PMC
Impetigo is een bacteriële huidinfectie, de op drie na meest voorkomende dermatologische huidaandoening bij kinderen die in de huisartsenpraktijk wordt gezien. De meeste patiënten worden door huisartsen behandeld. Met goede hygiëne en adequate behandeling wordt de infectie vermoedelijk onder controle gehouden, maar in de afgelopen tien jaar is de incidentie van impetigo in Nederland niet afgenomen.1 Voor de individuele patiënt is impetigo een kleine ziekte, omdat met de meeste behandelingen binnen enkele weken genezing kan worden verwacht. In ontwikkelde landen zijn ernstige complicaties zoals acute glomerulonefritis zeldzaam.2 Toch kan de impact van een uitbraak van impetigo groot zijn. Het onaantrekkelijke uiterlijk van de laesies kan ouders verontrusten, en kinderen worden vaak geweerd van scholen en kleuterscholen uit angst voor verspreiding van de infectie. Er zijn uitbraken gemeld van impetigo veroorzaakt door meervoudig resistente stafylokokken.3,4 Voor de clinicus zal de keuze van de behandeling in de eerste plaats gebaseerd zijn op effectiviteit en bijwerkingen en vervolgens op kosten en gemak voor de patiënt. Een verantwoordelijke arts zal ook het probleem van de toenemende bacteriële resistentie in overweging nemen.
Hoewel veel auteurs zeggen dat het natuurlijk beloop van impetigo gunstig is en spontane oplossing binnen enkele weken mag worden verwacht, is onderzoek dat dit bevestigt schaars. Een van de conclusies van onze recente Cochrane-review is dat behandeling met lokale antibiotica met mupirocine of fusidinezuur minstens even effectief of zelfs effectiever is dan behandeling met orale antibiotica.2 Deze resultaten gelden voor gelokaliseerde impetigo, omdat trials die het effect van een lokale behandeling bestuderen gewoonlijk patiënten met uitgebreide vormen uitsluiten. Andere topische antibiotica dan mupirocine en fusidinezuur kunnen als inferieur worden beschouwd. Van de talrijke β-lactamase-resistente orale antibiotica die in trials zijn onderzocht, is geen enkele superieur gebleken. Veel van deze studies waren onvoldoende bemachtigd en ontworpen om een bepaalde behandeling voor verscheidene huidinfecties samen te bestuderen in plaats van impetigo te bestuderen. Oraal toegediende penicilline bleek inferieur te zijn aan de meeste andere oraal toegediende antibiotica. Bijwerkingen (vooral gastro-intestinale) van topische antibiotica zijn over het algemeen minder dan bij orale antibiotica.
We hebben geen bewijs om de therapeutische waarde van desinfecterende middelen zoals chloorhexidine of povidon-jodium te ondersteunen. Deze behandelingen zijn nauwelijks onderzocht. Studies die de waarde van desinfecterende middelen aantonen zijn daarom zeer welkom. Andere vragen die beantwoord moeten worden zijn of snelle behandeling van impetigo besmettelijkheid vermindert of epidemieën voorkomt, en of het weren van zieke kinderen van school een effectieve preventiemaatregel is.
Volgens de gegevens is de beste keuze voor de behandeling van beperkte impetigo ofwel plaatselijke mupirocine ofwel plaatselijk fusidinezuur. Recentelijk is echter bezorgdheid gerezen over het gebruik van uitwendig fusidinezuur. De toenemende resistentie van Staphylococcus aureus tegen fusidinezuur vraagt om een voorzichtig gebruik.3,5,6
Hoewel er een verband is vastgesteld tussen het voorschrijven van antibiotica en resistentie op het niveau van het individu,7 is dit verband onduidelijk op het niveau van de praktijk of zelfs op groepsniveau.8 In het algemeen lijken hogere voorschrijfpercentages samen te gaan met hogere resistentiepercentages. Bovendien lijkt langdurig gebruik van een antibioticum bij chronische aandoeningen een belangrijke factor te zijn bij de bevordering van resistentie.9,10 Dit betekent dat een korte antibioticakuur van één tot twee weken voor acute primaire impetigo relatief ongevaarlijk zou moeten zijn, maar dat geïmpetineerd eczeem of atopische dermatitis niet met topische antibiotica zouden moeten worden behandeld.
De effectiviteit van elk antibioticum is afhankelijk van de gevoeligheid van de oorzakelijke bacterie. Bij impetigo is dit meestal S aureus. De resistentie van stafylokokken tegen fusidinezuur varieert aanzienlijk tussen regio’s en in de tijd.6,10 Daarom moet de behandeling van impetigo worden geleid door een gevoeligheidstest van een S aureus-isolaat dat bij de patiënt is verkregen. Deze tijdrovende procedure is echter nauwelijks uitvoerbaar in de huisartsenpraktijk en wordt daarom zelden uitgevoerd.
De uiteindelijke keuze van de behandeling kan het best worden bepaald door regionale of nationale instanties die richtlijnen ontwikkelen. Kennis van plaatselijke resistentiepatronen op basis van surveillance van specimens uit de huisartspraktijk moet in deze documenten worden opgenomen. Voorts kunnen zij beleid bevatten om bepaalde antibiotica voor de behandeling van andere, ernstiger infecties te reserveren. Systemisch fusidinezuur wordt bijvoorbeeld van vitaal belang geacht bij de behandeling van ernstige botinfecties, en mupirocine is een hoeksteen bij de uitroeiing van meticillineresistente S aureus-dragerschap. Dergelijke vaak bijgewerkte richtlijnen zijn in de meeste delen van de wereld nog niet beschikbaar.