PMC
INLEIDING
Volgens recente rapporten treft slaapstoornis 30% van de volwassenen1,2 en 5-10% van de kinderen3. De huidige obesitasepidemie zou deze percentages nog kunnen verhogen3-5. In Europa is OSA goed voor 30% van de consulten bij longartsen6.In onze gemeenschap nemen consulten wegens OSA ook toe.
Volgens de richtlijnen van de American Academy of Sleep Medicine is polysomnografie (PSG) de gouden standaard voor de diagnose van OSA, terwijl thuisslaap testen (HST) beschouwd kunnen worden als een relatief effectieve methode (maar geen exact equivalent), afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt7,8 (d.w.z. symptomen, ongemak, risico, voorgeschiedenis van geassocieerde aandoeningen). Een dergelijke context brengt ons tot de vraag: Hoe moeten wij de informatie interpreteren die uit slaaponderzoek moet worden verkregen?
Eerdere PSG-bevindingen (eind jaren ’70) identificeerden adempauzes (apneu) op basis van veranderingen in de temperatuur van de ingeademde/uitgeademde lucht en de daaruit voortvloeiende schade: gefragmenteerde slaap (elektro-encefalografie) en cardiovasculaire instabiliteit (veranderingen in bloeddruk of hartslag), die slaperigheid veroorzaken9,10. De definitie van de ziekte en de normale cutoffs zijn van die tijd9.
Apneu Index (AI) werd de eerste indicator om OSA te definiëren aangezien obstructieve apneu het meest kenmerkende element ervan is9,10. Latere verbeteringen in apparatuur en methoden (flow/druk canules) om luchtweginsufficiëntie te meten maakten het classificeren en kwantificeren van obstructieve gebeurtenissen nog ingewikkelder11-15. Gedeeltelijke collaps (hypopneu) heeft een soortgelijk effect (hoewel nog onbekend is in welke mate) en veroorzaakt arousals en/of O2desaturatie. Toen het effect van gedeeltelijke collaps werd erkend, werd het opgenomen in de definitie van OSA, waardoor de AHI-index ontstond die we nu gebruiken11-16.
De beschrijving van obstructieve gebeurtenissen zou in theorie een eenvoudige procedure moeten zijn door gewoon de richtlijnen voor de interpretatie van slaaponderzoeken te volgen, die worden bijgewerkt naarmate nieuwe kennis beschikbaar wordt11-15. De definitie van hypopneu blijft echter een grote uitdaging, aangezien er geen consensus bestaat over de mate van luchtstroomvermindering die nodig is om een voorval als hypopneu te classificeren13-16. Zelfs in dit scenario maken artsen uitgebreid en oververeenvoudigd gebruik van de AHI, ervan uitgaande dat de biologische effecten van apneu en hypopneu in wezen dezelfde zijn16 en richt de analyse van slaaponderzoek zich op het verbeteren van de nauwkeurigheid van de AHI en het definiëren van gebeurtenissen met aantoonbare gevolgen in artefactvrije opnamen16,17.
Sommige definities zijn alleen gebaseerd op gebeurtenissen die gepaard gaan met significante O2desaturatie en andere proberen te corrigeren voor onderliggende variaties, waarbij alleen rekening wordt gehouden met die respiratoire gebeurtenissen die een fysiologische respons veroorzaken (bv. micro-arousals)17. Het gebruik van vereenvoudigde diagnostische strategieën heeft geleid tot de beschrijving van arousalsurrogaten (bewegingen, verandering van hartslag of arteriële toon) als tekenen die de AHI aanvullen16-18. Ho et al.17 bestudeerden de impact van verschillende definities van hypopneus (geassocieerd met verschillende drempels van zuurstofdesaturatie en arousal), in een reeks van de oorspronkelijke Sleep Heart Health Study bij >6000 proefpersonen en zij toonden aan dat drie methoden om hypopneus te scoren significant verschillende schattingen van de apneu-hypopneu-index (AHI) opleverden, hoewel het relatieve verschil bij ernstige aandoeningen kleiner is.
Sinds de oorspronkelijke beschrijving van AHI, is er een grote hoeveelheid bewijsmateriaal dat OSA in verband brengt met klinische gevolgen zoals; overmatige slaperigheid, verslechtering van de kwaliteit van leven,verkeersongevallen, diabetes en insulineresistentie, hypertensie (HT), beroerte, hartfalen, en mortaliteit7,15-21. Bijna alle studies gebruiken AHI als een indicator van blootstelling aan ademhalingsgebeurtenissen tijdens de slaap. Bovendien hebben interventiestudies (CPAP) aangetoond dat de behandeling van OSA geassocieerd is met betere resultaten wanneer de AHI daalt22.
Het is verrassend dat ondanks de grote massa gegevens die tijdens slaapstudies zijn geanalyseerd, de ernst van OSA afhangt van de AHI. Hoewel AHI op grote schaal wordt gebruikt als voorspeller vanOSA-gerelateerde complicaties, heeft het gebruik ervan verschillende beperkingen. Ten eerste geeft de AHI ons een idee van de frequentie van de ademhalingsgebeurtenissen tijdens de slaap, maar niet van de omvang van de zuurstofdesaturatie, die andere organen kan beïnvloeden en in PSG- of HST-verslagen moet worden opgenomen en geïnterpreteerd15,21-23. OSA is een model van intermitterendeenthypoxemie dat wordt gekenmerkt door cycli van hypoxie en re-oxygenatie van korte duur (15 tot 120 seconden) die zich gedurende 6 tot 8 uur slaap gedurende vele jaren voordoen. Zowel dierlijke als menselijke modellen van chronische intermitterende hypoxemie blijken een belangrijke rol te spelen in de pathogenese van OSA comorbiditeit, waaronder hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, neurocognitieve stoornissen en kanker24,25.
Om te bepalen welke mate van hypoxemie geassocieerd is met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met OSA, is het nodig om vast te stellen of verschillende patronen van zuurstofdesaturatie onafhankelijk van elkaar de ontwikkeling van cardiovasculaire aandoeningen en een andere uitkomst van belang voorspellen. In die zin is in verschillende publicaties waargenomen dat bij patiënten met OSA het risico van cardiovasculaire gebeurtenissen, recidief atriumfibrilleren na succesvolle cardioversie, plotseling overlijden en neurocognitieve stoornissen, werd waargenomen bij patiënten met een hogere mate van zuurstofdesaturatie24-29.
Ten tweede houdt AHI geen rekening met de duur van apneus/hypopneus. Het is niet redelijk aan te nemen dat een apneu/hypopneu van 10 seconden (s) gelijkwaardig is aan een gebeurtenis van 30 of 60 s, wat betreft hypoxemie of hypercapnie, ontwikkeling van negatieve intrathoracale druk, veranderingen in hartslag of bloeddruk en wekreactie. Ten derde is het ook belangrijk op te merken dat AHI geen rekening houdt met de verdeling van nachtelijke voorvallen.Daarom worden gegevens met betrekking tot AHI in rugligging/niet in rugligging of AHI in REM/NREM-slaap gerapporteerd om de heterogeniteit in de verdeling van respiratoire voorvallen aan te tonen16.
Ten slotte kunnen twee OSA-patiënten met een vergelijkbare AHI verschillen in ernst, afhankelijk van hun leeftijd30 , beroep, symptomen overdag en geassocieerde aandoeningen. Evenzo kunnen twee personen met dezelfde AHI verschillende niveaus van tolerantie en verschillende klinische manifestaties vertonen16,23. Nieuwe gegevens wijzen erop dat de voordelen van behandeling niet dezelfde zijn voor patiënten met een hoge AHI en zonder slaperigheid32,33 en andere gepubliceerde gegevens wijzen op de invloed van hypoxemie op cardiovasculaire uitkomsten26,34.
Het is noodzakelijk een score te ontwikkelen om de ernst en de prognose van OSA te beoordelen die, naast AHI en de verschillende variabelen daarvan (totale AHI, supine, niet supine, REM/NREM), ook het type en de duur van de ademhalingsgebeurtenissen, O2 desaturatie-index (ODI3/4%, SO2 gemiddeld, Tijd <90%), symptomen (bijv.(b.v. slaperigheid, die soms moeilijk objectief te meten is), body mass index (BMI), en geassocieerde comorbiditeiten, aangezien personen met obesitas en overgewicht naar verluidt een hoger sterftecijfer hebben35.Bovendien is het mogelijk dat het O2-verzadigingsgedrag niet hetzelfde is als dat van de ademhalingsstroom wanneer de BMI verhoogd is23.
Is het mogelijk om de volgende twee gevallen als gelijkwaardig te beschouwen? (1) een individu met OSA met een AHI van 19 gebeurtenissen/uur, 34 kg/m2 BMI, T90 > bij 10% van de slaaptijd, slaperigheid overdag en hypertensie; en (2) een individu met een AHI van 19 gebeurtenissen/uur, 26 kg/m2 BMI, T90 > bij 1% van de slaaptijd, zonder slaperigheid overdag en zonder hypertensie. Het antwoord lijkt voor de hand te liggen. In termen van AHI zijn beide matige OSA-gevallen. De eerste lijkt echter ernstiger (hogere BMI, meer hypoxemie, en meer risico op pulmonale hypertensie)36. De uitdaging voor de toekomst is risico en prognose te stratificeren aan de hand van slaaponderzoek, BMI en klinisch onderzoek.
Variabiliteit van AHI van nacht tot nacht (een fenomeen dat drie decennia geleden werd vastgesteld) kan ertoe leiden dat de ene patiënt de ene nacht een normale PSG heeft en de andere nacht een milde tot matige OSA37. Deze veranderingen kunnen het gevolg zijn van de slaaphouding, veranderingen in de farynx en veranderingen in de REM/NREM-verhouding van elke nacht. Biologische parameters (b.v. veranderingen in de neusweerstand, medicatie, alcohol- en drugsmisbruik) kunnen tot deze variabiliteit bijdragen. De pragmatische toepassing van deze informatie is echter nog niet volledig begrepen.
Een andere bron van fouten die in aanmerking moet worden genomen is de inter-observer variabiliteit bij de identificatie van hypopneu-gebeurtenissen. Geschat wordt dat 10% van de met PSG geëvalueerde patiënten in de fout-negatieve categorie voor OSA kan vallen. Er zijn ook aanwijzingen dat het ademhalingsfenomeen dynamisch is en dat er patiënten zijn bij wie het centrale fenotype na acute episoden verandert in obstructief of viceversa35-38.
En aangezien de schatting van AHI door HST gebaseerd is op de totale opnametijd en niet op de totale slaaptijd, is de AHI gewoonlijk 15% lager dan de PSG AHI, wat kan resulteren in een onderschatting van de ernst van de aandoening15,16. In deze context worden oximetrie-indicatoren (O2 desaturatie/uur, tijd <90%) bijzonder belangrijk23. De beslissingen van artsen kunnen dus variëren afhankelijk van PSG- of HST-waarden. Een Europees onderzoek in meerdere centra dat de indicatie voor CPAP beoordeelde op basis van PSG- versus HST-bevindingen (respiratoire polygrafie) bij patiënten met een verhoogd risico op OSA, liet een opmerkelijke consistentie zien voor AHI’s >20 uur, maar een inconsistentie van 20% voor AHI’s <15 uur.39
Samenvattend kan worden gesteld dat, hoewel AHI uitgebreid is gebruikt voor de diagnose van OSA, het veel beperkingen met zich meebrengt als het gaat om de beoordeling van de ernst. Een hoge AHI kan de getroffen populatie identificeren, maar intermediaire risicogroepen zijn meestal overgeleverd aan de managementvaardigheden van artsen. De ontwikkeling en validering van op meerdere parameters gebaseerde OSA-ernstigheidsscoresystemen is nog steeds een hangende kwestie.