PMC

PMC

G&H Welke endoscopische technieken zijn momenteel beschikbaar voor de verwijdering van colonpoliepen?

PD De belangrijkste endoscopische technieken die momenteel beschikbaar zijn voor de verwijdering van colonpoliepen zijn polypectomie, endoscopische mucosale resectie (EMR), en endoscopische submucosale dissectie (ESD).

G&H Hoe wordt EMR uitgevoerd, en wanneer moet het worden gebruikt?

PD EMR wordt uitgevoerd met een snare om het doelweefsel te vangen. Een elektrochirurgische stroom wordt dan gebruikt om het vastgegrepen weefsel te doorsnijden, hoewel onlangs een koude snare EMR is beschreven. Injectie wordt gewoonlijk in de submucosale ruimte gegeven om de laesie op te heffen, maar dit is niet altijd nodig; sommige technieken, zoals onderwater EMR, vereisen geen injectie in de submucosa. Als de laesie groter is dan 15 tot 20 mm, moet deze meestal in delen worden verwijderd. EMR wordt vooral gebruikt voor het verwijderen van dysplastische poliepen die groter zijn dan 10 mm.

G&H Hoe wordt ESD uitgevoerd en wanneer moet het worden gebruikt?

PD ESD wordt uitgevoerd door vloeistof in de submucosa te injecteren en een incisie rond de omtrek van de laesie te maken, waarna de laesie voorzichtig van de diepere lagen wordt losgesneden. Verschillende gespecialiseerde instrumenten (ESD-messen) worden gebruikt om de procedure uit te voeren. Het gebruik van ESD blijft evolueren naarmate de techniek verbetert. In Japan en Europa bestaan er richtlijnen die specifieke aanbevelingen geven voor het juiste gebruik van ESD. Hoewel er subtiele verschillen tussen de twee richtlijnen bestaan, wordt ESD in het algemeen aanbevolen voor laesies waarbij de kans groot is dat de kanker de oppervlakkige submucosa binnendringt en voor laesies die niet met EMR kunnen worden verwijderd wegens fibrose in de submucosale ruimte of recidieven na EMR. Momenteel zijn er geen VS-specifieke richtlijnen voor het gebruik van ESD.

G&H Wat zijn de voor- en nadelen van elke techniek?

PD Elke techniek heeft zijn eigen voor- en nadelen. EMR is betrekkelijk eenvoudig uit te voeren, maakt gebruik van een beperkt aantal apparaten, en heeft een lange staat van dienst als succesvol voor de meerderheid van dysplastische, precancereuze laesies. Het grootste nadeel van EMR is dat voor grotere laesies fragmentarische resectie vereist is, wat in sommige gevallen een nauwkeurige histopathologische evaluatie onmogelijk maakt en genezing in gevaar kan brengen. Als gevolg hiervan is het mogelijk dat sommige patiënten die met EMR zijn behandeld, een aanvullende operatie nodig hebben, terwijl zij mogelijk zouden zijn genezen als zij met ESD waren behandeld. Het andere grote nadeel van EMR is dat het een hoog recidiefpercentage van de laesie heeft (tussen 15% en 20%), waardoor verdere therapie nodig is.

Het grootste voordeel van ESD is dat het en bloc-resectie van elk type laesie mogelijk maakt, ongeacht de grootte. Het verwijderen van de volledige laesie in één stuk is een oncologisch basisprincipe en biedt de voordelen van een nauwkeurige histologische beoordeling en stadiëring, bepaling van de curatieve resectie en een zeer laag recidiefpercentage van minder dan 1%. ESD is echter technisch veeleisender dan EMR en vereist geavanceerde endoscopische vaardigheden. Bovendien is ESD een langere procedure die gepaard gaat met een hoger perforatiepercentage in vergelijking met EMR. Gelukkig kan de overgrote meerderheid van perforaties veroorzaakt door ESD succesvol worden behandeld door endoscopie zonder de noodzaak van chirurgie.

G&H Welke bijwerkingen zijn geassocieerd met deze technieken?

PD De bijwerkingen voor zowel EMR als ESD zijn vergelijkbaar, hoewel ze in een verschillende verhouding voorkomen. De kans op perforatie is ongeveer 0,5% tot 1% bij EMR en ongeveer 5% bij ESD. Vertraagde bloedingen kunnen voorkomen, en het percentage is ongeveer gelijk voor beide procedures.

G&H Zijn er studies die de kosteneffectiviteit van de 2 technieken op korte en lange termijn hebben geëvalueerd?

PD Studies hebben de kosteneffectiviteit van EMR en ESD vergeleken met chirurgie geëvalueerd, en die bevindingen hebben een significante kostenbesparing met de endoscopische benaderingen aangetoond.

G&H Welke opleiding is nodig om EMR en ESD uit te voeren?

PD Beide procedures zijn geavanceerde endoscopische technieken, en specifieke opleiding is nodig. Hoewel EMR vaak als gemakkelijker uit te voeren wordt bestempeld, is het nog steeds een vrij complexe procedure. Uit studies is gebleken dat meer dan 100 EMR-procedures nodig zijn voordat het vlakkere gedeelte van de leercurve wordt bereikt. De leercurve voor ESD is nog steiler, aangezien de procedure veel tijd en inspanning vergt. De opleiding in ESD is vooral een uitdaging in de Verenigde Staten, waar mentorschap niet altijd gemakkelijk beschikbaar is. Daarom volgen endoscopisten in de Verenigde Staten die een opleiding in ESD willen volgen, een evoluerend bekwaamheidstraject. Dit traject omvat gewoonlijk deelname aan praktische workshops zoals die welke worden georganiseerd door de American Society for Gastrointestinal Endoscopy, zelfstudie van diermodellen en observatie van deskundigen, waarvoor momenteel een bezoek aan een centrum met grote aantallen patiënten in Zuidoost-Azië nodig is. Na deze eerste stappen moeten getrainde endoscopisten ESD eerst in gemakkelijkere gevallen uitvoeren, zoals laesies die zich in de distale maag en het rectum bevinden.

G&H Waarom is ESD de voorkeursmodaliteit in Aziatische landen, terwijl EMR de voorkeur heeft in westerse landen?

PD ESD werd ontwikkeld in Japan omdat dat land de hoogste prevalentie van maagkanker ter wereld heeft. Japanse endoscopisten verwijderden in een vroeg stadium maagkanker via EMR en de resultaten waren onbevredigend, vooral door de lage genezingsgraad en de hoge recidiefpercentages. Daarom begonnen zij minimaal invasieve endoscopische alternatieven voor EMR te onderzoeken. ESD heeft een revolutie teweeggebracht in de behandeling van maagkanker in een vroeg stadium en is nu de voorkeursmethode over de hele wereld. Na het succes in de maag is het gebruik van ESD uitgebreid tot de slokdarm en het colorectum, en in Japan wordt deze procedure routinematig uitgevoerd in deze gebieden. In het Westen stond men terughoudend tegenover ESD vanwege de lagere prevalentie van maagkanker; endoscopisten zijn echter tot het inzicht gekomen dat ESD een zeer nuttige techniek kan zijn in het gehele maagdarmkanaal. De laatste jaren is er in de Verenigde Staten veel enthousiasme voor ESD, wat geleid heeft tot meer opleidingsmogelijkheden, de beschikbaarheid van nieuwe apparatuur en de erkenning van de waarde van ESD door de praktiserende gastro-enteroloog.

Op dit moment zijn endoscopische resectietechnieken de voorkeursmodaliteit voor de behandeling van dysplastische en vroege kankerletsels in het gehele maagdarmkanaal. Zowel ESD als EMR dragen bij tot de succesvolle behandeling van deze laesies, en elke patiënt moet worden behandeld met de meest geschikte techniek in zijn of haar geval. Daarom moeten beide technieken worden aangenomen en beschikbaar zijn voor onze patiënten.

G&H Wat zijn de prioriteiten van het onderzoek op dit gebied?

PD Een van de belangrijkste prioriteiten is het aantonen van de werkzaamheid en veiligheid van ESD bij de westerse bevolking. Bovendien komen er steeds meer nieuwere apparaten beschikbaar, en het zou nuttig zijn om de resultaten met deze verbeterde apparaten te documenteren. Ten slotte moet de kosteneffectiviteit van ESD in vergelijking met chirurgie of met EMR worden onderzocht.