PMC
GEREGLEMENTEERDE STUDIES
Veel van het onderzoek naar psychotherapie bij PD’s heeft geen gebruik gemaakt van randomisatie en controlegroepen, deels vanwege de moeilijkheden bij het verkrijgen van financiering voor dergelijke studies en deels omdat de uitgebreide aard van veel van de therapieën leidt tot formidabele ontwerpproblemen (bijv. moeilijkheden bij het vinden van geschikte controlepersonen; significante uitvalpercentages; en het effect van interveniërende levensgebeurtenissen tijdens de klinische trial). Niettemin zijn er in de literatuur verschillende gecontroleerde studies gerapporteerd.
Linehan e.a.6 wezen 44 patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD) willekeurig toe aan dialectische gedragstherapie (DBT) of aan “behandeling zoals gebruikelijk”, die bestond uit “hit-or-miss” behandeling in de gemeenschap. De patiënten die DBT kregen, kregen eenmaal per week groepstherapie en eenmaal per week individuele therapie. De individuele therapie was gericht op het corrigeren van cognities; de groepsbijeenkomsten leerden de patiënten gedragsmatige copingvaardigheden. Aan het eind van 1 jaar had de groep die behandeld was met DBT een mediaan van 1,5 automutilatie-episodes in een periode van 12 maanden vergeleken met 9 in de controlegroep. Ook waren de episodes van automutilatie minder ernstig dan die in de controlegroep. Er was een dramatische vermindering van het aantal ziekenhuisdagen als gevolg van DBT, waarbij de behandelgroep slechts 8,46 dagen ziekenhuisopname nodig had in het hele jaar vergeleken met 38,86 dagen in de controlegroep. In een volgend rapport,7 stelden de onderzoekers ook vast dat DBT proefpersonen lagere boosheidsscores hadden en verbeteringen vertoonden in sociale aanpassing.
Gecontroleerde studies van psychodynamische therapie voor borderline persoonlijkheidsstoornis zijn ook begonnen te verschijnen. Een Australische studie gebruikte aanvankelijk een “pre/post” design om 30 patiënten met DSM-III-R borderline persoonlijkheidsstoornis prospectief te volgen.8 De patiënten werden eerst geïdentificeerd en 12 maanden gevolgd voordat ze de behandeling kregen. Dezelfde patiënten kregen vervolgens gedurende nog eens 12 maanden tweemaal per week psychodynamische therapie, beïnvloed door de ideeën van Winnicott en Kohut. Hoewel de therapie niet was geprogrammeerd, werden de therapeuten in opleiding intensief gesuperviseerd. Na beëindiging van de therapie werden dezelfde patiënten nog eens 12 maanden gevolgd. Aanzienlijke en blijvende verbeteringen werden waargenomen. Onder de statistisch significante veranderingen waren de volgende:
-
1. Vóór de therapie waren de patiënten gemiddeld 4,7 maanden per jaar afwezig van het werk; na de therapie was dit gemiddelde gedaald tot 1,37 maanden per jaar.
-
2. Het aantal zelfbeschadigende episoden na de therapie was eenvierde van het niveau van vóór de behandeling.
-
3. Het aantal bezoeken aan medische hulpverleners daalde na de psychotherapie tot een zevende van het niveau van voor de behandeling.
-
4. De gemiddelde tijd die werd doorgebracht als opgenomen patiënt daalde met de helft.
-
5. Het aantal ziekenhuisopnames daalde na de therapie met 59%.
De duurzaamheid van deze veranderingen werd bevestigd met een 5-jaar follow-up evaluatie.9 De meeste uitkomstmaten bleven dalingen vertonen in vergelijking met de cijfers van vóór de behandeling. De enige uitzondering was dat de tijd weg van het werk begon toe te nemen tijdens de 5-jaar follow-up periode, maar de onderzoekers konden niet bepalen hoeveel van die arbeidsmoeilijkheden verband hielden met de recessie die in Sydney plaatsvond tijdens die periode.
Dezelfde onderzoekers10 publiceerden vervolgens een vergelijking van hun 30 BPD-patiënten met een wachtlijst controlegroep. De eerste 30 patiënten op de wachtlijst die 12 maanden of langer hadden gewacht, vormden de vergelijkingsgroep. Deze patiënten ondergingen hun gebruikelijke behandelingen tijdens de wachtperiode, waaronder ondersteunende therapie, crisisinterventie, en cognitieve therapie. De onderzoekers vergeleken vervolgens de resultaten van de behandelde patiënten met die van de wachtlijst-controlepersonen. Van de 30 behandelde patiënten voldeed 30% niet langer aan de criteria voor BPD na 12 maanden psychotherapie. De 30 patiënten die 1 jaar of langer op de wachtlijst stonden, vertoonden geen verandering in de diagnose. De behandelde groep toonde ook een significante vermindering in symptoom checklist scores; de wachtlijst groep toonde geen significante verandering op deze maten. Definitieve conclusies kunnen niet uit deze studie worden getrokken, omdat er niet gerandomiseerd werd, omdat de wachtlijstgroep niet even lang wachtte met het verzamelen van follow-up gegevens, en omdat er in de twee groepen verschillende instrumenten werden gebruikt om symptomatische verbetering te meten. Desalniettemin suggereren de resultaten een substantiële winst van de dynamische therapie die werd aangeboden.
Belovende resultaten werden ook gevonden in de Halliwick day unit studie van Bateman en Fonagy.11 Zij vergeleken 38 borderline patiënten in een psychoanalytisch georiënteerd gedeeltelijk ziekenhuis programma met die in een controle conditie. De gedeeltelijke opname conditie bestond uit één keer per week individuele psychoanalytische psychotherapie, drie keer per week psychoanalytische groepstherapie, één keer per week expressieve therapie gebaseerd op psychodrama technieken, een wekelijkse bijeenkomst met de gemeenschap, een ontmoeting met een case coördinator, en medicatiecontrole door een psychiater in residentie. De controlebehandeling bestond uit een regelmatige psychiatrische beoordeling gemiddeld twee keer per maand met een psychiater in opleiding, opname in een kliniek indien nodig, poliklinische en gemeenschapsfollow-up, geen psychotherapie, en medicatie vergelijkbaar met die van de behandelingsgroep.
Zij ontdekten dat de behandelingsgroep een duidelijke vermindering had in het aandeel van de steekproef met zelfmoordpogingen in de voorgaande 6 maanden, van 95% bij opname tot 5,3% na 18 maanden. De gemiddelde duur van de ziekenhuisopname in de controlegroep in de laatste 6 maanden van de studie nam dramatisch toe; in de behandelingsgroep bleef deze stabiel op ongeveer 4 dagen per 6 maanden. Zowel de zelfgerapporteerde angst als de angstgevoelens namen aanzienlijk af in de behandelgroep, maar bleven onveranderd in de controlegroep. De Beck Depression Inventory scores namen ook significant af in de behandelgroep. Er was een statistisch significante afname in ernst van symptomen zoals gemeten door de Symptom Checklist-90 na 18 maanden.
De onderzoekers concludeerden dat de verbetering van psychiatrische symptomen en suïcidale daden optrad na de eerste 6-maanden meting, maar een vermindering in frequentie van ziekenhuisopname en duur van opname was pas duidelijk in de laatste 6 maanden, wat duidt op een behoefte aan behandeling op langere termijn. Zij besloten ook dat gedeeltelijke hospitalisatie met psychoanalytische therapie een veelbelovend en goedkoper alternatief lijkt te zijn voor specialistische opname en algemene psychiatrische behandeling.
Winston e.a.12 wezen 81 patiënten met PDs willekeurig toe aan een van de drie groepen: korte adaptieve psychotherapie, kortdurende dynamische psychotherapie, of een wachtlijst voor therapie. De therapieën duurden 40 weken en werden vergeleken met uitkomsten van mensen die 15 weken op de wachtlijst stonden. Vierenveertig procent van de patiënten werd gediagnosticeerd als patiënten met een Cluster C PD, terwijl 23% werd gediagnosticeerd als PD niet anders gespecificeerd met Cluster C kenmerken. Tweeëntwintig procent werd gediagnosticeerd met Cluster B PD’s (antisociaal, borderline, histrionisch, narcistisch), en 4% kwam uit Cluster A (paranoïde, schizoïde, schizotypisch). De patiënten in de twee therapiecondities verbeterden significant meer dan de wachtlijstpatiënten op doelklachten, symptoommaten, en sociale aanpassing. Bij follow-up (gemiddeld 1,5 jaar) bleven de verbeteringen gehandhaafd. De auteurs concluderen dat de meeste patiënten met Cluster C PDs, evenals sommige patiënten met Cluster B stoornissen, voornamelijk histrionische patiënten, reageren op een van beide modaliteiten. De exclusiecriteria in deze studie waren echter ruim, en daarom werden veel patiënten met slechte prognoses niet geïncludeerd.
Afzonderlijke studies van vermijdende persoonlijkheidsstoornis13-15 hebben korte gedragsbehandelingen gebruikt, waaronder systematische desensitisatie, graduele blootstelling, en sociale vaardigheidstraining. In alle drie de studies werd significant meer verbetering gezien in de behandelgroepen dan in de wachtlijst controlegroepen. Stravynski e.a.16 wezen 22 patiënten toe aan 14 sessies van sociale vaardigheidstraining alleen of sociale vaardigheden met toevoeging van cognitieve technieken die maladaptieve overtuigingen uitdaagden. Voor beide groepen werd een gelijke en significante winst gevonden. Een van de redenen dat de vermijdende persoonlijkheidsstoornis, een As II aandoening met weinig psychodynamische traditie, zoveel studie heeft gekregen is vanwege de uitgebreide overlap met sociale fobie. Inderdaad, velen beweren dat er weinig geldigheid zit in het onderscheid tussen gegeneraliseerde sociale fobie en vermijdende persoonlijkheidsstoornis.17 Tenminste twee studies17,18 suggereren dat patiënten die comorbide zijn voor sociale fobie en vermijdende persoonlijkheidsstoornis het even goed doen met gedragsbehandelingen als sociaal fobische patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis. Een andere studie19 vond dat patiënten met sociale fobie die comorbide waren voor vermijdende persoonlijkheidsstoornis significant verbeterden met behandeling, maar ernstiger beperkingen bleven rapporteren op alle uitkomstmaten dan sociaal fobische patiënten zonder vermijdende persoonlijkheidsstoornis.
Enkele veelbelovende resultaten voor patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis kwamen naar voren uit een onderzoek onder opiaatverslaafden,20 waarin 110 mannelijke patiënten met een opiaatverslaving willekeurig werden toegewezen aan ofwel alleen paraprofessionele medicijnbegeleiding ofwel begeleiding plus professionele psychotherapie (ofwel ondersteunend-expressief ofwel cognitief-gedragstherapeutisch). Degenen die een antisociale persoonlijkheidsstoornis hadden, verbeterden aanzienlijk in symptomen en werk, met verminderingen in drugsgebruik en illegale activiteiten – maar alleen als ze ook een diagnose van depressie op As I hadden.