekarskich u osób nadużywających substancji. Preston i wsp. (1999) odkryli, że dostarczanie kuponów znacząco poprawiło przestrzeganie naltreksonu (ReVia) u niedawno odtruwanych pacjentów uzależnionych od heroiny, a Rigsby i wsp. (2000) odnotowali podobny korzystny wpływ technik CM na przestrzeganie leków antyretrowirusowych wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV.
Pomimo skuteczności CM w zwiększaniu abstynencji od narkotyków i poprawie innych problemów psychospołecznych, pewne problemy logistyczne utrudniają jej rozpowszechnianie, z których najważniejszym jest koszt. Kwoty kuponów rosną wraz ze wzrostem liczby kolejnych negatywnych próbek moczu, tak że pierwsza negatywna próbka kosztuje 2,50 dolara, druga 3,75 dolara, trzecia 5 dolarów i tak dalej. Zazwyczaj udane programy kuponowe (Higgins et al., 2000; 1994; 1993; Silverman et al., 1996) pozwalają na zarobki przekraczające 1000 dolarów podczas 12-tygodniowego okresu leczenia, a średnie zarobki wynoszą około 600 dolarów na pacjenta.
Sposobem na zmniejszenie kosztów CM jest dostarczenie tylko części zachowań z namacalnym czynnikiem wzmacniającym. W jednym z programów leczenia ambulatoryjnego pacjenci uzależnieni od alkoholu mieli szansę losowania nagród o różnej wartości za dostarczenie negatywnych próbek alkoholu w wydychanym powietrzu i wykonanie kroków prowadzących do osiągnięcia celów leczenia (Petry i in., 2000). Dostępne nagrody wahały się od 1$ (wybór żetonu autobusowego lub kuponu do fast-foodu), poprzez 20$ (wybór osobistego odtwarzacza kaset magnetofonowych, zegarka lub karty telefonicznej), aż do 100$ (wybór telewizora lub zestawu stereo). Szanse na wygraną były odwrotnie proporcjonalne do kosztu nagrody, tak że szanse na wygranie nagrody o wartości 1$ wynosiły około 1 na 2, podczas gdy szanse na wygranie nagrody o wartości 100$ wynosiły 1 na 250. Ten przerywany harmonogram wzmocnień może być niedrogim rozszerzeniem bonów, ponieważ średni koszt na klienta wynosił poniżej 200 dolarów. Korzystne efekty tej techniki zostały powtórzone u pacjentów uzależnionych od kokainy i metadonu (Petry i Martin, w druku).
Czas lub pieniądze związane z uzyskaniem nagród mogą jednak nadal przekraczać zasoby dostępne dla wielu podmiotów leczniczych. Aby jeszcze bardziej obniżyć koszty, kliniki mogą rozważyć posiadanie zarówno pieniężnych, jak i niepieniężnych nagród (np. obiady i specjalne miejsca parkingowe na tydzień lub dawki na wynos lub linie szybkiego dawkowania w klinikach metadonowych). Kliniki mogą zabiegać o darowizny niektórych nagród lub ubiegać się o małe granty (5,000$), które mogą pokryć koszty nagród na rok. Niemniej jednak, jeśli wielkość nagród staje się zbyt niska lub jeśli dostępne nagrody nie są pożądane przez pacjentów, procedura prawdopodobnie nie przyniesie pożądanych efektów (Petry, 2000).
Procedury zarządzania sytuacją kryzysową, które dostarczają jakiejkolwiek formy bodźców opartych na pieniądzach, będą wyraźnie bardziej kosztowne niż standardowe leczenie. Jednak koszty podejścia CM, któremu może towarzyszyć radykalne ograniczenie używania substancji, mogą być niewielkie w porównaniu z kosztami związanymi z kontynuowaniem używania narkotyków, w tym wizyt na oddziale ratunkowym, pobytów w szpitalu lub opieki medycznej nad osobą, która zaraziła się wirusem HIV (Holder i Blose, 1991). Dlatego też interwencje CM mogą ostatecznie przynieść oszczędności finansowe dzięki zmniejszeniu liczby hospitalizacji, kosztów opieki medycznej, kosztów systemu sądownictwa karnego i płatności z pomocy publicznej oraz dzięki zwiększonej produktywności. Zabiegi te mogą mieć również bezpośredni korzystny wpływ na programy leczenia, tzn. jeśli pacjenci pozostają dłużej na leczeniu, zwrot kosztów zapewniony klinice może wzrosnąć. Potencjalne efekty oszczędnościowe CM, zarówno z perspektywy programowej, jak i społecznej, muszą być jeszcze zbadane. Jeśli okaże się, że są one efektywne kosztowo, programy pomocy ogólnej i firmy zarządzające opieką mogą uznać, że koszty początkowe programów CM są skromne w stosunku do ich długoterminowych kompensacji. Twórcza adaptacja tych technik przez dostawców społecznych może pomóc w rozpowszechnianiu technik CM w celu poprawy leczenia osób nadużywających substancji.
Podziękowania
Badania dr Petry’ego są wspierane przez National Institutes of Health (R01-DA13444, R01-MH60417, R01-MH60417-suppl, R29-DA12056, P50-DA09241, P50-AA03510 i M01-RR06192).
Bickel WK, Amass L, Higgins ST et al. (1997), The effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. J Consult Clin Psychol 65(5):803-810.
Budney AJ, Higgins ST, Radonovich KJ, Novy PL (2000), Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. J Consult Clin Psychol 68(6):1051-1061.
Carey KB, Carey MP (1990), Enhancing the treatment attendance of mentally ill chemical abusers. J Behav Ther Exp Psychiatry 21(3):205-209.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1993), Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. Am J Psychiatry 150(5):763-769.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1994), Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 51(7):568-576.
Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ et al. (2000), Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 68(1):64-72.
Holder HD, Blose JO (1991), Typowe wzorce i koszty leczenia alkoholizmu w różnych populacjach i u różnych dostawców. Alcohol Clin Exp Res 15(2):190-195.
Iguchi MY, Belding MA, Morral AR et al. (1997), Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. J Consult Clin Psychol 65(3):421-428.
Milby JB, Schumacher JE, McNamara C et al. (2000), Initiating abstinence in cocaine abusing dually diagnosed homeless persons. Drug Alcohol Depend 60(1):55-67.
Petry NM (2000), A comprehensive guide to the application of contingency management procedures in clinical settings. Drug Alcohol Depend 58(1-2):9-25.
Petry NM, Bickel WK, Tzanis E et al. (1998), A behavioral intervention for improving verbal behaviors of heroin addicts in a treatment clinic. J Appl Behav Anal 31(2):291-297.
Petry NM, Martin B (in press), Lower cost contingency management for treatment cocaine and opioid abusing methadone patients. J Consult Clin Psychol.
Petry NM, Martin B, Cooney JL, Kranzler HR (2000), Give them prizes and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence. J Consult Clin Psychol 68(2):250-257.
Petry NM, Martin B, Finocche C (2001a), Contingency management in group treatment: a demonstration project in an HIV drop-in center. J Subst Abuse Treat 21(2):89-96.
Petry NM, Tedford J, Martin B (2001b), Reinforcing compliance with non-drug related activities. J Subst Abuse Treat 20(1):33-44.
Piotrowski NA, Tusel DJ, Sees KL et al. (1999), Contingency contracting with monetary reinforcers for abstinence from multiple drugs in a methadone program. Exp Clin Psychopharmacol 7(4):399-411.
Preston KL, Silverman K, Umbricht A et al. (1999), Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug Alcohol Depend 54(2):127-135.
Rigsby MO, Rosen MI, Beauvais JE et al. (2000), Cue-dose training with monetary reinforcement: pilot study of an antiretroviral adherence intervention. J Gen Intern Med 15(12):841-847.
Roll JM, Higgins ST, Badger GJ (1996), An experimental comparison of three different schedules of reinforcement of drug abstinence using cigarette smoking as an exemplar. J Appl Behav Anal 29(4):495-504; quiz 504-505.
Silverman K, Higgins ST, Brooner RK et al. (1996), Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch Gen Psychiatry 53(5):409-415.
.