PMC

PMC

MANAGEMENT

Managing van constipatie is gericht op het verlichten van het ongemak van de patiënt, het herstellen en behouden van bevredigende en comfortabele BM’s, het voorkomen van gerelateerde symptomen van constipatie of laxeermiddelen (bijv, misselijkheid, een opgeblazen gevoel en buikpijn), het gevoel van controle van de patiënt over zijn darmgewoonten te verbeteren, en comfort en waardigheid te behouden (Clemens et al., 2013; Larkin et al., 2008; Librach et al., 2010). Interventies zijn enigszins gebaseerd op de prognose en hoe verontrustend constipatie is voor de patiënt. Beheersbenaderingen kunnen niet-medicamenteuze, aanvullende maatregelen omvatten, maar concentreren zich op farmacologische interventies.

Niet-medicamenteuze maatregelen

Er is weinig bewijs voor aanpassingen van de levensstijl (bijv. zorgen voor privacy en comfort van de patiënt, de patiënt aanraden te proberen elke ochtend op hetzelfde tijdstip of na het eten te poepen) en voedingsvezels (Andrews & Morgan, 2013; Foxx-Orenstein, McNally, & Odunsi, 2008) voor patiënten met kanker. Het verhogen van orale vloeistoffen en lichaamsbeweging is mogelijk niet nuttig (of mogelijk). Vezels hebben een beperkt voordeel en kunnen OIC niet voorkomen of behandelen, waarvoor profylactische laxeermiddelen nodig zijn (Clemens et al., 2013; Wald, 2007). Evenzo is het voorstellen van een vezelsupplement aan een anorexische en licht gedehydrateerde patiënt met gevorderde ziekte contraproductief, omdat vezels vroegtijdige verzadiging kunnen verergeren en er veel vocht gedronken moet worden om effectief te zijn (Larkin et al., 2008). De resultaten van een meta-analyse van vijf studies die het effect van voedingsvezels op constipatie onderzochten, concludeerden dat vezelinname het aantal BM’s significant verhoogde, maar niet de consistentie van de ontlasting, het gebruik van laxeermiddelen of pijnlijke BM’s verbeterde (Yang, Wang, Zhou, & Xu, 2012). Deze auteurs suggereerden dat voedingsvezels effectief zouden kunnen zijn bij milde tot matige, maar niet bij ernstige constipatie. Relatief gezonde patiënten met een goede prognose kunnen recepten vinden voor zelfgemaakte vezelsupplementen (voor voorbeelden, zie http://www.in.gov/fssa/files/Bowel_Aid_Food_Recipes_OR-FM-HS-CN-12(11-6-09).pdf).

Observationele studies, case reports, en klinische reviews suggereren dat buikmassage een andere nuttige adjuvante maatregel kan zijn voor constipatie bij palliatieve zorgpatiënten, oudere individuen, patiënten met een dwarslaesie, of die met postoperatieve ileus (Sinclair, 2011). Er zijn aanwijzingen voor de fysiologische effecten van buikmassage om de motiliteit van de GI en de spijsverteringssecreties te verhogen, de sluitspieren te ontspannen, de GI-transittijd te verkorten, het abdominale ongemak te verminderen, en de rectale belasting te verbeteren, wat het gevoel verhoogt dat men een BM moet hebben (Andrews & Morgan, 2013; Lamas, Lindholm, Stenlund, Engstrom, & Jacobsson, 2009). Eén prospectieve studie vond dat buikmassage niet onmiddellijk effectief was, maar na 8 weken hadden patiënten in de massagegroep significante verminderingen in GI-symptomen en abdominaal ongemak en toegenomen BM’s versus de controlegroep (Lamas et al., 2009). De verpleegkundige onderzoekers concludeerden dat het vertraagde effect van abdominale massage een aanvulling is op laxeermiddelen. Clinici kunnen buikmassage aan patiënten of verzorgers leren, wat het zelfmanagement en de ontspanning van patiënten verbetert (Andrews & Morgan, 2013). Veel websites leggen de procedure duidelijk en beknopt uit, en de meeste hebben nuttige illustraties (voor voorbeelden, zie https://www.youtube.com/watch?v=N39GIWquhWg of http://www.guysandstthomas.nhs.uk/resources/patient-information/gi/abdominal-massage-for-constipation.pdf)

Pharmacologische therapie

Pharmacologische middelen voor constipatie omvatten orale, vrij verkrijgbare (OTC) laxeermiddelen, rectale zetpillen en klysma’s, en methyl-naltrexon (een parenteraal geneesmiddel op recept; zie tabel 3). Orale producten worden ingedeeld in bulkende middelen, ontlastingsverzachters, stimulerende laxantia en osmotische laxantia. Er zijn weinig gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar laxeermiddelen bij kanker of in de palliatieve zorg, en de keuze van laxeermiddelen berust grotendeels op klinische ervaring en consensusaanbevelingen van deskundigen. Alle laxeermiddelen en methylnaltrexon zijn gecontra-indiceerd bij patiënten bij wie darmobstructie wordt vermoed (Woolery et al., 2008).

Bulkmiddelen: Oplosbare (bijv. psyllium, pectine) en onoplosbare (methylcellulose) vezelproducten induceren een rekreflex in de darmwand, waardoor de voortstuwingsactiviteit, de waterabsorptie en de bacteriële proliferatie in het colon toenemen, wat leidt tot zachtere en grotere ontlastingmassa’s en gemakkelijkere BM’s (Candy et al., 2015; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Bulk laxeermiddelen zijn niet effectief voor patiënten met kanker die al geconstipeerd zijn, vooral degenen die opioïde analgetica of anticholinergische geneesmiddelen gebruiken. Ze zijn het meest geschikt voor patiënten die niet voldoende voedingsvezels consumeren, een goede prestatiestatus hebben, milde tot matige constipatie ervaren, en een normale GI transit hebben.

Bulking laxantia worden over het algemeen goed verdragen, maar bijwerkingen kunnen een opgeblazen gevoel en overmatige winderigheid zijn. Bulking laxeermiddelen kunnen de symptomen verergeren bij patiënten met slow-transit constipatie veroorzaakt door opioïden of anticholinerge middelen of met anorectale disfunctie. Daarnaast worden bulkende laxantia niet aanbevolen bij patiënten met een gevorderde ziekte die mogelijk onvoldoende vocht drinken om darmobstructie of fecale impactie te voorkomen (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Zeldzame bijwerkingen van bulkende laxantia zijn oesofageale obstructie en psylliumovergevoeligheid (Xing & Soffer, 2001). Acute oesofageale obstructie na inname van een bulking laxeermiddel is voorgekomen bij patiënten met of zonder milde dysfagie. De werkelijke incidentie van overgevoeligheid is niet bekend, maar 5% van de personen die psyllium bereiden ervoeren kortademigheid, piepende ademhaling, of netelroos binnen 30 minuten na het bereiden van psyllium laxeermiddelen. Bulkende laxeermiddelen kunnen ook het hongergevoel aanzienlijk verminderen, een gevoel van verzadiging versterken, en de maaglediging vertragen – allemaal negatieve effecten bij patiënten met gevorderde kanker.

Zachtmakers (smeermiddelen of verzachtende middelen): Docusaat (Colace, Surfak) en minerale olie (vloeibare paraffine) zijn ontlastingverzachters die werken als detergenten (oppervlaktebevochtigers) en water in de darm toelaten en de oppervlaktespanning verlagen en als smeermiddelen/emollients om de ontlasting zachter te maken en te smeren (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Pitlick & Fritz, 2013). Ontlastingverzachters die alleen worden gebruikt, zijn minder effectief dan psyllium en zijn niet effectief voor geconstipeerde personen. Patiënten moeten met deze middelen de vochtinname verhogen om de ontlasting zachter te maken; dit kan nuttig zijn voor patiënten met aambeien of anale fissuren, die pijnlijke defecatie veroorzaken, en voor degenen die anders moeten voorkomen dat ze zich inspannen (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Docusaat zou echter gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met een slechte orale inname die niet meer vocht kunnen opnemen of bij patiënten met een te droge ontlasting als gevolg van een langere tijd in het colon als gevolg van OIC. Docusaat kan de gastro-intestinale of leveropname van andere geneesmiddelen verbeteren, maar de grootte van dit effect en de klinische betekenis ervan voor het veranderen van de hepatotoxiciteit zijn onbekend (Xing & Soffer, 2001).

Er is ook gesuggereerd dat regelmatig gebruik van minerale olie de absorptie van vetoplosbare vitaminen zou kunnen belemmeren, maar dit is niet bevestigd. Minerale olie vormt een risico voor aspiratiepneumonie bij patiënten met slikstoornissen en kan perianale irritatie veroorzaken door doorsijpeling van olieachtig materiaal (Xing & Soffer, 2001).

Sommige palliatieve zorg en hospice clinici zijn bekend met orale vaseline (OPJ), ook wel “Vaseline balletjes” genoemd, als een alternatief voor minerale olie gebruikt na onsuccesvolle behandeling van constipatie met standaard laxeermiddelen. Tavares, Kimbrel, Protus, en Grauer (2014) deden een online enquête met inbegrip van een convenience sample van 353 artsen, nurse practitioners, verpleegkundigen, en apothekers (67% van hen was bekend met OPJ’s), die bij ongeveer 10% van de patiënten werd gebruikt. De meeste artsen (87%) beoordeelden OPJ’s als effectief of zeer effectief in het opwekken van de ontlasting binnen 24 uur na toediening.

Oral petroleum jelly wordt gemaakt door vaseline te koelen, er balletjes ter grootte van een erwt tot een knikker van te maken, het in poeders of korrels te rollen om de smakelijkheid te verbeteren, en het tot gebruik in te vriezen of te koelen. Invriezen maakt OPJ’s hypothetisch veiliger dan minerale olie, omdat zij niet vloeibaar worden totdat zij in het maag-darmkanaal een temperatuur van 100,4°F bereiken. Op dat moment zouden ze zich gedragen als minerale olie om de ontlasting te bedekken en zachter te maken, met een hoge impactie tot gevolg. Er is geen overeengekomen doseringsgrootte of -interval voor OPJ.

Stimulantia: Stimulerende laxeermiddelen zijn onder meer senna (Senokot, Ex-Lax), bisacodyl (Dulcolax, Correctol), en ricinusolie. Ze induceren een sterk laxerend effect door directe stimulatie van submucosale en diepere myenterische plexussen in de darmwand om een krachtige peristaltiek te veroorzaken, en verhoogde afgifte van water en elektrolyten in de darm (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Senna moet oraal worden toegediend om te worden gemetaboliseerd en geactiveerd in het GI-darmkanaal, terwijl bisacodyl oraal of via een zetpil kan worden toegediend, omdat het wordt geactiveerd door intestinale glucuronidase. Stimulerende laxantia worden beschouwd als eerstelijnsopties en worden vaak gebruikt voor OIC, vooral senna, dat opioïde-geïnduceerde-segmentatieactiviteit tegengaat en het minst duur is (Pitlick & Fritz, 2013; Twycross et al., 2012; Woolery et al., 2008).

Osmotische middelen: Niet-absorbeerbare suikers en polyethyleenglycol (PEG) zonder elektrolyten zijn osmotische laxeermiddelen-eerste-lijnsmiddelen vanwege hun snelle aanvang, laag aantal bijwerkingen, gebruiksgemak en relatief lage kosten. Polyethyleenglycol is een uitstekende keuze vanwege zijn verzachtende en stimulerende effecten (Pitlick & Fritz, 2013). Deze slecht geabsorbeerde ionen of moleculen veroorzaken een osmotische gradiënt in de dunne darm en leiden tot waterretentie, snellere darmtransit, en zachtere ontlasting (Clemens et al., 2013; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Twycross et al., 2012; Wald, 2007).

Magnesiumzouten (melk van magnesia, magnesiumsulfaat , en magnesiumcitraat) zijn ook osmotisch. De ionen van magnesiumbevattende cathartica zijn echter gedeeltelijk resorbeerbaar, zodat ernstige bijwerkingen die voornamelijk verband houden met overmatige absorptie van ionen, metabole stoornissen kunnen veroorzaken (Xing & Soffer, 2001). Herhaalde dosering kan leiden tot hypermagnesemie en symptomen van hyporeflexie en lethargie, wat kan uitmonden in een medische noodsituatie met hypotensie, shock, verlengd QT-interval, ademhalingsdepressie, en zelfs de dood. Magnesium laxeermiddelen dienen gebruikt te worden voor acute evacuatie (om snel een BM op te wekken) en vermeden te worden bij patiënten met nierinsufficiëntie. Hypermagnesemie is echter voorgekomen bij patiënten met een normale nierfunctie. Chronisch gebruik van deze middelen kan ook vochtoverbelasting verergeren bij patiënten met congestief hartfalen.

Lactulose en sorbitol zijn onverteerbare en niet-absorbeerbare suikers, die door colonbacteriën worden gemetaboliseerd tot verbindingen die de zuurgraad en osmolaliteit van de ontlasting verhogen, waardoor vocht in het colon wordt gezogen en de peristaltiek toeneemt (Hsieh, 2005; Wald, 2007). Bacteriële fermentatie met lactulose veroorzaakt ook gasproductie, buikkrampen en winderigheid – vooral bij grotere doses. Aan de andere kant kunnen colonbacteriën PEG (MiraLAX) niet afbreken, waardoor het minder waarschijnlijk is dat dit een opgeblazen gevoel en winderigheid veroorzaakt. Eenmaal daags PEG induceert gewoonlijk laxatie, en er zijn aanwijzingen dat het superieur is aan lactulose voor chronische constipatie (Solomon & Cherny, 2006; Woolery et al., 2008). Mogelijke elektrolytische onevenwichtigheden die kunnen optreden met osmotische laxeermiddelen, waaronder lactulose of sorbitol, zijn hypernatriëmie en hypokaliëmie (Xing & Soffer, 2001). Deze gebeurtenissen treden op omdat er meer water dan natrium in het maagdarmkanaal blijft, en kalium kan verloren gaan in losse ontlasting.

Perifere Opioïde Antagonisten: Methylnaltrexon is de enige perifere mu-opioïde antagonist die is goedgekeurd voor OIC bij patiënten met gevorderde ziekte of niet-kanker gerelateerde pijn. Perifere opioïdantagonisten zijn niet per se laxeermiddelen. Zoals besproken binden opioïden zich niet alleen aan opioïdereceptoren in het centrale zenuwstelsel, maar ook aan mu-receptoren in het ENS om uiteindelijk OIC te veroorzaken (Chey et al., 2014; Wald, 2016). Methylnaltrexon en andere ENS-antagonisten (bijv. naloxegol en alvimopan) binden competitief aan GI-opioïdreceptoren en antagoneren ENS-effecten, maar kunnen de bloed-hersenbarrière niet passeren om de analgesie te verminderen. Methylnaltrexon vervangt niet de behoefte aan laxeermiddelen voor constipatie door andere oorzaken of andere verschijnselen zoals buikkramp en vertraagde maaglediging (Ahmedzai & Boland, 2010).

De meeste volwassenen die OIC hebben (ondanks het ontvangen van laxeermiddelen) hebben een BM binnen 4 uur na het ontvangen van subcutane (SC) methylnaltrexon (Portenoy et al., 2008). De meest voorkomende bijwerkingen van methylnaltrexon zijn milde buikpijn, diarree, misselijkheid, rectale gasvorming, of braken. Het wordt aanvankelijk om de dag toegediend in doses op basis van het gewicht van de patiënt. De doseringsintervallen kunnen worden verlengd of verkort, maar methylnaltrexon mag niet vaker dan eenmaal per dag worden gegeven. Ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) vereist een dosisverlaging van 50% (Pitlick & Fritz, 2013). Vanwege de hoge kosten in vergelijking met andere orale en rectale laxantia, zou methylnaltrexon alleen te rechtvaardigen zijn nadat optimale doses van andere laxantia ineffectief zijn gebleken (Argoff et al., 2015; Twycross et al., 2012).

Rectaal toegediende zetpillen en enemas: Rectale laxeermiddelen – zetpillen of klysma’s – zijn over het algemeen veilig en effectief en vormen een voorkeursoptie wanneer een snelle en voorspelbare evacuatie van ontlasting uit het rectum en distale colon wenselijk is, zoals bij patiënten met fecale impactie, volledige dwarslaesie of neurogene darm (Brown, Henderson, & McDonagh, 2009; Woolery et al., 2008). Als een patiënt een fecale impactie heeft, kan de behandeling bestaan uit disimpactie, evacuatie van het colon, en een onderhoudsdarmregime om recidief te voorkomen (Hussain et al., 2014). Bij patiënten met kanker zou de eerste stap een klysma of zetpil zijn om de ontlasting in het rectum en distale colon zachter te maken of te smeren om de passage te vergemakkelijken.

Aan de andere kant zou handmatige disimpactie (met lichte sedatie) een laatste keuze zijn voor kankerpatiënten vanwege het ongemak voor de patiënt, mogelijke verlegenheid, en het risico op complicaties (Hussain et al., 2014; Solomon & Cherny, 2006). Voordat handmatige disimpactie plaatsvindt, moet de clinicus contra-indicaties uitsluiten – vooral neutropenie en trombocytopenie – en het relatieve risico van de patiënt op iatrogene slijmvliesbeschadiging of perforatie, syncope, of aritmie gerelateerd aan vagale stimulatie overwegen (Hussain et al., 2014). Een profylactische dagelijkse orale laxatieregime moet worden gegeven samen met of kort nadat rectale medicatie de impactie heeft verholpen (Brown et al.Er is geen bewijs om het ene type product boven het andere aan te bevelen, maar microenema’s hebben de voorkeur boven fosfaatklysma’s, omdat ze kleinere volumes en minder bijwerkingen hebben en even effectief zijn (Brown et al., 2009). Klysma’s met kraanwater en glycerine zetpillen zijn ook goede keuzes, omdat ze meestal in 30 tot 60 minuten BM’s opwekken en weinig bijwerkingen hebben, hoewel rectale toediening milde rectale irritatie kan veroorzaken (Pitlick & Fritz, 2013; Solomon & Cherny, 2006).

Bisanz (2007) beveelt een klysma met minerale olie aan als eerste stap voor patiënten met lage of hoge impacties en een tweede klysma (bijv, zeep en kraanwater ≤ 1 L) 1 uur later indien nodig. De algemene gezondheidstoestand van de patiënt en comorbide aandoeningen bepalen de hoeveelheid klysmavloeistof die verdragen wordt. Als de patiënt op zijn of haar rechterzij ligt met de klysmabuis gedurende 20 minuten in het rectum, kan hij of zij de klysmavloeistof vasthouden. Het verwijderen van de klysmabuis veroorzaakt meestal onmiddellijk een aandrang tot ontlasting. Grote maaltijden en hete vloeistoffen vóór klysma’s of disimpactie verhogen de peristaltiek en abdominale kolieken en moeten worden vermeden (Woolery et al., 2008). Als de patiënt geen vloeibare ontlasting heeft en niet misselijk is na het eerste of tweede klysma, is magnesiumcitraat of PEG een eerstelijns keuze. Lactulose of sorbitol (30 ml vier maal per dag) is een andere optie, maar veroorzaakt eerder winderigheid, een opgeblazen gevoel en buikkrampen. Elk van deze klysma’s kan indien nodig na 12 uur worden herhaald.

Natrium(Fleet)fosfaatklysma’s worden vaak gebruikt in de palliatieve zorg en worden als relatief veilig beschouwd. Personen ouder dan 65 jaar en anderen met comorbiditeiten kunnen echter een groter risico lopen op water- en elektrolytafwijkingen (Ahmedzai & Boland, 2010). Er zijn meldingen van natriumfosfaatklysma’s die aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit veroorzaken bij oudere patiënten of patiënten met nierinsufficiëntie, zelfs wanneer standaarddoses worden gegeven (Ori et al., 2012; Xing & Soffer, 2001). Getroffen patiënten presenteren zich meestal binnen 24 uur (hoewel dit tot 72 uur later kan voorkomen) met acute en levensbedreigende hyperfosfatemie en wederzijdse hypocalciëmie, misselijkheid en braken, metabole acidose, acuut nierfalen, en misschien hypernatriëmie en hypokaliëmie. Dit is een medische noodsituatie, en patiënten hebben vloeistofreanimatie en soms hemodialyse nodig.

De pathogenese van extreme hyperfosfatemie is lineair gerelateerd aan de retentietijd van het klysma; wanneer een ontlasting niet binnen korte tijd wordt uitgescheiden, wordt fosfaat uit het colon in de bloedsomloop geabsorbeerd. Natriumfosfaatklysma’s moeten daarom worden vermeden bij patiënten met fecale impactie, paralytische ileus, of darmobstructie, alsook bij patiënten met vocht-elektrolytstoornissen. Als de patiënt de ontlasting niet binnen 30 minuten uitdrijft, moeten andere maatregelen worden genomen om de darm te evacueren om de absorptie van fosfaat te minimaliseren.