PMC
Complicaties in verband met geneesmiddelen
Zuurstof is een zeer belangrijk gas. We weten allemaal dat zonder zuurstof geen leven mogelijk is, maar we mogen niet vergeten dat zuurstof een medisch gas is, een geneesmiddel, en dat het zijn eigen bijwerkingen heeft. Dus, terwijl we er alles aan doen om hypoxie te voorkomen, moeten we de zuurstofconcentratie van het ingeademde gas in het anesthesieapparaat op het laagste niveau houden om verenigbaar te blijven met een goede hemoglobinesaturatie. Hoge zuurstofconcentraties kunnen het stikstofgehalte van longgebieden verdunnen en absorptie-atelectase bevorderen;1,2 hoge debieten van droge zuurstof kunnen mucosale oppervlakken van de luchtwegen uitdrogen en irriteren en mucociliair transport en klaring van secreties verminderen.2 Overmaat zuurstof veroorzaakt verhoogde productie van waterstofperoxide, superoxide-anion, singletzuurstof en hydroxylradicalen, die toxisch zijn voor lipiden en proteïnen in biologische membranen. Bij premature baby’s kan een teveel aan zuurstof oogletsel veroorzaken, zoals retrolentale fibroplasie. Tenslotte vormt elke met zuurstof verrijkte atmosfeer een brandgevaar.2
Inhalatie-anesthetica kunnen het myocard onderdrukken, zodat wij altijd opioïden toevoegen om het anesthesieplan te verdiepen zonder ons uitsluitend te verlaten op vluchtige anesthetica. Regionale technieken zoals caudaal blok en liesblok kunnen in dit verband ook waardevol zijn. Het is belangrijk eraan te herinneren dat inhalatieanesthetica beschermende effecten hebben tegen ischemie-reperfusieschade, en recente auteurs suggereren dat deze effecten ook kunnen resulteren in een klinisch relevante verbeterde orgaanfunctie.3 Dit beschermend vermogen is in verband gebracht met een preconditioneringseffect, een postconditioneringseffect, en ook met een effect op apoptose. Met de thans gebruikte vluchtige middelen (Sevofluraan, Desfluraan) is anesthetische hepatotoxiciteit niet langer een belangrijk klinisch probleem.3 Sevofluraan en Desfluraan zijn alleen gecontra-indiceerd in de zeer zeldzame gevallen van maligne hyperthermie gevoeligheid. Sevofluraan is het ideale middel voor inhalatie-inductie van anesthesie bij kinderen omdat het niet irriterend is voor de luchtwegen.4 Wij gebruiken tot 8% sevofluraan voor inductie, waarbij de gekozen concentratie onmiddellijk wordt verlaagd zodra het kind het bewustzijn verliest. Sevofluraan kan reageren met ingedroogd CO2-absorptiemiddel (d.w.z. een absorptiemiddel waarin gedurende lange tijd een langdurige gasstroom is gepasseerd) en kan een exotherme reactie ondergaan, waardoor de luchtwegen worden beschadigd.4 Sevofluraan is een zeer effectief bronchodilatator, en ondanks vroege controversiële rapporten over nefrotoxiciteit door de productie van Compound A, een afbraakproduct dat ontstaat bij de interactie van sevofluraan met het CO2-absorptiemiddel natronkalk, is het in feite helemaal niet toxisch voor de nieren zolang een verse gasstroom op niet minder dan 2 liter per minuut wordt gehouden.4 Desfluraan is niet geschikt voor inhalatie-inductie wegens zijn irriterend effect op de luchtwegen, maar wij gebruiken het voor de handhaving van de anesthesie (na tracheale intubatie), zelfs bij pasgeborenen. Desfluraan is een bronchodilatator en heeft een bescheiden negatief inotroop effect; het heeft geen nefrotoxisch effect. Lachgas kan vitamine B12 inactiveren, wat neurologische stoornissen kan veroorzaken, zowel bij patiënten als bij operatiekamerpersoneel. Wij gebruiken nooit lachgas. Toxische effecten zijn vooral mogelijk bij personen met een subklinisch, reeds bestaand tekort aan vitamine B12, maar het is niet mogelijk van tevoren te weten welke patiënten een tekort aan vitamine B12 hebben. Lachgas heeft ook het bekende effect van het uitzetten van elke met lucht gevulde holte.
Neuromusculaire blokkers zijn de nuttigste geneesmiddelen in ons farmacologisch arsenaal, maar postanesthetische morbiditeit geassocieerd met onvolledige omkering van neuromusculaire blokkers is nog steeds een frequent voorkomend verschijnsel. Sugammadex, een relatief nieuw geneesmiddel, is een cyclodextrine dat een zeer hecht complex kan vormen met rocuronium (minder met vecuronium en pancuronium), waardoor een omkering mogelijk is, zelfs tijdens een diep neuromusculair blok.5 Cysteïne kan de effecten omkeren van Gantacurium, een nieuwe relaxant die een asymmetrisch gemengd-onium-chlorofumaraat is, en van AV002, een niet-depolariserend neuromusculair blokkerend geneesmiddel dat voor onderzoek in aanmerking komt,5 maar er zijn nog twijfels over de veiligheid van het geven van exogeen cysteïne. Suxamethonium, het enige depolariserende spierverslappend middel, heeft verschillende bijwerkingen: het is een trigger voor maligne hyperthermie, kan hyperkaliëmie, rhabdomyolyse en kauwspasmen uitlokken en de werking kan zeer langdurig zijn bij personen met lage bloedspiegels van cholinesterasen. Wij gebruiken nooit suxamethonium: in gevallen waarin wij een snel begin van paralyse wensen, injecteren wij een hoge dosis rocuronium (1 mg/Kg) met het grote voordeel van het mogelijke antagonisme verzekerd door sugammadex in geval van moeilijke intubatie. In de internationale literatuur is er een voortdurend debat over de veiligheid van suxamethonium.6 In de review van Rawicz et al, zijn de redenen voor de voortzetting van het gebruik van suxamethonium, naar de mening van Martin Rawicz, de volgende: i) er is geen ander geneesmiddel dat zowel een snelle als een ultrakorte spierontspanning kan bewerkstelligen; ii) het door suxamethonium geproduceerde neuromusculaire blok behoeft geen omkeer; iii) het metabolisme van suxamethonium is orgaanonafhankelijk; iv) suxamethonium kan een levensreddend middel zijn in geval van ernstige laryngospasmen; v) bij de overgrote meerderheid van de patiënten worden nooit suxamethonium-geassocieerde bijwerkingen waargenomen of zijn deze van minimale klinische betekenis.
Barbara Brandom geeft de volgende redenen om volledig te stoppen met de injectie van dit relaxerende middel: i) suxamethonium verhoogt de spierstijfheid; ii) niet-depolariserende neuromusculaire blokkers kunnen betere intubatievoorwaarden opleveren; iii) suxamethonium veroorzaakt spierpijn; iv) suxamethonium kan myoglobinurie veroorzaken die een bedreiging kan vormen voor de nierfunctie; v) de evaluatie van de oorzaken van myoglobinurie kan duur zijn; vi) de diagnose van occulte myopathie kan moeilijk zijn; vii) suxamethonium heeft fatale hyperkalemische hartstilstanden veroorzaakt bij zuigelingen en kinderen; viii) suxamethonium kan de intracraniële druk verhogen.
Totale intraveneuze anesthesie (TIVA) is een andere doeltreffende en veilige techniek om de anesthesie tijdens vele chirurgische ingrepen te beheren en kan ook worden toegepast op pediatrische patiënten bij wie een vreemd voorwerp uit de luchtwegen wordt verwijderd en bij wie TIVA spontane beademing kan verzekeren. Propofol en remifentanli zijn de meest gebruikte geneesmiddelen. Bij patiënten met myopathie is TIVA een goed alternatief om het risico van maligne hyperthermie veroorzaakt door gehalogeneerde anesthetica te vermijden.
Regionale anesthesie vertegenwoordigt een groot gebied dat zich ontwikkelt bij de pediatrische populatie met bijzondere aandacht voor de ultrasone technieken. Epiduraal caudaal blok is een van de meest voorkomende regionale blokken. Het is een eenvoudige procedure en het gebruik van de nieuwste lokale anesthetica (ropivacaïne en levobupivacaïne) vermindert het risico van cardiotoxiciteit en neurotoxiciteit. Het ultrasone transversus abdominis vlak (TAP) blok is meer recent een zeer interessante techniek geworden, ook bij pediatrische patiënten, samen met ultrasone perifere zenuwblokkades, zowel single shot als continue infusie van lokale anesthetica.7,8
Allergische reacties zijn tegenwoordig zeer zeldzaam in onze operatiekamers. Latexallergieën kunnen voorkomen en ook voorkomen worden door minder latexhoudende voorwerpen te gebruiken en door bij het pre-anesthetisch onderzoek naar dit probleem te informeren. Het gebruik van latexvrije apparatuur is vooral aan te bevelen bij het geven van anesthesie aan patiënten die in de toekomst opnieuw zullen worden geopereerd. Van de geneesmiddelen die bij de anesthesie worden gebruikt, zijn de antibiotica en, zij het zeer zelden, de spierverslappers het meest in staat om een allergische reactie op te wekken. Indien een patiënt een onverklaarbare shock heeft gehad tijdens de inductie van een vorige anesthesie, is het raadzaam een ander spierverslappend middel te gebruiken. De klinische verschijnselen van anafylaxie zijn de gevolgen van het onmiddellijk en voortdurend vrijkomen van voorgevormde mediatoren uit mestcellen en basofielen.9 De klinische ernstschaal van Ring en Messmer, geciteerd door Dewatcher et al., onderscheidt de volgende reactieniveaus: Graad 1. Cutane slijmvliesverschijnselen: erytheem, urticaria met of zonder angio-oedeem; Graad 2. Matige multi-viscerale tekenen: cutane slijmtekens ± hypotensie ± tachycardie ± dyspneu ± gastro-intestinale stoornissen; Graad 3. Levensbedreigende mono- of multiviscerale symptomen: cardiovasculaire collaps, tachycardie of bradycardie ± hartritmestoornissen ± bronchospasme ± cutane slijmvorming ± gastro-intestinale stoornissen; Graad 4. Hartstilstand.
De totale incidentie van perioperatieve anafylaxie wordt geschat op 1 op de 10-20.000 anesthesieprocedures. Het is opmerkelijk dat in sommige gevallen bradycardie een levensbeschermend adaptief mechanisme kan zijn dat het ventrikel in staat stelt zich te vullen ondanks hypovolemie.9 Dan moet de behandeling met atropine gelijktijdig plaatsvinden met epinefrine en vloeistoffen; anders kan het geven van alleen atropine leiden tot een hartstilstand. In feite zijn epinefrine en een uitbreiding van het intravasculaire volume de belangrijkste punten in de perioperatieve behandeling van anafylaxie.9 Bij reacties van graad 1 is er geen indicatie voor epinefrine (in deze gevallen observeren we de patiënt alleen, melden we de reactie in het anesthesiedossier en geven we geen behandeling, want voor het overgrote deel gaat het om zelfbeperkte reacties). Bij reacties van graad 2 is het nodig getitreerde bolussen (10-20 mcg) epinefrine in te spuiten, terwijl bij reacties van graad 3 bolussen van 100-200 mcg nodig zijn; alleen bij reacties van graad 4 is het nodig 1-3 mg intraveneus toe te dienen. Het is belangrijk snel onderscheid te maken tussen reacties van graad 1, 2, 3 of 4, omdat onnodig hoge doses epinefrine de microvasculatuur van het hart kunnen verstoren, met disfunctie van het myocard tot gevolg. Stress-geïnduceerde cardiomyopathie, of takotsubo cardiomyopathie, wordt beschreven na anafylactische shock en het is onduidelijk of het cardiale probleem voortkomt uit de anafylactische shock (coronaire arteriële spasmen door anafylactische mediatoren) of uit de overijverige toediening van epinefrine.10,11 Er zijn zeldzame gevallen van anafylactische shock die refractair is voor cathecolaminen: in deze situaties kan arginine vasopressine een alternatief zijn door zijn vasoconstrictieve effecten die worden gemedieerd door niet-adrenerge vasculaire V1-receptoren.9 Een andere innovatieve therapie is methyleenblauw omdat dit interfereert met de door stikstofoxide gemedieerde vasculaire gladde spierontspanning. Het gebruik van epinefrine kan een bron van complicaties zijn. De standaarddosis is 0,01-0,02 mg/Kg intraveneus. Soms zijn artsen overijverig en gebruiken zij een hoge dosering omdat zij ongeduldig zijn bij de behandeling van een acute aandoening. Volgens recente reviews kunnen hoge doses de hemodynamische toestand van een patiënt na reanimatie verslechteren door een verhoogd myocardiaal zuurstofverbruik, ventriculaire ectopie, hypertensie en myocardiale necrose te veroorzaken. Hoge doses verbeteren de overleving niet en kunnen geassocieerd zijn met een slechtere neurologische uitkomst.12 In het bijzonder denken wij dat het niet verstandig is om hoge doses epinefrine te gebruiken in omstandigheden zoals hypovolemische shock waarbij het optimaliseren van de voorbelasting de eerstelijnsbehandeling is. Kathecolaminen kunnen ook tijdelijk de cardiale microvasculatuur verstoren, met myocardiale disfunctie als gevolg.10
Mechanische beademing kan een bron van complicaties zijn, in de eerste plaats pulmonaal barotrauma en volutrauma. Gewoonlijk beginnen we met mechanische beademing met een zeer laag getijdevolume; daarna voeren we het langzaam op totdat we de borstkas zien bewegen en met de stethoscoop gas in de longen horen komen. We controleren ook de monitor, op zoek naar een aanvaardbare capnografische curve en een piek inspiratoire druk in de luchtwegen niet hoger dan 15-20 cm H2O. Wij vrezen een volutrauma-barotrauma meer dan een matige hypercapnie, zodat wij niet proberen normocapnie te verkrijgen indien dit een gevaarlijke stijging van de piekinspiratoire druk met zich brengt. Volgens recente studies, samengevat door Curley e.a.,13 kan mechanische beademing bij zelfs klinisch relevante lage getijdevolumes en gedurende relatief korte perioden een ontstekingsreactie in de long activeren. Dus als mechanische beademing met lage rek een ontstekingsreactie initieert, is het verplicht elke vorm van baro- of volumetrauma in de longen te vermijden, vooral bij pasgeborenen en kinderen.
Vochttherapie behoort tot de taak van de anesthesioloog. Wij raden aan altijd te proberen hypovolemie te vermijden; dus, bij kinderen die de neonatale leeftijd voorbij zijn, en in afwezigheid van bijzondere problemen zoals hartziekten met vochtretentie, zijn wij voorstander van een ruime toediening van zoutoplossing. Het kind is in staat om de overtollige toediening uit te plassen, maar is niet in staat om water aan te maken als we een onvoldoende hoeveelheid vocht toedienen. Indien het kind in de operatiezaal aankomt met een hyperalimentatie-infuus, is het beter dit niet te staken, wegens het risico van metabolische stoornissen ten gevolge van de abrupte stopzetting. Bij het geven van anesthesie aan een kind met een functionerend intraveneus infuus is het raadzaam de wet van Poiseuille in gedachten te houden: zeer smalle en zeer lange katheters kunnen geschikt zijn voor parenterale voeding en medicamenteuze therapie op de afdeling, maar zijn niet betrouwbaar in de operatiekamer voor snelle toediening van geneesmiddelen, vloeistoffen en bloed. Daarom is het volgens ons beter een normale intraveneuze canule te plaatsen, zelfs als het kind al een katheter voor parenterale voeding heeft. Infuuspompen kunnen een bron van complicaties zijn: de pomp zal vloeistof blijven toedienen, zelfs als de canule zich buiten een ader bevindt, zodat de plaats waar de canule wordt geplaatst voortdurend moet worden geïnspecteerd.
Zorgvuldige hemodynamische bewaking is vereist en het gebruik van invasieve of minder invasieve technieken wordt besproken. Gewoonlijk geven wij de voorkeur aan minder invasieve of niet-invasieve technieken. Wij hebben onlangs een interessant origineel artikel gepubliceerd over de hemodynamische effecten van levobupivacaïne na pediatrische caudale anesthesie geëvalueerd door transesofageale doppler (Pediatric CardioQ). Wij toonden aan dat er geen verschillen in hemodynamische parameters konden worden gedetecteerd tussen evenwichtige algemene anesthesie met ofwel caudale levobupivacaïne ofwel remifentanil infusie bij pediatrische patiënten die urogenitale chirurgie ondergingen. Hemodynamische monitoring met behulp van transesofageale doppler is gemakkelijk uit te voeren en is volledig niet-invasief. Vele hemodynamische parameters (cardiale output, geïndexeerde cardiale output, pieksnelheid, flow time corrected (FTc), slagvolume, geïndexeerd slagvolume, enz.) kunnen worden geëvalueerd, vooral wat betreft het vochtverlies tijdens grote chirurgische ingrepen. Met deze methode kan het bloedverlies goed worden beoordeeld, waardoor het risico van invasieve technieken wordt beperkt. De pediatrische CardioQ kan ook worden toegepast bij pasgeborenen en zuigelingen.14