PMC
Discussion
Nonacute asymptomatische Schmorl-knopen zijn veel voorkomende afwijkingen van de wervelkolom en komen naar verluidt voor bij 38% tot 75% van de bevolking, met een overwegend mannelijk karakter. De variatie in prevalentie zou kunnen worden toegeschreven aan verschillende factoren: verschillen in beoordelingsmethoden (d.w.z. onderzoeksmethode; aantal onderzochte wervels; welke wervels en welk werveloppervlak werd waargenomen, superieur, inferieur of beide), inclusiecriteria voor proefpersonen (d.w.z., definitie van “personen met Schmorl-knopen”: een of meer gevallen van Schmorl-knopen), met inbegrip van demografische gegevens (geslachtsverhouding, etnische oorsprong, enz.), en sociaaleconomische kenmerken (vooral dagelijkse activiteiten) van de onderzochte bevolking.
De Schmorl-knoop kan goed worden aangetoond met gewone radiografie, computertomografie (CT), en werd onlangs aangetoond met botscintigrafie . MRI is echter de modaliteit van keuze voor de diagnose van symptomatische Schmorl-knopen, omdat gewone röntgenfoto’s en CT geen onderscheid maken tussen symptomatische en asymptomatische knopen, en de radionuclide botscan niet specifiek is.
De detectie van Schmorl-knopen op conventionele röntgenfoto’s is afhankelijk van de grootte van de knopen en van de reactieve processen, zoals fibrose en sclerose, in het aangrenzende trabeculaire bot. Coventry et al. meldden voor het eerst in 1945 dat slechts 3,6% van 55 pathologisch bevestigde Schmorl-knopen zichtbaar waren op conventionele röntgenfoto’s en in een studie uit 1988 meldden Yasuma et al. dat 5,6% van 54 histologisch geïdentificeerde knopen zichtbaar waren met conventionele radiografie. Hamanishi et al. stelden vast dat slechts 33% van de knopen die met MRI zichtbaar waren, op röntgenfoto’s zichtbaar waren. Daarom hebben gewone röntgenfoto’s een beperkte waarde bij de beoordeling van Schmorl-knopen, en vooral acute Schmorl-knopen. Daarentegen kunnen vascularisatie en beenmergreactie met verhoogd vrij water alleen met MRI worden gezien. Bovendien is aangetoond dat de signaalveranderingen op MRI een weerspiegeling zijn van het beenmergoedeem en de ontsteking die op histologie worden gezien.
De meesten beschouwen Schmorl-knopen als asymptomatisch, omdat ze vaak worden gevonden bij personen zonder rugpijn. Hamanishi et al. vergeleken echter de bevindingen van MRI-onderzoeken van de lumbale wervelkolom bij 400 patiënten met lage rugpijn met die van een controlegroep van 106 patiënten en vonden een significant hogere frequentie van Schmorl-knopen in de symptomatische groep (19%) in vergelijking met de controlegroep (9%).
Takahashi et al. , Walters et al. , en Stabler et al. , toonden aan dat bij symptomatische patiënten het wervellichaam merg rond de Schmorl knoop een lage signaalintensiteit gaf op T1-gewogen sequenties en een hoge signaalintensiteit op T2-gewogen en korte tau inversie herstel sequenties. Daarom kunnen er dramatische aangrenzende wervelveranderingen zijn van vettige mergvervanging of sclerose, die zich zelfs uitstrekken over het gehele wervellichaam en tot in de pedicula, en die wervellichamen aan weerszijden van de aangetaste schijf kunnen betreffen. Deze MRI bevindingen waren niet of in mindere mate aanwezig in de asymptomatische groep, hetgeen suggereert dat de Schmorl knobbels asymptomatisch werden wanneer de ontsteking afnam. Bovendien werd vastgesteld dat deze kenmerken gewoonlijk in 3 tot 12 maanden afnemen. In het huidige rapport waren de Schmorl-knopen niet zichtbaar op gewone radiografie. De MRI-bevindingen van onze patiënt kwamen echter overeen met acute Schmorl-knopen.
Hoewel de aanwezigheid en het patroon van contrastversterking nuttig kunnen zijn, kan het, wanneer de Schmorl-knoop recent is, moeilijk zijn om goedaardige degeneratieve botziekte te onderscheiden van maligne infiltratie of infectie. Bovendien kunnen neoplastische en infectieuze processen de structurele integriteit van het ondersteunende trabeculaire bot verzwakken, waardoor de vorming van een Schmorl-knoop waarschijnlijker wordt. Indien de radioloog op de hoogte is van de morfologische kenmerken van het endplaatdefect en de aangrenzende schijf, is MRI meestal voldoende voor een betrouwbare differentiatie en nuttig in twijfelgevallen. De sleutel tot de diagnose van de Schmorl knoop is de herkenning van het hernia materiaal en de MRI sleutelkenmerken die hierboven werden beschreven. In gevallen waarin mergoedeem wordt aangetoond dat zich uitstrekt vanaf de eindplaat in een wervellichaam of twee aangrenzende wervellichamen zonder inzakking of paraspinale massa, moet de mogelijkheid van acute intraossale discusherniatie worden overwogen.
Er bestaat ook onenigheid over de plaats van Schmorl knopen. Onlangs meldden Mok et al. dat in een transversaal MRI-onderzoek onder 2.449 personen de meerderheid van de Schmorl-knopen zich in de bovenste lumbale niveaus bevindt, met de hoogste prevalentie in L2/3. Terwijl Dar et al. in een skeletstudie aantoonden dat Schmorl-knopen vaker voorkomen in de T7-L1-regio. Deze bevinding was in overeenstemming met een eerder verslag van Pfirrmann en Resnick. Deze verdeling van Schmorl-knopen kan niet alleen worden verklaard door de verschillen in de belastingsomvang langs de wervelkolom. Als dat het geval zou zijn, zouden we een toenemende prevalentie van Schmorl-knopen verwachten van T1 tot L5 (maximale belasting). Daarom suggereert de hogere prevalentie van Schmorl-knopen in de thoracolumbale regio dat er andere factoren in het spel kunnen zijn. Dar et al. toonden ook aan, in overeenstemming met verschillende eerdere rapporten, dat Schmorl-knopen meer voorkomen aan de inferieure zijde van de thoracale wervels (T4-T11) en aan de superieure zijde van de lumbale wervels (L1-L5). Tot op heden is er geen overtuigende verklaring voor dit verschijnsel.
Een acute pijnlijke Schmorl knoop wordt gewoonlijk behandeld door conservatieve therapie met pijnstillende medicijnen, bedrust en bracing; in die gevallen waarin medische therapie niet effectief is, en de patiënt nog steeds lijdt aan aanhoudende invaliderende rugpijn, stellen sommige auteurs een chirurgische behandeling voor. Hasegawa et al. meldden een geval van een patiënt met pijnlijke Schmorl knoop die werd behandeld met eradicatie van de tussenwervelschijf inclusief de Schmorl knoop en segmentale fusie. Masala et al. stelden een vertebroplastie procedure voor bij pijnlijke Schmorl knopen die refractair zijn aan medische of fysische therapie. En, Jang et al. meldden onlangs een vermindering van pijn door blokkering van de zenuw ramus communicans bij een patiënt met symptomatische Schmorl knoop.
Concluderend, het hier gepresenteerde geval vertegenwoordigt een ongewone en pijnlijke intravertebrale discusherniatie bij een jonge vrouw. Het besef dat een acute Schmorl knoop een oorzaak van acute rugpijn kan zijn, zou een nauwkeurige vroegtijdige diagnose kunnen vergemakkelijken, ook al verandert het therapeutische regime misschien niet zolang er geen biomechanische instabiliteit is. De diagnose kan soms worden gesteld met gewone röntgenfoto’s of CT-scans, maar het diagnostische instrument van eerste keuze is MRI. Tenslotte mogen acute Schmorl-knobbels niet worden verward met tumor of infectie.