Procedurele sedatie voor volwassen patiënten: een overzicht

admin 0 Comments Articles

Procedurele sedatie voor volwassen patiënten: een overzicht

Door angst te verlichten, pijn te verminderen en amnesie te veroorzaken, kunnen sedatietechnieken potentieel ongemakkelijke diagnostische en therapeutische procedures comfortabeler en aanvaardbaarder maken voor patiënten. Zij kunnen echter ook levensbedreigende complicaties veroorzaken.1

Dit artikel heeft tot doel de lezer een overzicht te geven van de algemene principes van sedatie van procedures bij volwassenen, richtlijnen en de belangrijkste klinische gebieden waar anesthesisten het gebruik ervan waarschijnlijk zullen waarnemen, met inbegrip van enkele technieken en waarschijnlijke toekomstige ontwikkelingen.

Sedatie is een door medicijnen veroorzaakte bewustzijnsdepressie, een continuüm dat uitmondt in algehele anesthesie. De ASA definieert drie niveaus van sedatie2 (tabel 1).

Minimale sedatie is een door medicijnengeïnduceerde toestand waarin de patiënt normaal reageert op verbale commando’s. De cognitieve functie en de lichamelijke coördinatie kunnen verstoord zijn, maar de luchtwegreflexen, de ademhalingsfunctie en de cardiovasculaire functies zijn onaangetast.

Matige sedatie beschrijft een toestand waarin een doelbewuste reactie op verbale commando’s gehandhaafd blijft, hetzij alleen (benaderend bewuste sedatie), hetzij vergezeld van lichte tactiele stimulatie. Bewuste sedatie wordt in het VK gedefinieerd als “een techniek waarbij door het gebruik van een of meer geneesmiddelen een toestand van depressie van het centrale zenuwstelsel wordt teweeggebracht waardoor een behandeling kan worden uitgevoerd, maar waarbij tijdens de gehele sedatieperiode verbaal contact met de patiënt wordt onderhouden. De gebruikte geneesmiddelen en technieken moeten een veiligheidsmarge hebben die groot genoeg is om verlies van het bewustzijn onwaarschijnlijk te maken”.1 Het eindpunt is duidelijk gedefinieerd en er zijn ruime veiligheidsmarges vastgesteld. De luchtweg is normaal onaangetast en de spontane beademing adequaat.

Diepe sedatie beschrijft een toestand waarin de patiënt niet gemakkelijk kan worden gewekt, maar doelbewust reageert op herhaalde of pijnlijke stimulatie. Dit kan gepaard gaan met een klinisch significante ventilatiedepressie. De patiënt kan hulp nodig hebben bij het behouden van een open luchtweg en positieve drukbeademing.

Samenvattend zien we bij het doorlopen van het sedatiecontinuüm van minimale via matige tot diepe sedatie, en uiteindelijk tot algehele anesthesie, een toenemende depressie van andere fysiologische systemen. De kans op ongewenste voorvallen neemt toe, die, indien niet tijdig en effectief behandeld, tot slechte resultaten kunnen leiden. De toenemende sedatiediepte gaat daarom gepaard met een escalatie van het competentieniveau dat vereist is om een veilige sedatiepraktijk te garanderen, zoals wordt benadrukt in de ASA-standpuntverklaring hieronder:2

Omdat sedatie een continuüm is, is het niet altijd mogelijk om te voorspellen hoe een individuele patiënt zal reageren. Daarom moeten artsen die een bepaald sedatieniveau willen bereiken, in staat zijn om patiënten te redden bij wie het sedatieniveau dieper wordt dan aanvankelijk de bedoeling was. Personen die matige sedatie/algesie (“bewuste sedatie”) toedienen, moeten patiënten die in een toestand van diepe sedatie/algesie geraken, kunnen redden, terwijl personen die diepe sedatie/algesie toedienen, patiënten die in een toestand van algehele anesthesie geraken, moeten kunnen redden. Het redden van een patiënt uit een dieper sedatieniveau dan bedoeld is een interventie door een arts die bekwaam is in luchtwegmanagement en geavanceerde levensondersteuning. De gekwalificeerde arts corrigeert nadelige fysiologische gevolgen van het dieper dan beoogde sedatieniveau (zoals hypoventilatie, hypoxie en hypotensie) en brengt de patiënt terug naar het oorspronkelijk beoogde sedatieniveau.

Door een zorgvuldige titratie naar het effect wordt gestreefd naar bewuste sedatie als doeltoestand, zijn luchtweginterventies niet vereist, is de beademing normaal toereikend en wordt de cardiovasculaire functie gehandhaafd. Dit is de grondgedachte achter het definiëren van bewuste sedatie als een “veilige” doeltoestand.

Britse richtsnoeren

In 2001 heeft de Academy of Medical Royal Colleges als reactie op de bezorgdheid over de veiligheid van sedatiepraktijken richtsnoeren gepubliceerd in de vorm van “Implementing and ensuring Safe Sedation Practice for healthcare procedures in adults”,1 waarin wordt opgeroepen tot specialisatiespecifieke richtsnoeren ter bevordering van betere opleidings- en praktijknormen voor het gebruik van welomschreven sedatietechnieken, ervan uitgaande dat “de veiligheid alleen zal worden geoptimaliseerd als beroepsbeoefenaren welomschreven sedatiemethoden gebruiken waarvoor zij een formele opleiding hebben gekregen”. In reactie hierop hebben de tandheelkundige beroepsgroep, de British Society of Gastroenterology (BSG) en het Royal College of Radiologists passende richtlijnen gepubliceerd.3-5 De bezorgdheid over de veiligheid blijft echter bestaan en er zijn verdere aanbevelingen gedaan om een veilige praktijk te bevorderen.6-8

Generieke beginselen

Pre-assessment

Sedatie wordt vaak toegediend aan ouderen die aanzienlijke co-morbiditeit kunnen hebben. Zelfs bij jongere patiënten kan de aanwezigheid van hartaandoeningen, cerebrovasculaire aandoeningen, longaandoeningen, leverfalen, anemie, shock en morbide obesitas wijzen op gevaarlijke risicofactoren.4 Inadequate pre-assessment is een terugkerende factor in sedatie-gerelateerde ongewenste voorvallen en slechte resultaten, voor alle specialismen. Daarom kan, net als voor algemene anesthesie, het belang van preoperatieve beoordeling en voorbereiding van patiënten, met aandacht voor medische, sociale en psychologische beoordeling en risico-evaluatie, rekening houdend met de beperkingen van de setting, niet worden overschat.1,7,9,10 Net als voor algemene anesthesie moet de luchtweg van de patiënt worden beoordeeld om kenmerken te identificeren die geassocieerd worden met een verhoogd risico op moeilijke intubatie, beademing, of beide.

Preoperatief vasten voor sedatie is controversieel en wordt door sommige autoriteiten binnen de tandheelkunde en spoedeisende geneeskunde als onnodig beschouwd. De meeste anesthesisten volgen echter de geaccepteerde richtlijnen voor het vasten.

Patiëntmanagement en keuze van techniek

Drugs doen niets af aan de noodzaak van goede communicatieve vaardigheden en een sympathieke houding. Een duidelijke uitleg in elke fase is essentieel om de patiënt gerust te stellen, vooral wanneer plotselinge bewegingen de procedure in gevaar kunnen brengen.1

Geen enkele sedatietechniek is geschikt voor alle patiënten/procedures. Uitgaande van het principe van minimale interventie moet de eenvoudigste en veiligste effectieve techniek worden gebruikt, gebaseerd op de beoordeling van de patiënt en de klinische behoefte. Een zorgvuldige afweging van de eisen die aan de procedure worden gesteld, met name of deze al dan niet pijnlijk is, is van cruciaal belang voor succes. Voor niet-pijnlijke ingrepen is sedatie alleen voldoende. Bij pijnlijke ingrepen moet een specifiek pijnstillend middel worden toegediend. Veel sederende en anxiolytische middelen, bijvoorbeeld benzodiazepinen, hebben geen analgetische eigenschappen en het gebruik ervan voor pijnbestrijding kan leiden tot een aanzienlijke overdosis. Voor plaatselijke ingrepen, bijvoorbeeld tandheelkundige of andere kleine ingrepen, kunnen plaatselijke verdovingstechnieken worden gebruikt, zodra voldoende sedatie is bereikt. Voor andere ingrepen, bijvoorbeeld een colonoscopie, kan een systemisch pijnstillend middel in de vorm van een opioïd nodig zijn. Daarom kunnen combinaties van geneesmiddelen, bijvoorbeeld sedativa en opioïden, nodig zijn.

Titreren van een geneesmiddel/drugs naar hun effect is van cruciaal belang om veilig een erkend sedatie-eindpunt te bereiken en onbedoelde oversedatie of algehele anesthesie te vermijden. De initiële dosis moet volledig effect hebben gehad voordat een volgende dosis wordt gegeven. Veilige sedatie vereist kennis van de aanvangstijd, het piekeffect en de werkingsduur van elk geneesmiddel.

Meervoudige geneesmiddelen en anesthesiemiddelen/infusies

Als algemene regel geldt dat enkelvoudige geneesmiddelen gemakkelijker te titreren zijn en veiliger zijn dan gelijktijdige toediening van twee of meer geneesmiddelen. Een combinatie van geneesmiddelen kan synergetische effecten hebben, de aanvangstijd en de piektijd van het effect kunnen verschillen, en het effect kan onvoorspelbaar of moeilijk te titreren zijn. De veiligheidsmarges kunnen kleiner worden, waardoor de kans op overdosering, bewustzijnsverlies, ademhalingsdepressie en de noodzaak van luchtweginterventies toeneemt. Wanneer een combinatie van een benzodiazepine en een opioïd wordt toegediend, moet het opioïd eerst worden toegediend en het benzodiazepine pas wanneer het piekeffect van het opioïd wordt waargenomen. Benzodiazepinen kunnen tot acht keer krachtiger zijn na voorafgaande toediening van een opioïd en moeten dus met zorg worden getitreerd. Anesthesiemedicijnen en infusen (bv. propofol) hebben een smalle therapeutische index en kleinere veiligheidsmarges, waardoor de kans op bijwerkingen toeneemt.

Technieken met meerdere drugs/anesthesiemedicijnen mogen alleen worden overwogen als daar een duidelijke klinische rechtvaardiging voor is, nadat eenvoudiger technieken zijn uitgesloten, en kunnen alleen geschikt zijn voor gebruik in een omgeving die is uitgerust op een niveau dat gelijk is aan dat van NHS-ziekenhuizen, d.w.z. een omgeving met volledige reanimatie- en algemene anesthesiefaciliteiten.

Monitoring

Clinische en instrumentele monitoring in een mate die relevant is voor de medische toestand van de patiënt en de sedatiemethode moet worden gebruikt.1 Bestaande richtlijnen geven de noodzaak aan van pulsoximetrie, ECG en geautomatiseerde niet-invasieve arteriële drukmonitoring.11 Regelmatige communicatie met de patiënt, naast het op zijn gemak stellen van de patiënt, maakt het mogelijk om het sedatieniveau te controleren. Als de verbale communicatie wegvalt, heeft de patiënt hetzelfde niveau van zorg nodig als bij algehele anesthesie.1 De monitoring moet worden voortgezet tijdens het herstel totdat aan de ontslagcriteria is voldaan.

Respiratoire depressie kan gepaard gaan met het gebruik van i.v. sedativa en opioïde pijnstillende middelen. Zuurstof via neuscanules moet worden toegediend vanaf het begin van de sedatie tot het moment dat de patiënt klaar is voor ontslag uit de recovery, met name bij patiënten met relevante medische aandoeningen, bij wie meerdere medicamenteuze technieken of anesthesiemedicijnen worden gebruikt, of bij wie diepere niveaus van sedatie worden toegediend. Toediening van zuurstof voorkomt weliswaar hypoxie, maar kan hypoventilatie maskeren. Het monitoren van de ventilatie met continue capnografie in golfvorm dient te worden overwogen, met name wanneer:

• diepe sedatie wordt gebruikt;

• ventilatie kan niet rechtstreeks worden geobserveerd ;

• meervoudige/anesthetisch-medicamenteuze technieken worden gebruikt;

• pre-evaluatie wijst op een verhoogd klinisch risico.

Setting

Het is belangrijk de beperkingen te onderkennen van het werken in de relatieve “isolatie” van de omgeving buiten het theater of het ziekenhuis, waar de deskundige hulp van een arts/assistent van de operatieafdeling (ODP/ODA), en vertrouwde apparatuur, kunnen ontbreken. De selectie van de patiënt vóór de ingreep zal bepalen of de setting voldoet aan de eisen van de patiënt, de beoogde ingreep en de voorgestelde sedatietechniek. Personeel en apparatuur moeten voldoen aan de behoeften van zowel de techniek (inclusief monitoring) als de mogelijke complicaties. Er moeten geschikte herstelfaciliteiten en ontslagcriteria zijn die relevant zijn voor de bestemming van de patiënt. De reanimatieapparatuur moet worden gecontroleerd en onderhouden en moet alle voor levensondersteuning noodzakelijke geneesmiddelen bevatten. De behandeling van sedatie-gerelateerde complicaties en medische noodsituaties moet regelmatig als team worden geoefend.

Specialiteit-specifieke technieken en overwegingen

Zoals we zullen zien, wordt sedatie in toenemende mate gebruikt binnen een breed scala van specialismen, voornamelijk toegediend door niet-anesthesisten, van wie velen een aanzienlijke expertise hebben verworven in het gebruik van sedatie.

Gastro-enterologische ingrepen

Patiënten die gastro-enterologische ingrepen moeten ondergaan zijn vaak ernstig ziek, bejaard, hebben cardiorespiratoire problemen en zijn slecht voorbereid. Zorgvuldige pre-assessment en voorbereiding zijn essentieel voor een veilige praktijk. De British Society of Gastroenterologists, NCEPOD, en anderen hebben aanbevelingen gepubliceerd voor het gebruik van i.v. sedatie en analgesie voor endoscopische procedures.4,7

Veel endoscopieën van het bovenste deel van het maag-darmkanaal worden uitgevoerd door artsen en chirurgen met gebruik van bewuste sedatie, meestal met i.v. midazolam. Systemische analgesie is normaal gesproken niet nodig. Lokale verdovingssprays worden soms gebruikt, alleen of in combinatie met een sedativum, maar gecombineerd gebruik is in verband gebracht met een aanzienlijke incidentie van ademhalingscomplicaties.7

Lager gastro-intestinale endoscopische procedures, bijvoorbeeld colonoscopie, zijn potentieel oncomfortabel. Naast sedatie kan systemische analgesie nodig zijn, soms met inhalatiesedatie met Entonox, of i.v. sedatie/analgesie met midazolam en een opioïd. Ook voor endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) is vaak systemische analgesie nodig.

Wanneer midazolam wordt gegeven, is het verstandig een aanvangsdosis van 2 mg te geven (gehalveerd bij ouderen of patiënten met verminderde bloeddruk), gevolgd door een pauze (>2 min) om het effect te observeren, alvorens zo nodig verdere verhogingen van 1 mg toe te dienen. Opioïde analgesie moet, indien nodig, eerst worden toegediend en het volledige effect ervan moet worden geobserveerd alvorens een benzodiazepine toe te dienen. Doses hoger dan fentanyl 100 µg (of meperidine 50 mg) zijn zelden nodig en moeten bij ouderen met de helft worden verminderd.

Gastro-enterologische procedures worden technisch uitdagender en tijdrovender, waardoor langduriger en soms diepere sedatieniveaus nodig zijn. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat propofol doeltreffend kan worden gebruikt om aan deze eisen te voldoen en een gezamenlijke werkgroep van het Royal College of Anaesthetists en de British Society of Gastroenterology hebben ontwerprichtlijnen opgesteld voor de toediening van propofolsedatie voor ERCP door personen die in het gebruik ervan zijn opgeleid.11 Voorgesteld wordt dat propofolsedatie moet worden toegediend door anesthesisten die beschikken over de minimumbekwaamheden die zijn vastgesteld voor de opleiding tot ‘Intermediate Level’ sedatie,12 of door opgeleide doktersassistenten die werken onder toezicht van een opgeleide anesthesieconsulent. Propofol alleen blijkt voor de meeste patiënten een uitstekende sedatie te geven, maar voor pijnlijke ingrepen kan een aanvullend opioïd nodig zijn.

Cardiologie

Sedatietechnieken worden ook veel gebruikt voor cardiologische ingrepen, bijvoorbeeld cardioversie, transoesofageale echocardiografie, angiografie en het inbrengen van een pacemaker. Uit gepubliceerde studies blijkt echter dat de keuze van sedatie zeer variabel kan zijn en dat een aanzienlijk aantal patiënten overmatig wordt gesedeerd en verbaal niet reageert, wat leidt tot bezorgdheid over de veiligheid van de luchtwegen en het beheer van ongewenste voorvallen.13 Nauwere samenwerking met collega’s uit de anesthesie wordt aanbevolen.

Conservatieve sedatie bij de verlening van tandheelkundige zorg

Conservatieve sedatie is een belangrijk instrument geworden bij de beheersing van tandheelkundige pijn en angst. Het Ministerie van Volksgezondheid heeft richtlijnen gepubliceerd met specifieke aanbevelingen voor alle beoefenaren van de tandheelkunde die bewuste sedatie toepassen bij de verlening van tandheelkundige zorg in de algemene tandartspraktijk, de tandheelkundige gemeenschap en in ziekenhuizen.3 Deze richtlijnen verwijzen naar het gebruik van standaardtechnieken voor bewuste sedatie, die het volgende omvatten: Deze technieken, gebruikt als aanvulling op een goede lokale anesthesie en een passend gedragsmanagement, zijn effectief voor de meerderheid van de tandheelkundige patiënten. Voor een minderheid van de patiënten kan het echter nodig zijn te worden doorverwezen voor behandeling met meer geavanceerde technieken met meerdere verdovende middelen of algehele anesthesie (bijvoorbeeld bij een tandheelkundige infectie, wanneer het moeilijk is een effectieve plaatselijke anesthesie te bereiken, kan het nuttig zijn vooraf een opioïd toe te dienen).

• i.v. sedatie met midazolam alleen;

• inhalatiesedatie met lachgas/zuurstof;

• orale/transmucosale benzodiazepinen.

Het merendeel van de sedaties in de tandheelkunde wordt toegediend in de eerstelijnsgezondheidszorg en de beperkingen van deze omgeving moeten goed worden begrepen, met name wanneer technieken met meerdere geneesmiddelen of anesthesiemiddelen/infusie worden overwogen. Diepe sedatie is niet toegestaan in de eerstelijnszorg.

Het Royal College of Anaesthetists (RCoA) heeft een PMETB-goedgekeurd curriculum gepubliceerd dat specifiek betrekking heeft op de competenties die vereist zijn voor het veilig en adequaat toedienen van bewuste sedatie voor de tandheelkunde door anesthesisten. Van anesthesisten die van plan zijn om bewuste sedatie voor tandheelkunde toe te dienen en die na augustus 2010 met hun opleiding zijn begonnen, wordt verwacht dat zij kunnen aantonen dat zij een door de RCoA goedgekeurde opleiding hebben gevolgd.

Propofol, toegediend als een target-controlled infusion (TCI), kan effectief bewuste sedatie voor tandheelkunde geven.14 Propofol wordt snel herverdeeld, gemetaboliseerd en geëlimineerd. Propofol is niet-cumulatief en is als infuus geschikt voor korte of lange procedures, met een snel herstelprofiel. Propofol heeft geen pijnstillende eigenschappen en wordt gebruikt als aanvulling op effectieve lokale anesthesie. Bij TCI-toediening is de gemiddelde plasmadoelconcentratie van propofol voor sedatie bij bewustzijn ∼2,0 μg ml-1, met een aantoonbaar grote interindividuele variatie in de vereiste dosis (1-4 μg ml-1). De smalle marge tussen bewuste sedatie, diepe sedatie en algehele anesthesie en de mogelijkheid van ongewenste voorvallen bij doelconcentraties lager dan de gemiddelde dosis moeten worden opgemerkt. Titratie tot het gewenste effect is belangrijk, te beginnen met een plasmaconcentratie van ∼1,5 μg ml-1 (minder bij zwakke of gecompromitteerde patiënten), te verhogen of te verlagen in stappen van 0,2 μg ml-1 om het gewenste sedatieniveau te bereiken. Er moet rekening worden gehouden met synergetische effecten wanneer adjuvante geneesmiddelen worden toegediend, bijvoorbeeld benzodiazepinen en opioïden.

Sedatie voor radiologie

Het Royal College of Radiologists heeft richtlijnen gepubliceerd voor het gebruik van sedatie, analgesie en anesthesie op de radiologieafdeling.5

De belangrijkste vereisten voor diagnostische en interventionele radiologische procedures zijn het comfort van de patiënt en het vermogen om stil te blijven liggen. De meeste diagnostische radiologische onderzoeken zijn niet oncomfortabel en kunnen worden uitgevoerd bij coöperatieve patiënten zonder gebruik te maken van sedatie of algehele anesthesie. Patiënten uit de volgende groepen kunnen echter sedatie of algehele anesthesie nodig hebben (met name wanneer bescherming van de luchtwegen een probleem is): de “afgelegen ligging” van de setting verdient speciale aandacht. Voor MRI vereisen de problemen in verband met sterke magnetische velden dat compatibele apparatuur/monitoring wordt gebruikt. Patiënten kunnen zich buiten het gezichtsveld bevinden en indien ze verdoofd zijn, wordt aanbevolen de beademing extra te controleren met continue capnografie in de vorm van golven.

• Diegenen die transversale beeldvorming ondergaan (bv. CT/MRI) en ernstige angst of claustrofobie hebben.

• Die reumatoïde artritis hebben of onwillekeurige bewegingen maken en niet in staat zijn gedurende de vereiste tijd plat of stil te liggen.

• Confusional states secundair aan acute ziekte of langdurige mentale invaliditeit.

Interventional radiological procedures

De meeste percutane ingrepen vereisen plaatselijke verdoving. Bijna alle vasculaire ingrepen kunnen alleen onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd, zonder dat systemische analgesie nodig is, hoewel sedatie de ervaring van de patiënt kan verbeteren. Embolisatie van organen en tumoren kan echter hevige pijn veroorzaken, waardoor sedatie en systemische analgesie nodig zijn, met gebruikmaking van door de patiënt gecontroleerde analgesie voor post-procedurele pijn. Niet-vasculaire ingrepen, met name hepatobiliaire en renale, veroorzaken over het algemeen meer pijn dan vasculaire ingrepen en vereisen sedatie en systemische analgesie, waarbij wellicht ook regionale analgesie nodig is (bijv. intercostale blokkades voor hepatobiliaire ingrepen).

Noodgeneeskunde

Procedurele sedatie wordt gebruikt op de meeste spoedeisende hulpafdelingen in het Verenigd Koninkrijk om de behandeling van korte pijnlijke procedures te vergemakkelijken, waaronder wondonderzoek, hechten, incisie en drainage van abcessen, en manipulatie van fracturen en dislocaties. Veelgebruikte geneesmiddelen voor volwassenen zijn benzodiazepinen (midazolam) en opioïden (morfine en fentanyl), die voornamelijk door SEH-artsen worden toegediend. Het College of Emergency Medicine eist nu van alle spoedeisendehulpgeneeskunde-opleiders die na juni 2010 hun opleiding beginnen, dat ze een 3-jarige Acute Care Common Stem (ACCS)-opleiding voltooien, voordat ze naar de hogere specialistenopleiding gaan, die de kerncompetenties voor anesthesie omvat die nodig zijn om te voldoen aan de Initial Assessment of Competence en facultatieve training in het veilig en passend gebruik van procedurele sedatie.

De rol van anesthesisten en het waarborgen van veilige sedatiepraktijken

De bezorgdheid over de veiligheid van sedatiepraktijken blijft bestaan. De competenties die vereist zijn voor veilige sedatie en, van cruciaal belang, redding van sedatie-gerelateerde ongewenste voorvallen, moeten dezelfde zijn, ongeacht de opleidingsachtergrond van de arts. Er zou één norm moeten zijn voor iedereen, maar de opleidingseisen om een gemeenschappelijke norm te bereiken zullen verschillen voor verschillende groepen in de gezondheidszorg.

De rol van de operator-sedationist, zowel het toedienen van sedatie als het uitvoeren van de procedure, wordt vaak in vraag gesteld. Het lijkt redelijk dat het toedienen en bewaken van propofol of meervoudige sedatie voor steeds technischer en uitdagender procedures de verantwoordelijkheid is van adequaat opgeleide toegewijde beroepsbeoefenaars, die de competenties bezitten voor het veilig toedienen van sedatie en het beheersen van sedatiegerelateerde complicaties.

Anesthesisten, als deskundigen in het gebruik van anesthesiemiddelen en het beheer van de bewusteloze patiënt, zouden gekwalificeerd moeten zijn om sedatiediensten te verlenen. Het lijkt dan ook waarschijnlijk dat anesthesisten in de toekomst in toenemende mate betrokken zullen zijn bij het verlenen van sedatie voor diagnostische en therapeutische procedures. De ASA heeft inderdaad een specifieke anesthesiedienst voor diagnostische of therapeutische procedures omschreven onder de naam “bewaakte anesthesiezorg” (MAC).15 MAC kan verschillende niveaus van sedatie, analgesie en anxiolyse omvatten, alsmede algehele anesthesie, indien nodig, zodat maximale flexibiliteit mogelijk is en de sedatie kan worden afgestemd op de behoeften van de patiënt/procedure. Op het eerste gezicht lijkt MAC een bevredigende optie. Er zijn echter ernstige problemen aan het licht gekomen.9,10 In 2006 publiceerde de ASA een gesloten claimanalyse van MAC,9 waaruit bleek dat ademhalingsdepressie, na overdosering van sederende middelen, opioïden of beide, het meest voorkomende specifieke schade veroorzakende mechanisme in MAC-claims was, voornamelijk in verband met het gebruik van combinaties van twee of meer geneesmiddelen. Terugkerende thema’s waren de onervarenheid van anesthesisten die MAC toedienden, slechte beoordeling vooraf, het niet inzien van de mogelijkheid van ademhalingsdepressie in verband met sederende drugs, met name technieken met meerdere drugs, inadequate monitoring, vertraagde herkenning van bijwerkingen en onervarenheid in reanimatie.10 Hoewel anesthesisten op grond van hun opleiding over de meeste competenties beschikken om deze activiteit uit te oefenen, zijn er aanwijzingen dat anesthesisten een specifieke opleiding in het gebruik van sedatietechnieken nodig hebben.

In het Verenigd Koninkrijk hebben maar weinig anesthesisten een formele opleiding in het gebruik van sedatietechnieken gekregen, aangezien sedatie tot voor kort niet in het anesthesiecurriculum was opgenomen.12 Dienovereenkomstig heeft het Royal College een curriculum ontwikkeld waarin de competenties, de opleiding en de beoordeling worden beschreven die nodig zijn voor een veilig en passend gebruik van sedatietechnieken door anesthesisten. Het curriculum, dat aanvankelijk was ontwikkeld voor bewuste sedatie in de tandheelkunde, is uitgebreid tot het gebruik van sedatie in alle andere relevante klinische gebieden12 en is in augustus 2010 in werking getreden en door PMETB goedgekeurd. Kwesties die relevant zijn voor de veiligheid van de patiënt en een passend gebruik van sedatie door anesthesisten zijn aan bod gekomen.

Het nieuwe sedatiecurriculum zal ervoor zorgen dat toekomstige anesthesieopleiders de nodige formele instructie krijgen en beter gekwalificeerd worden om veilige en passende sedatie te geven aan patiënten die zij onder hun hoede hebben, en zal anesthesisten ook helpen om een vitale educatieve rol te spelen door de kwaliteit van de sedatieopleiding en -praktijk in andere specialismen te helpen verbeteren. Een succesvolle implementatie en uitvoering van het curriculum zal echter afhangen van een nauwe samenwerking met deskundigen in die specialismen die sedatie toepassen.

Belangenverklaring

Niet verklaard.