PMC
Case report
Onze casus, een 48-jarige man, presenteerde zich in januari 2011 na een verkeersongeval. Dit gebeurde na een anafylaxie met volledig bewustzijnsverlies tijdens het autorijden, 15 min nadat hij door een bij was gestoken. Hij had eerder grote lokale reacties op bijensteken gehad, maar geen anafylaxie. Zijn medische voorgeschiedenis vermeldde een allergie voor avocado oraal voedsel, zonder andere belangrijke voorgeschiedenis van allergieën, en een TIA secundair aan de aanwezigheid van een patent foramen ovale waarvoor hij aspirine gebruikte. Deze episode was niet geassocieerd met enige neurologie, huiduitslag of ademhalingssymptomen en reageerde snel op 500 μg intramusculaire adrenaline. Baseline serum mestcel tryptase (MCT) was 19,2 μg L-1 (figuur 1; normaal < 14,0 μg L-1) en serum immunoglobuline E 344 kU L-1 (normaal < 111 kU L-1). Bijengif-specifiek IgE was 60,5 kU L-1 (zeer hoog > 17,5 kU L-1) en avocado 6,84 kU L-1 (hoog > 3,5-17,5 kU L-1). Hij begon met bijengif subcutane allergeen immunotherapie (BV-SCIT) in februari. Na zes maanden BV-SCIT met een onderhoudsdosis van 100 μg bijengifextract, kreeg hij een allergische reactie. De symptomen verschenen binnen enkele minuten na ontvangst van de injectie, waaronder verandering van het gezichtsvermogen, gegeneraliseerde malaise, licht gevoel in het hoofd en de angst voor een naderende instorting. De symptomen verdwenen na intramusculaire toediening van 500 μg adrenaline. In september 2011 werd BV-SCIT hervat en voortgezet met 100 μg per maand tot begin augustus 2013, toen hij opnieuw een reactie kreeg. Hij was bleek en onwel met een gevoel van lichtheid in het hoofd en dreigend bewustzijnsverlies. Hij werd behandeld voor anafylaxie en verbeterde na een adrenaline-injectie van 500 μg; de reactie duurde echter nog 30 min ondanks een tweede adrenaline-injectie 20 min later. Hij werd geobserveerd op de spoedafdeling en verder behandeld met 100 mg IV hydrocortison en intraveneuze vloeistoffen en ontslagen na een vijf uur durende periode van observatie. Een week later werd hij in het ziekenhuis opgenomen wegens aanhoudende symptomen van lichtheid in het hoofd en belemmerende ineenstorting. Hij kreeg Prednisolon 25 mg per dag en cetirizine 10 mg tweemaal daags. Tijdens zijn opname werd een aanzienlijke daling van de posturale bloeddruk van 40 mmHg vastgesteld, die werd gevolgd door een 20-minuten durende episode van ernstige onderbuikpijn. De MCT-spiegel was 18,0 μg/L. Hypoglykemie, myocardinfarct, longembolie en infectie werden uitgesloten met normale serumbloedglucose, troponine, CK, d-dimeer en CRP bij laboratoriumtests. Serum gefractioneerde catecholamines en metanefrine testen voor feochromocytoom en urinaire 5-HIAA testen voor carcinoïden waren negatief. Dermatologisch onderzoek sloot cutaan mastocytoom uit. Beenmergaspiratie toonde normale trilineage hematopoiese met geen toename in mastcel aantallen. Moleculaire testen op c-KIT D816V in merg en serum waren negatief. De beenmerg trefijn kleuring voor CD2 en CD117 toonde geen significante mestcel populatie aan. Ondanks een aanhoudend verhoogde kappa/lambda ratio van 2,44, was serum proteïne elektroforese negatief voor monoklonale immunoglobulines en een full-body PET scan toonde geen gebied van abnormale scintigrafische opname. Met name de botmineraaldichtheid, voltooid vóór het begin van Prednisolon, bepaalde een T-score van -1,5 aan de wervelkolom, wat laag normaal was in vergelijking met de jongvolwassen referentiepopulatie. Behandeling montelukast 10 mg in combinatie met driemaal daags cetirizine 10 mg of fexofenadine 180 mg werd gestart na ontslag in aanvulling op de Prednisolon. Prednisolon werd vervolgens in 6 maanden afgebouwd en in april 2014 gestaakt. Ondanks de behandeling namen zijn symptomen toe. Hij beschreef verder mentale troebelen, slechte concentratie en ’s ochtends vroeg wakker worden. Tegen juli 2014 meldde hij dagelijks symptomen van een dreigende instorting, vooral bij inspanning en een verminderde tolerantie voor rode wijn en cafeïne. Dientengevolge besloot hij ontslag te nemen uit zijn dienstverband als Chief Executive Officer en begeleiding te zoeken bij een klinisch psychiater om de angst- en depressieve symptomen te beheersen. De combinatie van symptomen, aanhoudend verhoogde MCT en negatieve beenmergtesten leidde tot de diagnose van niet-klonaal MCAS en het advies om voedsel rijk aan tyramine en histamine te vermijden en inspannende lichaamsbeweging te beperken. Er was minimale symptomatische verbetering. Omalizumab, in plaats van een alternatieve mestcelstabilisator, werd in oktober 2014 gestart vanwege aanhoudende en ernstige symptomen in een dosis van 150 mg, twee doses met een tussenpoos van een week, om de hervatting van BV-SCIT mogelijk te maken. Met behulp van een snel ophoogdoseringsprotocol werd BV-SCIT 2 weken later opnieuw gestart (tabel 1). Sindsdien meldt hij een verbeterde mentale helderheid, vermindering van angstsymptomen en een algehele verbetering van zijn gezondheid, waardoor hij zijn werk weer kan hervatten. Naar keuze blijft hij een histaminevrij dieet volgen, maar hij kan vrij elke cardiovasculaire oefening volbrengen. Omalizumab werd goed verdragen; de enige reactie trad op na de eerste injectie van 150 mg, waarbij hij pre-syncopale symptomen en een bradycardie van 40 spm meldde. Hij is in staat geweest zijn dagelijks gebruik van antihistaminica te verminderen tot één tablet fexofenadine (180 mg) naast 10 mg montelukast (figuur 1). Hij heeft geen Prednisolon meer nodig. Triggers zoals lichaamsbeweging, emotionele stress en gekruid voedsel, die aanvankelijk in belangrijke mate bijdroegen tot de symptomen, veroorzaken nu geen exacerbaties meer. Hij krijgt maandelijks een dosis omalizumab van 150 mg subcutaan, samen met BV-SCIT van 100 μg als onderhoudsdosis. Mastcel tryptase niveaus blijven stabiel, zij het verhoogd (figuur 1).
Mastcel tryptase (MCT) niveau met de progressie van de symptomen en gebeurtenissen over een periode van 5 jaar. Ondanks huidige verhogingen van MCT >19,5 μg L-1 in juni 2016, blijft de patiënt symptoomvrij met onderhoud 150 mg omalizumab maandelijks en doorlopend onderhoud BV-SCIT. ^Omalizumab inductieregime 150 mg, twee doses, 2 weken uit elkaar. *Verlaagde doses antihistaminica nodig bij de introductie van omalizumab. Cetirizine 30 mg per dag verlaagd tot 10 mg per dag en fexofenadine 720 mg per dag tot 180 mg per dag. Prednisolon 50 mg gesaneerd tot 5 mg en vervolgens gestaakt.
Tabel 1
Protocol voor subcutane immunotherapie met bijengif dat bij deze patiënt is gebruikt
| Dag | Concentratie (μg mL-1) | Volume (mL) | Dosis (μg) |
|---|---|---|---|
| 1 | 0.1 | 0.1 | 0.01 |
| 1 | 1 | 0.1 | 0.1 |
| 1 | 1 | 0.5 | 0.5 |
| 1 | 10 | 0.1 | 1 |
| 1 | 10 | 0.2 | 2 |
| 8 | 1 | 0.1 | 0.1 |
| 8 | 10 | 0.1 | 1 |
| 8 | 10 | 0.5 | 5 |
| 8 | 100 | 0.1 | 10 |
| 8 | 100 | 0.2 | 20 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 22 | 100 | 1.0 | 100 |
| 36 | 100 | 1.0 | 100 |
| 57 | 100 | 1.0 | 100 |
| Vier wekelijks | 100 | 1.0 | 100 |
Na elke injectie worden weeën en flare gedocumenteerd, evenals de aanwezigheid van eventuele systemische reacties voordat met de volgende stap wordt begonnen. De laatste vierwekelijkse dosering van BV-SCIT is 100 μg, die met een tussenpoos van 30 minuten wordt toegediend. Een subcutane injectie met 150 mg omalizumab wordt toegediend 30 min vóór de toediening van het bijengif, met een interval van vier weken.