PMC
4. Discussie
Er zijn 2 hoofdcategorieën van testiculaire tumoren, namelijk GCT en stromale tumoren. GCT, die 95% van alle testiculaire tumoren uitmaken, worden verder onderverdeeld in seminoma en NSGCT. Deze onderverdeling is belangrijk voor de behandeling, aangezien seminomen zeer gevoelig zijn voor bestraling en NSGCT’s beter reageren op een multimodale aanpak met chirurgie en chemotherapie. MGCT’s die seminomateuze elementen bevatten worden behandeld als NSGCT. NSGCT’s omvatten embryonaal carcinoom, lymfoom, choriocarcinoom, teratoom, dooierzak tumoren, en andere tumoren. De histologie van testiculaire tumoren is leeftijdsafhankelijk: dooierzakgezwellen komen voor bij personen van 0 tot 10 jaar, choriocarcinoom bij personen van 20 tot 30 jaar, embryonaal carcinoom en teratoom bij personen van 25 tot 30 jaar, en seminoom bij personen van 30 tot 40 jaar. Leydig celtumor is de meest voorkomende stromale tumor, en diffuus groot B-cel type lymfoom is het meest voorkomende primaire testiculaire lymfoom (≥50 jaar oud).
US speelt een belangrijke rol bij de evaluatie van scrotale ziekte. MRI is momenteel geen eerstelijns beeldvormingsmodaliteit voor patiënten met acute scrotale aandoeningen, ook al kan hiermee nauwkeurige anatomische informatie worden verkregen, is het weefselcontrast bevredigend en kan beeldvorming in verschillende vlakken plaatsvinden. MRI is nuttig voor differentiële diagnose, preoperatieve tumor staging, en kan informeren klinische besluitvorming. MRI is vooral nuttig voor de diagnose van scrotale aandoeningen met verschillende etiologie, en voor de herkenning van goedaardige tumoren zoals TEC om onnodige radicale orchiectomie te vermijden.
Diagnose van testiculaire tumoren op MRI vereist een uitgebreide analyse van morfologie, aan- of afwezigheid van een kapsel, signaal in vergelijking met de normale contralaterale testikel, enhancement, septa, en hemorrhagische of cystische verandering. De bevindingen van de huidige studie suggereren dat de tumormorfologie op MRI de differentiatie van seminomen van NSGCTs vergemakkelijkt. De meeste seminomen bestonden uit meerdere knobbeltjes, terwijl NSGCTs een ronde of ovale morfologie hadden. Er waren significante verschillen in de aan- of afwezigheid van een kapsel en de aanwezigheid van septa tussen seminomen en NSGCTs. De massa, diameter en volume van seminomen en NSGCTs gemeten en berekend vanuit het transversale, sagittale vlak van de MRI waren niet vergelijkbaar. Wij stellen dat de morfologische kenmerken van seminomen verband houden met de polycentrische ontwikkeling van de tumoren. De septa binnen de tumor kunnen het resterende testiculaire weefsel zijn, aangezien zij een signaal en versterking hebben die vergelijkbaar is met normaal testiculair weefsel.
Bij onze patiënten leken seminomen homogener dan NSGCT, isointense vergeleken met normaal testiculair parenchym op T1WI, en hypointense vergeleken met spermatogene cellen op T2WI. Vergeleken met NSGCT vertoonden de seminomen geen hemorragische of cystische veranderingen. Er waren significante verschillen in T1WI signaalintensiteit, T2WI signaalintensiteit, en hemorragische of cystische degeneratie tussen seminomen en NSGCT. Het hypointense signaal op T2WI weerspiegelt mogelijk de dichtheid en het lagere watergehalte van de seminomacellen in vergelijking met normale spermatogene cellen. De hypointensiteit op T2WI is echter niet voldoende specifiek om de diagnose seminoom te stellen. In plaats daarvan kunnen seminomen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van hypointense bandachtige structuren op T2WI die duidelijk versterkt zijn, wat een netwerk van fibrovasculaire septa vertegenwoordigt.
In de huidige studie waren hemorragische en cystische degeneratie veel voorkomende MRI manifestaties van NSGCT, die heterogene gemengde signalen op T1WI en T2WI veroorzaakten. De hemorrhagische en cystische degeneratie kunnen de graad van maligniteit van de tumor weerspiegelen. NSGCTs bestonden uit TECs, MGCTs, lymfomen, een dooierzak tumor, een Leydig celtumor, een rijp teratoom, een embryonaal carcinoom, en een immatuur teratoom. De 3 lymfomen waren isointense op T1WI en hypointense op T2WI, met milde enhancement, hetgeen consistent is met eerdere rapporten. Het hypointense signaal op T2WI weerspiegelt mogelijk het verminderde cytoplasma en het lage watergehalte van lymfoomcellen in vergelijking met normale spermatogene cellen. Morfologisch kan het lymfoom worden onderverdeeld in diffuse en nodulaire types. Bij onze patiënten had 1 groot B-cel lymfoom geen verbetering van de fibreuze septa binnen de tumor en duidelijke cysteuze degeneratie. Een ander groot B-cel lymfoom was van belang omdat de tumor de linker testis en de linker en rechter epididymis betrof. Testiculair lymfoom komt vaak voor bij patiënten ouder dan 50 jaar; daarom kan de leeftijd van de patiënt helpen bij de differentiële diagnose.
Yolkzak tumor is een zeer maligne tumor die afkomstig is van het endoderm. De tumoren hebben gemengde signalen op T1WI en T2WI omdat ze bestaan uit een veelheid van morfologische patronen, waaronder microcystisch, glandulair, endodermale sinus-achtig, en myxomaal, vergezeld van hemorragische en cystische degeneratie. Septa zijn hypointense op T2WI met significante ophoging na contrasttoediening. Yolkzak tumoren kunnen worden gedifferentieerd van seminomen op MRI als de septa onregelmatig lijkt en varieert in dikte.
In onze studie, een Leydig cel tumor gepresenteerd als een gemengd signaal op T1WI en een hypointense signaal op T2WI, waarschijnlijk als gevolg van tumor bloeding. Deze casus vertoonde significante en continue enhancement na toediening van contrast, hetgeen consistent is met gepubliceerde literatuur.
Naast de MRI-bevindingen rapporteerden wij over de immunohistochemische kenmerken van de testiculaire tumoren die in deze studie waren geïncludeerd. In NSGCTs, werd alpha fetoprotein (AFP) verhoging gezien in de dooierzak tumor en MGCTs maar in zeer weinig teratomas, en verhoogd humaan choriongonadotrofine (β-HCG) werd gezien in de choriocarcinomas. In de seminomen lag het AFP gehalte in alle gevallen binnen het normale bereik (normaal 0- ng/mL), en β-HCG was verhoogd in 1 geval. Deze gegevens impliceren dat de verhoging van AFP en β-HCG in de dooierzak tumor, MGCT, en embryonaal carcinoom nuttig kan zijn voor de differentiële diagnose van seminomen vóór de operatie.
In de huidige studie ontwikkelden 2 gevallen van seminomen en 3 gevallen van NSGCT inguinale lymfeklier en retroperitoneale lymfeklier metastasen. Eerdere rapporten suggereren dat alle NSGCT’s behalve choriocarcinoom vroege metastasering naar de retroperitoneale lymfeklieren vertonen, en naar schatting 30% van de stadium I NSGCT’s gaan gepaard met retroperitoneale lymfeklieren met micrometastasen bij diagnose. Deze gegevens wijzen erop dat een scan met computertomografie (CT) van het gehele abdominale gebied moet worden uitgevoerd wanneer een testiculaire maligniteit door MRI wordt ontdekt. De nauwkeurigheid van CT voor de diagnose van lymfekliermetastasen geassocieerd met testiculaire tumoren is 89%; daarom speelt whole-abdominal CT scanning een belangrijke rol in de diagnose, prognose en follow-up van testiculaire tumoren.
Volgens preoperatieve MRI van de testiculaire tumoren in deze studie, zijn specifieke diagnostische criteria voor seminoma een isointense signaal op T1WI, een hypointense signaal op T2WI, en de aanwezigheid van hypointense fibrovasculaire septa op T2WI die duidelijk versterkt zijn. De nauwkeurigheid van preoperatieve MRI voor de diagnose van seminomen op basis van deze criteria was 95,00% (19/20). Preoperatieve MRI kan MGCTs, dooierzak tumoren, of embryonale carcinomen die hemorragische en cystische degeneratie hebben maar geen specifieke weefselcomponenten, zoals vet of vezels, niet nauwkeurig identificeren. De goedaardige TEC kon niet duidelijk worden onderscheiden van een goedaardig cystisch teratoom, omdat er geen typisch uihuidteken of bull’s-eye-teken op MRI was.
Deze studie werd geassocieerd met verschillende imitaties. Ten eerste, testiculaire tumor is een zeldzame ziekte, en het kleine aantal monsters in deze studie kan leiden tot vertekende resultaten. Ten tweede, de pathologische basis van het hypointense signaal op T2WI als een kenmerk geassocieerd met testiculaire ziekte moet verder worden bestudeerd, omdat het gerelateerd kan zijn aan de bloed-testis barrière of een gevolg van een infectieuze laesie in de testis.
In conclusie, deze studie van de MRI manifestaties van testiculaire tumoren suggereert dat preoperatieve MRI een onderscheid kan maken tussen seminomen en NSGCT. Wij stellen voor dat preoperatieve MRI van het scrotum een effectieve techniek is die op grote schaal zou moeten worden toegepast voor de behandeling van scrotale aandoeningen.