PMC
Discussie
Ongeveer 10-20% van de algemene bevolking heeft IBS . Bovendien, zoals ook in deze studie werd aangetoond, komt IBS om onverklaarbare redenen meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Psychologische factoren lijken vooraf te gaan aan het ontstaan of verergeren van darmsymptomen, en veel potentieel psychiatrische stoornissen zoals angst, depressie, en slaapstoornissen komen vaak samen voor met IBS . Bijvoorbeeld, drempels voor sensaties van initiële vulling, evacuatie, dringende evacuatie, en uiterste tolerantie, geregistreerd via een rectale ballon, verminderden significant door de aandacht van de examinatoren te richten op gastro-intestinale stimuli door het lezen van foto’s van kwaadaardige gastro-intestinale aandoeningen in IBS gevallen; echter, geen opmerkelijke verandering van deze drempels werd waargenomen in de niet-patiënt groep . Dus, hoewel IBS wordt beschreven als een lichamelijke – niet psychologische – stoornis volgens de Rome II richtlijnen, kunnen psychologische factoren cruciaal zijn voor het ontstaan van de lichamelijke stoornis.
Hoewel de onderliggende oorzaken van pathofysiologische veranderingen onduidelijk blijven, zijn laaggradige mucosale ontsteking en abnormale intestinale motiliteit geaccepteerde mechanismen die darmfuncties veranderen en symptomen genereren . Volgens de Rome II criteria is IBS geen ziekte; in plaats daarvan is het een functionele stoornis, en het wordt eigenlijk gekarakteriseerd als een hersen-darm disfunctie. Op basis van onze ervaring denken wij echter dat IBS een complexere aandoening is dan dit. Parallel met de hoge incidentie van CG die in onze studie werd gevonden, bestudeerden Chadwick en collega’s de rol van ontsteking in 77 IBS-gevallen. Er werden colonbiopsieën genomen voor conventionele histologie en immunohistologie. Normale histologie werd vastgesteld bij 38 van de 77 IBS gevallen, 31 toonden microscopische ontsteking, en 8 voldeden aan de criteria voor lymfocytaire colitis. Echter, in de groep met “normale” histologie, toonde de immunohistologie verhoogde intra-epitheliale lymfocyten evenals verhoogde CD3+ en CD25+ cellen in de lamina propria, wat wijst op immuunactivatie. Deze kenmerken waren nog duidelijker in de microscopische ontstekingsgroep, die bovendien verhoogde neutrofielen, mestcellen en natuurlijke killercellen aantoonde. Al deze immunopathologische abnormaliteiten waren het duidelijkst in de lymfocytaire colitis groep, die ook HLA-DR kleuring in de crypten en verhoogde CD8+ cellen in de lamina propria vertoonde. Een direct verband tussen immuunactivatie en symptomen werd geleverd door het werk van Barbara et al. , die niet alleen een verhoogde prevalentie van mestcel degranulatie in het colon aantoonden, maar ook een directe correlatie tussen de nabijheid van mestcellen aan neuronale elementen en de ernst van de pijn bij IBS. Naast deze bevindingen zijn er ook aanwijzingen voor uitbreiding van het ontstekingsproces buiten de mucosa. Tornblom en collega’s onderzochten dit probleem bij tien patiënten met ernstige IBS door via laparoscopie verkregen jejunaal biopten over de gehele dikte te onderzoeken. Zij ontdekten een laaggradige infiltratie van lymfocyten in de plexus myentericus in negen gevallen, vier van hen hadden een geassocieerde toename van intra-epitheliale lymfocyten en zes vertoonden bewijs van neuronale degeneratie. Negen patiënten hadden hypertrofie van de longitudinale spieren, en zeven hadden afwijkingen in het aantal en de grootte van interstitiële cellen van Cajal. De bevinding van intra-epitheliale lymfocytose was consistent met de rapporten van Chadwick en collega’s in het colon en van Wahnschaffe en collega’s in het duodenum. Daarom is IBS een cascade van fysiologische gebeurtenissen die wordt geïnitieerd door infectie, ontsteking, psychologische stoornissen zoals veel stress en eindigt met darmdysfunctie.
Aan de andere kant is maagzuur waarschijnlijk niet betrokken bij de etiologie van IBS; psychologische factoren lijken echter ook van cruciaal belang te zijn voor de ontwikkeling van CG. Onze resultaten wijzen op een statistisch significant verband tussen CG en IBS. Het welbekende belang van psychologische factoren als triggering events van IBS ondersteunt ook dit idee. Het is duidelijk dat voeding een rol speelt bij de aanleg voor constipatie, colorectale kanker en diverticulaire aandoeningen; een betekenisvolle rol van voeding bij CG is echter twijfelachtig. Sommige voedingsgewoonten kunnen de uitlokkende factor zijn voor CG, maar dit verband wordt niet altijd gezien, zelfs niet bij dezelfde patiënten. De belangrijkste etiologische associatie van CG is chronische infectie door de bacil Helicobacter pylori (H. pylori). H. pylori wordt in verband gebracht met CG, peptische zweren, maagcarcinoom, en mucosa-geassocieerd lymfoïd weefsel (MALT)-lymfoom. Hoewel H. pylori wereldwijd meer dan 50% van de bevolking infecteert, krijgt slechts een kleine subgroep van geïnfecteerde personen te maken met H. pylori-geassocieerde aandoeningen. Het debat is verder verscherpt doordat sommige studies de mogelijkheid hebben geopperd dat H. pylori-infectie bij sommige mensen heilzaam kan zijn. Deze hypothese is gebaseerd op de verhoogde incidentie van GERD, Barrett’s slokdarm en adenocarcinoom van de slokdarm na H. pylori eradicatie in sommige landen. Recente studies hebben aangetoond dat H. pylori-infectie beschermt tegen GERD en oesofaguscarcinoom. Een huidige hypothese over deze kwestie is dat er een bijna symbiotische en evenwichtige relatie bestaat tussen de bacterie en het menselijk lichaam. De kolonisatie door bacteriën kan gunstig zijn voor de gastheer of een lage biologische kostprijs hebben. De rol van H. pylori bij CG is dus duidelijk, maar het antwoord op de vraag “waarom hoeft niet iedere patiënt met CG een arts te bezoeken ?” is onbekend. Wij denken dat CG een van de eindpunten is van de vele fysiologische gebeurtenissen die leiden tot IBS.
Een betekenisvolle rol van voeding in IBS is ook twijfelachtig. Veel patiënten relateren het begin van de symptomen aan de inname van voedsel en beschuldigen vaak specifieke voedingsmiddelen, wat in feite een gevolg kan zijn van de significante associatie van IBS met CG. Hoewel er weinig bewijs is voor een klassieke voedselallergie bij IBS, suggereerden Whorwell en collega’s dat het testen op voedselintolerantie met behulp van IgG antilichamen kan leiden tot een succesvol dieetmodificatie regime. Anderzijds blijft er discussie bestaan over de mogelijke overlapping tussen IBS en coeliakie. Het is duidelijk dat de meerderheid van de coeliakiepatiënten zich pas op latere leeftijd manifesteert, meestal met vage en niet-specifieke gastro-intestinale symptomen. Coeliakie moet daarom worden overwogen bij alle nieuwe IBS patiënten, vooral in gebieden met een hoge prevalentie van coeliakie en ongeacht de aard van de gepresenteerde symptomen . Hoewel we in alle studiegevallen naar lactose-intolerantie zochten, was er geen significant verschil tussen gevallen met en zonder IBS, en we waren niet in staat om coeliakie te diagnosticeren onder de 121 studiegevallen.
Aan de andere kant werd vastgesteld dat het relatieve risico op het ontwikkelen van IBS 2,48 keer hoger was bij patiënten met een urinesteenziekte dan bij degenen zonder. Urinesteenziekte moet beschouwd worden als een etiologische factor bij de behandeling van IBS. We geloven echter eigenlijk dat IBS een oorzaak is van U wegens het langdurige karakter en de frequent gerapporteerde urinaire en gynaecologische symptomen bij IBS gevallen, maar de basis voor deze associaties is minder duidelijk. Bovendien is eerder aangetoond dat veel patiënten met graad 3-4 H naast bloedingen, pijn, bevuiling en prolaps ook bijkomende functionele darmklachten hebben, die mogelijk geassocieerd zijn met IBS. Overmatig persen, gevoel van onvolledige evacuatie, herhaaldelijk toiletbezoek, en perioden van constipatie worden ook gevonden onder de mogelijke oorzaken van H in IBS gevallen.
In conclusie, de relaties tussen IBS en CG, H, en U zijn significant. IBS is een cascade van vele fysiologische gebeurtenissen die wordt geïnitieerd met infectie, ontsteking, en psychologische verstoringen zoals veel stress en uiteindelijk eindigt met darmdysfunctie. Maagzuur is waarschijnlijk niet betrokken bij de etiologie van CG, maar psychologische factoren lijken ook van cruciaal belang te zijn voor de ontwikkeling van CG. De significante associatie tussen CG en IBS ondersteunt ook dit idee. Daarom denken wij dat CG een van de eindpunten is van de fysiologische cascade van gebeurtenissen die leiden tot IBS. Deze associaties in gedachten houden zal nuttig zijn bij de preventie, behandeling en opvolging van IBS patiënten, vooral in de interne geneeskunde, urologie, en algemene chirurgie poliklinieken en in de eerstelijnsgezondheidscentra.